Norint sunaikinti žmogaus kepenis, yra daugybė provokuojančių veiksnių (alkoholio, hepatito, dažno apsinuodijimo). Jie dažnai sukelia ascito sukeltą cirozę. Todėl jo gydymas turi būti atliekamas labai atsargiai. Neleidžiama savarankiškai gydyti ar atmesti gydytojo nustatytų rekomendacijų.
Kepenų problemos turėtų būti signalas, kad gyvenimas ir įpročiai turi būti visiškai pakeisti. Nepaisydama, ascitą labai sunku gydyti, todėl cirozės komplikacija negali būti pernelyg toli. Tačiau, jei einate į gydytoją ir nutraukiate patologijos vystymąsi, galite pratęsti savo gyvenimą mažiausiai 10 metų.
Kas yra ascitas kepenų ciroze?
Tarp visų komplikacijų, kurios yra galimos su kepenų liga, ascitas laikomas pavojingiausiu ir dažniausiu. Tokia diagnozė pacientas neturėtų tikėtis greito atsigavimo. Jei laikas gydyti ligą, galite sustabdyti patologijos vystymąsi arba visiškai atsikratyti.
Pagrindinės gydymo priemonės turėtų būti skirtos cirozės šalinimui kaip pagrindinėms problemos priežastims. Pati liga yra labai nemalonus. Askitas yra skysčio kaupimasis pilvo ertmėje.
Statistika rodo, kad beveik 3/4 pacientų, sergančių kepenų ciroze, susiduria su tokiomis komplikacijomis kaip ascitas. Dėl didelio skysčių kiekio kai kuriuose organuose kraujotakos sutrikimas. Kepenys nebegali gauti pakankamai kraujo, o širdis turi dirbti avariniu režimu dėl nuolat didelio slėgio. Visa tai labai pavojinga ir gali sukelti blogiausias pasekmes.
Žiūrėti vaizdo įrašą apie ascitą:
Ascito priežastys
Dažniausiai pacientams, sergantiems cirozės diagnoze, kyla ascitas dėl baltymų sintezės pažeidimo. Dėl albumino trūkumo padidėja kraujagyslių pralaidumas. Dėl to skystis pradeda tekėti iš kraujo į pilvo ertmę. Atsižvelgiant į kepenų sutrikimą, padidėja natrio koncentracija. Dėl šios priežasties skysčio perteklius neišnyksta, bet visam laikui išlaiko paciento kūną.
Limfinės sistemos gedimas taip pat gali sukelti ascitą. Du trečdaliai viso limfos susidaro kepenyse. Tačiau cirozė perkrauna kūną, kuris tampa kliūtimi normaliam limfos drenažui. Dalis skysčio paprastai negali išeiti ir pradeda įsiurbti į pilvo ertmę.
Vandens kiekis priklauso nuo ascito aplaidumo. Jei pilvas tampa labai didelis, gydymas tampa daug sunkesnis.
Ligos simptomai
Tipiškas ascitas yra bambos iškyša
Iki tam tikro momento pacientas gali nepastebėti jokių akivaizdžių problemos požymių. Dažniausiai jie atsiranda, kai perteklinio skysčio kiekis tampa daugiau nei 1 litras. Be to, kai pacientas yra vertikalioje padėtyje, jo skrandis šiek tiek sumažėja. Tipiškas ascitas yra bambos iškyša.
Jei šiame etape pacientas atsiduria ant nugaros, pastebima, kad šoninės pilvo dalys išsiskirs skirtingomis kryptimis, o centre - depresija. Tai yra, vanduo, kuris yra skrandyje, tiesiog teka. Ištempus odą, galima matyti aiškias venų linijas.
Nėra jokių kitų matomų simptomų pacientui. Kartais skysčio kiekis tampa tik didžiulis, todėl žmogus negali atlikti įprastų užduočių be išorinės pagalbos. Šis etapas laikomas veikiančiu. Čia, greičiausiai, jokios chirurginės intervencijos negalima.
Klasifikacija
Yra keletas ligos vystymosi ir gydymo galimybių:
Be skaičiaus, ekspertai atkreipia dėmesį į skysčio pobūdį. Galutinė diagnozė priklauso nuo to.
Ascitas gali būti:
Diagnostika
Apvalios smūgio garso apibrėžimo ribos pacientams, sergantiems ascitu
Dažniausiai, vizualiai tikrinant ir apčiuopiant, galite matyti problemą, susijusią su pertekliniu skysčiu, tik tuomet, kai vandens kiekis viršija vieno litro tūrį. Priėmimo metu, gydytojas paverčia pacientą iš vienos pusės į kitą ir nulemia skrandį, nustatydamas perteklių.
Jei vandens vis dar yra mažai, tačiau yra įtarimų ascitu, pacientas siunčiamas ultragarsu. Ultragarsinio tyrimo metodas leidžia įvertinti problemą net ir tada, kai skystis yra apie 500 ml.
Kai diagnozė nėra aiški, gydytojas nustato skysčių suvartojimo metodą diagnostikos laparocentezei. Po to gauta medžiaga tiriama dėl citologijos ir biochemijos. Norint tiksliai diagnozuoti, reikia nuo 50 iki 200 ml skysčio. Tai leis tiksliai nustatyti pirmą aptiktą ascitą, atskirti patologiją nuo piktybinio naviko ir pašalinti bakterijų tipo peritonitą.
Tiriant ascitinį skystį, nustatomas baltymų, gliukozės, cholesterolio, bilirubino, leukocitų ir netipinių ląstelių kiekis. Jei pastebimi akivaizdūs nukrypimai nuo normos, pacientui reikia skirti konservatyvų gydymą arba chirurginius metodus.
Gydymas
Norma ir patologija (ascitas)
Viskas priklauso nuo patologijos aplaidumo. Tačiau gydymas nesuteiks norimo rezultato, jei priežastis nėra pašalinta, ty kepenų cirozė. Medicinoje nėra jokių priemonių, galinčių visiškai išgydyti ligą, atliekama tik kepenų transplantacija. Jei kepenų ląstelių skaidymas sustabdomas, išnyks ascito grėsmė.
Narkotikų gydymas
Pati ascitė negali būti išgydoma neišvengiant cirozės. Tačiau galite sumažinti nemalonių simptomų sunkumą. Tam reikia tinkamai pasirinkti hepatoprotektorius, kurie apsaugo kepenis nuo skilimo ir antivirusinių medžiagų, apsaugančių nuo hepatito C ir B.
Albuminas atlieka svarbų vaidmenį gydant kepenų cirozės sukeltą ascitą. Šis vaistas leidžia atkurti baltymų kiekį kraujyje, kuris sumažins skysčio srautą į pilvo ertmę.
Ankstyvaisiais patologijos vystymosi etapais dažnai skiriami spiriksai ar aldaktonas, kurie padeda pašalinti perteklių nuo paciento kūno.
Liaudies medicina
Lėšos iš „močiutės pirmosios pagalbos rinkinio“ gali būti naudojamos tik gavus gydytojo sutikimą. Jei vaistažolių sultiniai padeda vienam pacientui, kitam jie gali pabloginti situaciją. Todėl bet koks kepenų cirozės gydymas ascitu turėtų būti atidžiai prižiūrimas specialisto.
Jei gydytojas patvirtina, galite naudoti pupelių ankštį. Norėdami tai padaryti, paimkite 20 gramų pupelių ir supilkite litrą virinto vandens. Tada viskas užsidega ant ugnies ir virinama. Po to sultinys turėtų leisti atvėsti 40 minučių. Tradicinę mediciną jie vartoja tris kartus per dieną. Paskutinis priėmimas turi būti ne vėliau kaip 20 val.
Pašalinti perteklius skystis gerai padeda nuoviru petražolių. Su ascitu bus naudingi ir lapai, ir sėklos. Iš viso sausam komponentui reikia 300 gramų. Šis kiekis pilamas vandeniu ir virinamas 15 minučių. Tada jums reikia pašalinti viską nuo karščio ir įtampos. Vartokite vaistą kas valandą 3 dienas. Vienu metu galite naudoti apie 1 arbatinį šaukštelį sultinio.
Kai ascitas gali būti naudojamas nuovirų beržo lapų ir krienų, gervuogių ir gryzhnika, taip pat liepų ir paltų. Na padeda kompotuoti abrikosus ir įvyniojimą su sultinio beržo žieve.
Sužinokite apie vaizdo įrašus apie ascites arbatą:
Chirurginis gydymas
Jei cirozė yra dekompensacijos stadijoje, pacientui reikės skubios operacijos. Tai sudėtinga chirurginė procedūra, kai prieš tai reikia išpumpuoti skysčio perteklių. Norėdami tai padaryti, naudokite laparocentezės metodą.
Šis metodas apima adatos įvedimą į pilvo ertmę, po to pumpuoja skysčio. Vienu metu negalima pašalinti daugiau kaip 5 litrai, todėl pilvo ertmės visiškai išvalyti keli metodai.
Ascito dieta
Tinkama mityba yra svarbi sėkmingo gydymo sąlyga. Maistas turi būti kruopščiai parenkamas, nes pacientas negali būti maitinamas paprastais angliavandeniais, kofeino gėrimais, padažais, pvz., Majonezu ir kečupu, taip pat visais prieskoniais, prieskoniais ir net ledais. Rūkyti ir riebaus maisto produktai turi būti pamiršti ilgą laiką.
Dietoje turi būti virti žuvys, liesa mėsa, daržovės, žolės ir vaisiai. Gerai tinka garinti maistas.
Prevenciniai veiksmai
Vedkite sveiką gyvenimo būdą ir būkite sveiki!
Pagrindinė prevencinė priemonė užkirsti kelią tokioms komplikacijoms kaip ascitas bus alkoholio ir kenksmingų produktų susilaikymas esant cirozei. Kepenų problemos turėtų būti signalas, kad gyvenimas ir įpročiai turi būti visiškai pakeisti. Šiuo atveju cirozės komplikacijos neturėtų būti.
Ascito prognozė
Cirozė pati savaime yra pavojingiausia liga. Jei tokia komplikacija, kaip ascitas, pridedama, mirties tikimybė bus labai didelė. Taip yra dėl stipraus organizmo apsinuodijimo acetonu ir ketonu.
Statistika rodo, kad tik 10% pacientų, kuriems yra pažengęs ascitas, gyvena daugiau nei vieną mėnesį nuo šios komplikacijos pradžios. Tačiau, jei laikas pradėti gydymą, prognozė yra gana palanki.
Išvada
Pacientams, kuriems diagnozuota cirozė, ascitas atsiranda dėl sutrikusios baltymų sintezės arba limfinės nepakankamumo. Tipiškas ascitas yra bambos iškyša. Diagnozuoti ascitą pradiniame etape gali būti ultragarsu. Ascitas su ciroze yra labai pavojinga būklė. Bet jei jūs laiku kreipiatės į gydytoją ir nutraukiate patologijos vystymąsi, jūs galite pratęsti savo gyvenimą mažiausiai 10 metų. Askitas yra cirozės pasekmė, todėl reikia gydyti kepenų cirozę.
Albuminas su ascitu
Šiame straipsnyje pristatomos ascitu sergančių pacientų valdymo taktikos, ypatingas dėmesys skiriamas šios pacientų grupės tyrimo ypatumams, išsamiai aptariami laboratorinės diagnostikos, diagnostikos laparocentezės metodų ir indikacijų klausimai, taip pat šiuolaikiniai konservatyvios terapijos aspektai, dažniausiai pasitaikantys šių pacientų gydymo komplikacijų ir klaidų.
Funkcijos, susijusios su ascitu sergančių pacientų valdymu
Tai yra paciento medicinos praktikos apžvalga. gydant šiuos pacientus.
Ascitas (iš graikų "askos" - maišelis, maišelis) yra būklė, kai pilvo ertmėje yra patologinis skysčio kaupimasis.
Ascito išsivystymo 81,5% atvejų yra kepenų ligos (cirozė, ūminis alkoholinis hepatitas, cirozė, vėžys), 10% - piktybiniai navikai, 3% - stazinis širdies nepakankamumas, 1,7% - tuberkuliozinis peritonitas. Retesnės priežastys yra nefrozinis sindromas, ūminis pankreatitas.
Paciento tyrimas yra labai informatyvus. Jei pilvo ertmėje esantis skystis greitai susikaupė, pilvo oda yra įtempta, blizga, su palpacija gali būti difuzinis skausmas. Palaipsniui susikaupus skysčiui, galima pastebėti epigastrinio kampo išplėtimą, apatinės briaunos juda į priekį ir į viršų, o krūtinė plečiasi. Padidėjęs vidinis pilvo slėgis prisideda prie bambos, gleivinės, šlaunies ir pooperacinės išvaržos atsiradimo. Labiausiai ryškus yra bambos ir inguinalinis skrandis. Pacientas turi rekomenduoti dėvėti korsetą ar tvarstį. Būtina kruopščiai ištirti išvaržų odą, nes ji gali tapti plonesnė. Mūsų praktikoje buvo trys išvaržos maišelio odos plyšimo atvejai su ascitinio skysčio išpylimu. Labai svarbu informuoti pacientus su įtemptais ascitais apie galimą išbėrusios išvaržos odos traumavimą, kai korsetas iškeliamas.
Perkusijos ascitas aptinkamas, kai kaupiasi 1,5-2 litrų skysčio. Mažiau skysčio, tympanic garsas bus aptinkamas per visą pilvo paviršių. Kai nestabilus ascitas yra vertikalioje padėtyje, pilvas žiūri, nes skystis teka žemyn. Atitinkamai, su pilvo stovinčiu smūgiu, viršutinėje pilvo pusėje pastebimas tympaninis garsas, mažesnis garsas. Jei pacientas atsiduria ant nugaros, žarnyno turintis oras juda aukštyn, o skystis juda į pilvo ertmės nugarą. Smūginis garsas bus tympanic virš priekinio pilvo paviršiaus ir bukas virš šonų (šonų). Norint užtikrinti ascito buvimą, patartina pacientą suskirstyti į skirtingas pozicijas: stovėti, gulėti ant nugaros, taip pat į šonus. Kai padėtis dešinėje pusėje, tympaninis garsas bus aptinkamas virš kairiojo krašto ir kairėje pusėje, virš dešinės. Dažniausiai pasitaiko skysčio kaupimasis pilvo ertmėje, bet ne vienintelė priežastis padidinti pilvo dydį ir tempti jos sieną. Taip pat būtina pašalinti nėštumą, žarnyno išsiliejimą dujomis, cistas (kiaušidžių, žandikaulių, retroperitoninę), tuščiavidurių organų tempimą - skrandžio, šlapimo pūslės ir nutukimo. Priklausomai nuo ascitinio skysčio kiekio, ascitas yra suskirstytas į minimalų (aptinkamas tik su instrumentine ultragarsine ir kompiuterine pilvo tomografija), vidutinio sunkumo (lengvai nustatoma atliekant fizinę apžiūrą) ir ryškiai (žymiai padidėja pilvo dydis).
Antriniai ascito pasireiškimai yra:
• pleuros efuzija, dažnai dešinėje pusėje dėl peritoninio skysčio judėjimo per diafragminius limfmazgius, taip pat prakaitavimo ascitinis skystis per diafragmos defektus;
• aukšta diafragmos padėtis, dėl kurios atsiranda diskretiška atelektazė apatiniuose plaučių regionuose ir širdies poslinkis aukštyn;
• varikozinės hemoroidinės venos;
• diafragminės išvaržos susidarymas, stemplės refliukso padidėjimas (paaiškinamas mechaniniais veiksniais padidėjusio pilvo spaudimo sąlygomis) pablogina stemplės gleivinės pakenkimą, esant varikozinėms venoms.
Kai naujai diagnozuota ascitė, įtariama ascitinio skysčio infekcija, turi būti atliekamas piktybinis navikas, reikia atlikti diagnostinį laparocentezę: nedidelį kiekį ascitinio skysčio (paprastai 50-300 ml) reikia pašalinti klinikiniams, biocheminiams, bakteriologiniams ir citologiniams tyrimams. Ascitinio skysčio analizės informacijos turinį sunku pervertinti.
Paracentezės atlikimo ir vėlesnio paciento priežiūros metodas
Ascitinis skystis (AF) yra pašalinamas naudojant minkštą kateterį, kuris yra sterilaus rinkinio, skirto paracentezei, dalis. Kateteris įdedamas 2 cm žemiau bado palei kūno vidurinę liniją, arba 2-4 cm daugiau mediana ir virš priekinio viršutinio iliumo proceso (1 pav.). Kad būtų išvengta vėlesnio AF nutekėjimo, prieš įterpiant trokšarą oda nuleidžiama 2 cm.
1 pav. Kateterio įterpimo vietos paracentezei
Prieš paracentezę būtina gauti paciento informuotą sutikimą dėl procedūros.
Askitinio skysčio tyrimas prasideda vizualiai įvertinus jo spalvą: šiaudų geltonoji yra būdinga kepenų cirozei, nefroziniam sindromui, širdies nepakankamumui; hemoraginė - karcinomatozei, pankreatitui; purvinas - peritonitui, pankreatitui, tuberkuliozei; pieniškas baltas chylous ascites.
Baltymų tyrimas leidžia išskirti transudatą ir eksudatą: baltymų transudate yra mažesnis nei 25 g / l (cirozė, hipoalbuminemija), eksudatais - daugiau kaip 30 g / l (piktybinis augimas, uždegimas). Paprastai pripažįstama serumo albumino / ascitinio skysčio albumino (SAAG) gradiento apskaičiavimas, kuris rodo ascito priežastį ir prognozuoja ascitinio skysčio infekcijos riziką. Kai SAAG yra mažesnis nei 1,1, infekcijos rizika padidėja dėl sumažėjusio ascitinio skysčio opsoninų kiekio.
SAAG yra daugiau nei 1,1, kai:
• ūminis kepenų nepakankamumas;
• Budos sindromas - Chiari;
• metastazavusių kepenų pažeidimų;
• stazinis kepenys su širdies nepakankamumu;
SAAG yra mažesnis nei 1,1, kai:
• peritoninė karcinomatozė, mezotelioma;
• spontaniškas bakterinis peritonitas;
Svarbus rodiklis yra ascitinio skysčio ląstelių sudėtis. Daugiau kaip 250 neutrofilų kiekis 1 mm 3 rodo skysčio infekciją. Bet koks bakterijų augimas yra nenormalus. Svarbu prisiminti, kad sėjant ascitinį skystį būtina nedelsiant įdėti jį į skirtingus buteliukus (po 10 ml), naudojamus kraujui sėti anaerobinei ir aerobinei florai. Analizės informacijos turinys padidėja iki 90%.
Labai svarbus yra citologinis tyrimas, kuriuo siekiama nustatyti netipines ląsteles.
Padidėjęs amilazės lygis gali aptikti kasos ascitą. Trigliceridų kiekis, didesnis nei 5 mmol / l, rodo chyle ascites. Dažant skystį tamsiai geltonos spalvos, būtina nustatyti jo kiekį bilirubino kiekyje: jei jis yra mažiau serumo nei ascitinio skysčio, tai reiškia, kad tulžis patenka į pilvo ertmę.
Pagrindinė ascito terapija susideda iš kelių etapų:
1. Pagrindinės ligos, dėl kurios atsirado ascitas, gydymas.
2. Pacientams, sergantiems sunkiu ascitu, rekomenduojama miegoti po pirmųjų 4-7 gydymo dienų. Nakvynė yra tinkama, nes horizontali kūno padėtis veikia renino-angiotenzino gamybą ir sumažina simpatinės nervų sistemos toną. Vertikali padėtis stimuliuoja simpatinę nervų sistemą, sumažina glomerulų filtravimą ir padidina natrio absorbciją tubulėse, todėl pacientams, kuriems yra sunkus ascitas, pirmosios 4-7 dienos gydymo metu rekomenduojama miegoti.
3. Riboti druskos suvartojimą. Kiekvienas gramas natrio, paimtas per daug, išlaiko apie 250-300 ml vandens. Jei nustatomas sumažėjęs natrio kiekis serume, stalo druskos vartojimas neturėtų būti rekomenduojamas, nes bendras natrio kiekis organizme žymiai padidėja. Norėdami užpildyti elektrolitų trūkumą, jis turi būti gydomas. Jei įtariate, kad pacientas nevartoja kasdienės druskos, rekomenduojama nustatyti kasdienį natrio išsiskyrimą su šlapimu. Jei per dieną šlapime išsiskiria daugiau natrio, nei nustatyta pacientui, tai rodo rekomendacijų nesilaikymą.
4. Skysčio naudojimo apribojimas iki 750-1000 ml per parą be karščiavimo.
5. Diuretinis gydymas. Diuretikų naudojimas sumažina plazmos tūrį, kuris papildomas, kai skystis patenka iš intersticinio audinio (periferinės edemos) ir pilvo ertmės (ascitas) į kraujotaką. Ascito gydymui dažniausiai naudojamas kilpos (furosemido, etakryno rūgšties) ir kalio taupymo (spironolaktono, triamtereno) diuretikai. Pirmosios linijos vaistas yra spironolaktonas (veroshpironas), jei nepakanka poveikio, nuo kurio paskiriami kontūriniai diuretikai. Diuretikų dozės pasirinkimas priklauso nuo ascito sunkumo ir yra kontroliuojama diurezės, elektrolitų lygio. Pacientas turi būti orientuotas į kasdienį diurezės ir svėrimo skaičiavimą, kuris leidžia kontroliuoti diuretikų gydymo pakankamumą. Diuretinis gydymas laikomas pakankamu, jei išsiskiriantis skysčio perteklius per suvartotą kiekį yra ne didesnis kaip 500 ml pacientams, kuriems nėra periferinės edemos, ir 800-1000 ml pacientams, kuriems yra periferinė edema. Taip pat patartina stebėti diuretikų gydymo veiksmingumą, sveriant pacientą (1 savaitės svorio sumažėjimas turėtų būti 2,5-3 kg) ir matuoti juosmens perimetrą. Būtina kontroliuoti elektrolitų kiekį kraujo serume bent 2 kartus per savaitę.
6. Dinaminis diuretikų terapijos efektyvumo valdymas. Jei paciento būklė yra stabili, jis gali matuoti diurezę 2-3 kartus per savaitę kasdien sveriant. Patartina gydytojui pasikalbėti su paciento giminaičiais, kad būtų paaiškinta diurezės ir svėrimo matavimo svarba, nes dėl encefalopatijos buvimo pacientams jis gali pateikti gydytojui nepatikimą informaciją. Giminaičiai turėtų būti įspėti, kad I etapo kepenų encefalopatiją gali lydėti euforija, dėl kurios pacientas save laiko atsigavusiu ir atsisako gydymo.
Su mažais ir vidutiniais ascitais (pacientams, sergantiems vaiko ciroze, klasė „Child and Pugh“) riboja druskos suvartojimą iki 2 g per parą ir dienos skysčių suvartojimą iki 1 l, jei natrio kiekis kraujo serume neviršija 130 mekv / l. Pagrindinis gydymas yra spironolaktonas (veroshironas) - 75-100 mg per parą. Jei reikia, spironolaktono dozė didinama 100 mg kas 4-5 dienas, o tai yra 300 mg per parą. Gana dažnai su vidutiniu ascitu (B klasė) skiriamas spironolaktono ir furosemido derinys (apytikslis santykis: 100 mg spironolaktono ir 40 mg furosemido 100 mg). Jei išsaugomas ascitas, rekomenduojama hospitalizuoti.
Pacientams, sergantiems sunkiu ascitu (pacientams, sergantiems vaiko ciroze, C klasės vaikai-Pugh klasės) pacientai turi būti gydomi nuolat. Ankstyvosiomis dienomis nustatyta dieta be druskos. Gydymas derinamas su spironolaktonu ir furosemidu. Maža ascitinio skysčio kiekio išsaugojimas yra pateisinamas, nes inkstų funkcija retai sutrikusi.
7. Diuretinio gydymo veiksmingumo įvertinimas. Jei gydymo veiksmingumas paciento tyrimo metu buvo pastebėtas:
• svorio netekimas;
• sumažinti pilvo dydį, matuojant juosmens perimetrą;
• periferinės edemos sumažėjimas;
• sumažinti hepatinės encefalopatijos sunkumą (testo jungčių numeriai);
• teigiama paros diurezė;
• sumažėja natrio per parą šlapimas.
Ugniai atsparios medžiagos yra vadinamos nuolatinėmis, nepaisant tinkamo gydymo, ascitas. Tokiu atveju natrio suvartojimo apribojimas ir didelių diuretikų dozių paskyrimas (400 mg per parą spironolaktono ir 160 mg per parą furozemido 1-4 savaites) nesukelia veiksmingos diurezės, svorio kritimo, ascito išsiskyrimo. Atsparių ascitų diagnostikos kriterijai pateikti 1 lentelėje.
Atsparių ascitų diagnostikos kriterijai (Moore K.P.)
3. Ankstyvas ascitas: 2–3 laipsnio ascito grąžinimas per 4 savaites nuo gydymo pradžios
4. Komplikacijos, susijusios su diuretikų vartojimu:
- portosisteminė encefalopatija, sukurta be kitų provokuojančių veiksnių
- - inkstų nepakankamumas - kreatinino koncentracijos padidėjimas serume daugiau nei 100%, iki> 2 mg / dl lygio pacientams, t
- hiponatremija - Na serumo sumažėjimas daugiau nei 10 mmol / l iki mažiau kaip 125 mmol / l
- hipokalemija. K koncentracijos sumažėjimas serume yra mažesnis nei 3,5 mmol / l
- hiperkalemija - padidėjęs K koncentracija viršija 5,5 mmol / l
Ugniai atsparaus ascito priežastys:
• per daug natrio (su maistu, vaistais);
• jokio skysčio suvartojimo apribojimo hiponatremijai;
• sutrikusi inkstų funkcija (atsargiai reikia naudoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, aspiriną, aminoglikozidus, metoklopramidą).
Jei diuretikų gydymo komplikacijų atsiradimas neleidžia didinti diuretikų dozės, tai gali pasireikšti hiperbarinis oksigenavimas, o gedimo atveju - terapinė laparocentezė.
Terapinės laparocentezės indikacijos yra:
Šiuo atveju vienu metu evakuojama 4-6 litrai ascitinio skysčio, po to įpilama 20% albumino tirpalo, esant 25 ml greičiui 1 l pašalinto skysčio, kad išlaikytumėte veiksmingą intravaskulinį tūrį. Albumino skyrimas yra privalomas ir apsaugo nuo hepatoreninio sindromo bei hipovolemijos atsiradimo. Reikia nepamiršti, kad didelio ascitinio skysčio kiekio pašalinimas sukelia reikšmingą hepatinės encefalopatijos pablogėjimą.
Sudarant dešinėje pusėje esančią hidrotoraką ascito fone, torakocentezė rodoma diagnostikos tikslais arba kritiškai susikaupus skysčio lygiui. Ugniai atsparus ascitas dažnai susidaro piktybiniais navikais, paveikiančiais pilvo ertmės organus ir mažą dubenį, ir reikia pakartotinio laparocentezės.
Diuretikų gydymo komplikacijos:
• encefalopatija (25% atvejų);
• elektrolitų sutrikimai (38–41% atvejų);
• hepatorenalinis sindromas (HRS).
Dažniausios diuretikų gydymo komplikacijos yra elektrolitų sutrikimai, kepenų encefalopatijos progresavimas, hepatorenalinio sindromo (HRS) raida. Padidėjęs kalio, natrio ir chloridų išsiskyrimas skiriant diuretikus didelėmis dozėmis ir pernelyg didelė diurezė gali sukelti metabolinę alkalozę ir kvėpavimo alkalozės paūmėjimą. Hipokalemija mažina amoniako išsiskyrimą per inkstus. Metabolinės alkalozės sąlygomis laisvojo amoniako kiekis plazmoje didėja, o jo įsiskverbimas į centrinės nervų sistemos ląsteles palengvėja, o tai stiprina encefalopatiją. Būtina atšaukti saluretiką ir paskirti pakaitinę terapiją 3% kalio tirpalu 60-80 mmol (4-6 g kalio chlorido) 4-6 dienas. Be to, nustatytas kepenų encefalopatijos gydymas.
Tačiau reikia prisiminti apie galimą hiperkalemijos raidą, kuri pasireiškia silpnumo, širdies nepakankamumo požymių, aritmijų padidėjimu. Elektrokardiogramoje aptinkama aukšto lygio T banga, QRS komplekso išplėtimas, QT intervalo pailgėjimas.
Dienos diurezės sumažėjimas, kreatinino ir karbamido kiekio padidėjimas gali atsirasti dėl HRS vystymosi, todėl reikia nutraukti gydymą diuretikais. Jei karbamido kiekis viršija 10 mg / 100 ml, o serumo kretininas yra didesnis nei 0,5 mg / 100 ml, diuretikai turėtų būti atšaukti bent jau laikinai.
GDS yra inkstų disfunkcija dėl arterijų išsiplėtimo ir endogeninių vazokonstriktorių veiksnių refleksinio aktyvinimo, dėl kurio sumažėja glomerulų filtracijos greitis.
1 tipo HRS - sparčiai progresuojanti (mažiau nei 2 savaitės) pradinė kreatinino koncentracija kraujyje (2 kartus) arba sumažėjimas 50% nuo pradinio kreatinino klirenso. Su 2 tipo GDS, inkstų nepakankamumas vystosi palaipsniui. Gydymas yra albumino ir vazokonstriktorių (terlipressino) tirpalo įvedimas.
Pakartotinis didelio ascitinio skysčio kiekio šalinimas veda prie baltymų koncentracijos sumažėjimo ir teoriškai gali paskatinti spontaniško bakterinio peritonito (SBP) vystymąsi - spontaniška ascitinio skysčio infekcija, kai nėra intraabdominės infekcijos.
SBP diagnozę galima patvirtinti laparocentezės metu:
• neutrofilų skaičius 250 per 1 mm 3;
• sėklinis ascitinis skystis leidžia nustatyti patogeninės floros spektrą;
250–1 mm 3 neutrofilų ascitinio skysčio patogenų augimo nebuvimas rodo, kad SBP yra kultūrai neigiama.
SBP gydymui paskirti III kartos cefalosporinus, fluorochinolonus, amoksaciliną ir klavulano rūgštį.
Paciento išlaikymas ascitu yra labai sunki užduotis, su kuria terapeutas susiduria savo kasdienėje praktikoje ir reikalauja ypatingo dėmesio gydančiam gydytojui ir geram teoriniam mokymui.
Pacientui su ascitu reikia skubios hospitalizacijos, jei ascitas:
• atsparus gydymui;
• Sudėtinga hepatoreninio sindromo ar SBP.
Dažniausios paklaidos pacientams, sergantiems ascitu, gydymui yra:
• intensyvus diuretikas;
• priverstinė terapinė laparocentezė be tinkamos pakaitinės terapijos;
• nepakankamas antrinės bakterinės infekcijos reikšmės formuojant SBP.
Taigi pacientų, sergančių ascitu, valdymas gali būti apibendrintas sekančia schema (2 pav.).
2 pav. 2 ir 3 laipsnių ascito gydymo principai (pagal Cardenasą.)
Z.M. Galeeva
Kazanės valstybinė medicinos akademija
Galeeva Zarina Munirovna - medicinos mokslų kandidatė, terapijos skyriaus padėjėja
1. Kepenų ir tulžies takų ligos. Vadovas gydytojams redagavo V.T. Ivashkina. M.: Leidykla "M-Vesti", 2002.
2. Pirkėjas A.O. Infekcinės kepenų cirozės komplikacijos // Russian Medical Journal, 2008. - V. 6. - Nr. 19. - P. 15-19.
3. Eramishantsev A.K., V.M. Lebezev, R.A. Musin. Chirurginis atsparių ascitas gydymas pacientams, sergantiems hipertenzija // Chirurgija, 2003. - № 4. - p. 4-9.
4. Fedosina E.A. Ligos eigos bruožai ir kepenų ciroze sergančių pacientų gyvenimo su ascitu prognozė // Medicinos mokslų kandidato laipsnis. - Maskva, 2006 m.
Mes gydome kepenis
Gydymas, simptomai, vaistai
Albuminas su ascitu
Ascitas yra viena iš svarbiausių cirozės komplikacijų, pasireiškia 50% pacientų per 10 metų laikotarpį nuo diagnozės. Ascito atsiradimas laikomas svarbiu nepageidaujamo cirozės progresavimo požymiu, nes jis susijęs su 50% mirtingumu per t
K.M. Moor, Royal Medical University, Londonas, Jungtinė Karalystė
Ascitas yra viena iš svarbiausių cirozės komplikacijų, pasireiškia 50% pacientų per 10 metų laikotarpį nuo diagnozės. Ascito atsiradimas laikomas svarbiu nepageidaujamo cirozės progresavimo požymiu, nes jis susijęs su 50% mirtingumu per dvejus metus. Daugeliui (75%) pacientų ascitą sukelia cirozė, kita - piktybiniai navikai (10%), širdies nepakankamumas (3%), tuberkuliozė (2%), pankreatitas (1%) ir kitos retos priežastys. Faktinis cirozės paplitimas ir paplitimas JK nėra žinomas. Mirtingumas nuo cirozės padidėjo nuo 6 iki 100 tūkst. Gyventojų 1993 m. Iki 12,7 už 100 tūkst. 2000 m. Maždaug 4% visų gyventojų turėjo sutrikusi kepenų funkcija arba kepenų liga, 10–20% jų - tris labiausiai dažna lėtinė kepenų liga (nealkoholinė riebalinė kepenų liga, alkoholinė kepenų liga, lėtinis C hepatitas) per 10-20 metų atsiranda cirozė. Didėjant alkoholio ir nealkoholinių riebalų kepenų ligų paplitimui per ateinančius kelerius metus, tikimasi žymiai padidinti kepenų ligų medicininę ir socialinę reikšmę bei neišvengiamą cirozės dažnumo didėjimą.
Pastaraisiais metais klinikinės gairės dėl cirozės ascito buvo atliktos daug. Šie vadovai yra pagrįsti sukauptais literatūros duomenimis, atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, perspektyviniais ir retrospektyviniais tyrimais, sisteminėmis apžvalgomis ir ekspertų komitetų ataskaitomis. Pateiktos informacijos kokybė gali būti vertinama pagal įrodymų lygį (1-5) ir rekomendacijų klasę (A-D), remiantis Oxfordo medicinos centro duomenimis, remiantis įrodymais (Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centro įrodymų lygis, 2001).
Apibrėžimai
Vadove vartojamas sąvokas apibrėžia Tarptautinis ascitų klubas (Tarptautinis ascitų klubas; V. Arroyo ir kt., 1996).
Nesudėtingas ascitas
Ascitas, kuris nėra užkrėstas ir nėra susijęs su hepatoreninio sindromo vystymusi. Ascito laipsnį galima pavaizduoti taip.
1 laipsnis (lengvas), ascitas nustatomas tik ultragarsu;
2 laipsnis (vidutinio sunkumo), ascitas sukelia vidutinį simetrišką pilvo išsiplėtimą;
3 laipsnis (sunkus), ascitas sukelia žymią pilvo išstūmimą.
Ugniai atsparus ascitas
Ascitas, kurio negalima pašalinti arba kurio ankstyvas atkrytis negali būti tinkamai apsaugotas gydant. Apima du skirtingus pogrupius.
• atsparūs diuretikams ascitas: ascitas, atsparus dietai, kurioms taikomas natrio kiekis, ir intensyvus diuretikas (400 mg spironolaktono per parą, 160 mg furosemido per parą mažiausiai 1 savaitę; dieta su druskos apribojimu mažiau kaip 5,2 g per parą) ).
• Ascitas, kuris nėra kontroliuojamas diuretikais: ascitas yra atsparus gydymui dėl komplikacijų, kurias sukelia diuretikai ir kurie neleidžia naudoti veiksmingų diuretikų dozių.
Ascito patogenezė
Ascito susidarymo patogenezėje dalyvauja du pagrindiniai veiksniai: natrio ir vandens susilaikymas ir portalo (sinusoidinė) hipertenzija.
Portalo hipertenzijos vaidmuo
Portalinė hipertenzija padidina hidrostatinį spaudimą kepenų sinusoiduose ir prisideda prie skysčio ekstravazacijos pilvo ertmėje. Pacientams, sergantiems presinusoidine hipertenzija, tačiau be cirozės, retai atsiranda ascitas. Tokiu būdu, ascitas nesukuria pacientams, sergantiems izoliuotu lėtiniu ekstrahepatiniu portalu okliuzija arba ne cirozės portalu hipertenzija (įgimta kepenų fibroze). Priešingai, ūminis kepenų venų trombozė, kuri sukelia postusususinę portalinę hipertenziją, paprastai yra kartu su ascitu. Portalinė hipertenzija atsiranda dėl kepenų struktūros pokyčių ciroze ir padidėjusio organų kraujo tekėjimo. Progresyvus kolageno nusodinimas ir mazgelių susidarymas pakenkia normaliai kepenų kraujagyslių architektonikai ir padidina atsparumą portalo kraujo tekėjimui. Sinusoidai tampa mažiau tempiami dėl kolageno kaupimosi „Disse“ erdvėje.
Sinusoidinės endotelio ląstelės sudaro daug porų membraną, beveik visiškai pralaidžią makromolekulėms, įskaitant plazmos baltymus. Vidinių kapiliarų porų dydis yra 50-100 kartų mažesnis nei kepenų sinusoidų, todėl transsynusoidinio onkotinio spaudimo gradientas kepenyse yra beveik nulis, o kepenų cirkuliacija - 0,8-0,9 (80-90% maksimalaus). Toks aukštas onkotinio slėgio gradientas sumažina bet kokių plazmos albumino koncentracijos pokyčių poveikį trans-mikrovaskuliniam skysčio mainui. Sena koncepcija, pagal kurią susidaro ascitas dėl sumažėjusio azotinio slėgio sumažėjimo, yra klaidingas, o plazmos albumino koncentracija labai mažai veikia ascito susidarymo greitį.
Taigi, portatyvinė hipertenzija laikoma lemiamu patogenetiniu veiksniu vystant ascitą - ascitas retai išsivysto pacientams, sergantiems venų gradientu.
Vandens ir natrio sulaikymo patofiziologija
Sisteminė vazodilatacija, kuri sukelia efektyvaus arterinio kraujo tūrio sumažėjimą ir hiperdinaminę kraujotaką, yra pripažįstama kaip pagrindinė inkstų funkcijos sutrikimo patogenezės ir natrio susilaikymo ciroze dalis. Nežinomi už šiuos pokyčius atsakingi mechanizmai, bet gali apimti padidėjusį endotelio azoto oksido ir prostaciklino sintezę, taip pat gliukagono ir medžiagos P koncentracijos plazmoje pokyčius.
Hemodinaminiai poslinkiai kinta atsižvelgiant į kūno padėtį. Bernadi ir kt. atskleidė ryškius poslinkius natriuretinio peptido ir sisteminės hemodinamikos sekrecijoje. Parodyta, kad gulint į viršų, padidėja širdies galia ir vazodilatacija.
Pacientams, sergantiems ciroze, inkstų vazokonstrikcijos išsivystymas iš dalies yra homeostazinis atsakas (padidėjęs inkstų ir renino-angiotenzino sistemos simpatinis aktyvumas), siekiant palaikyti kraujospūdį sisteminio vazodilatacijos metu. Sumažėjęs inkstų kraujotakos sumažina glomerulų filtracijos greitį, taigi, ir įsiurbimą bei frakcinę natrio sekreciją. Kartu su ciroze padidėja natrio reabsorbcija proksimalinėse ir distalinėse ląstelėse, kuri taip pat priklauso nuo cirkuliuojančio aldosterono koncentracijos padidėjimo. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems ascitu, aldosterono koncentracija plazmoje yra normali; tai rodo, kad natrio reabsorbcija distaliniuose vamzdeliuose gali būti susijęs su inkstų jautrumo padidėjimu aldosteronu ar kitais neatskleistais mechanizmais.
Kompensuota ciroze natrio susilaikymas gali pasireikšti be vazodilatacijos ir hipovolemijos. Sinusoidinė portalinė hipertenzija gali sumažinti inkstų kraujotaką, nesusijusios su hemodinaminiais sisteminės kraujotakos pokyčiais dėl vadinamojo hepatoreninio reflekso. Be sisteminio vazodilatacijos kepenų pažeidimo sunkumas ir portalo hipertenzijos laipsnis prisideda prie natrio metabolinių sutrikimų ciroze.
Diagnostika
Pradiniai tyrimai
Ascito priežasties paieška pagal anamnezę ir fizinę apžiūrą paprastai nesukelia sunkumų, tačiau būtina pašalinti kitas galimas priežastis. Taigi, pacientas su alkoholizmu nebūtinai turi alkoholinę kepenų ligą. Privalomi paciento priėmimo tyrimai apima albumino arba viso baltymo, neutrofilų, amilazės aktyvumo ir bakteriologinio ascitinio skysčio tyrimą. Jei įtariamas piktybinis navikas, atliekamas asimetinio skysčio citologinis tyrimas. Be to, naudojamas ultragarsinis pilvo organų (kepenų, kasos, limfmazgių) tyrimas; splenomegalia buvimas yra naudingas portalų hipertenzijai.
Pilvo paracentezė
Įprastinė paracentezės vieta yra maždaug 15 cm į šoną nuo bambos kairiajame arba dešiniajame pilvo apatiniame kvadrante, tuo pačiu išvengiant padidėjusių kepenų ir blužnies, apatinių ir viršutinių supraventrikulinių arterijų pažeidimų (jie tiesiai į šoną nukreipiami į bambą vidurio griovelio viduryje). Diagnostiniais tikslais imama 10-20 ml ascitinio skysčio (geriau naudoti švirkštą su mėlyna arba žalia spalva). Inokuluojamos dvi hemokultūros kolbos ir vienas mėgintuvėlis su EDTA (etilendiaminetraacto rūgštis yra antikoaguliantas). Paracentezės komplikacijos pasireiškia 1% pacientų (pilvo hematomos), retai rimtos. Sunkių komplikacijų, tokių kaip hemoperitoneumas ar žarnyno perforacija, dažnis yra mažesnis nei 1 per 1. procedūras. Paracentezė nėra kontraindikuotina pacientams, kuriems yra sutrikusi kraujo krešėjimo charakteristika. Daugumai pacientų, sergančių ciroze, kurioje yra ascitas, padidėja protrombino laikas ir yra trombocitopenija. Duomenų apie šviežios šaldytos plazmos naudojimą prieš paracentezę nėra. Esant sunkiai trombocitopenijai (12 / l), dauguma ekspertų rekomenduoja įvesti trombocitų masę, kad sumažėtų kraujavimo rizika.
• Prieš atliekant diagnostinę ar terapinę paracentezę, rekomenduojama gauti informuotą paciento sutikimą (įrodymų lygis 5, D rekomendacijos klasė).
Ascitinio skysčio tyrimas
Neutrofilų skaičius ir kultūra
Visiems pacientams atliekamas spontaniško bakterinio peritonito (SBP) išsivystymas, kuris pasireiškia 15 proc. Hospitalizuotų pacientų, sergančių ciroze ir ascitu. Neutrofilų kiekis> 250 ląstelių / mm 3 (0,25 x 10 9 / l) yra SBP kriterijus, kai nėra pilvo organų perforacijos ar uždegimo. Raudonųjų kraujo kūnelių kiekis cirozės asciteje paprastai neviršija 1 000 ląstelių / mm 3; hemoraginis ascitas (> 50 tūkst. ląstelių / mm 3) nustatomas 2% pacientų, sergančių ciroze, iš kurių trečdalis pacientų turi kepenų ląstelių karcinomą. Pusėje pacientų, sergančių hemoraginiais ascitais, priežastis negali būti nustatyta.
Ascitinio skysčio tyrime Gramo dažai nėra naudojami dėl mažos diagnostinės vertės. Tepalų jautrumas mikobakterijoms yra labai mažas, o ascitinio skysčio kultūros jautrumas yra 50%. Daugelyje tyrimų nustatyta, kad skubus ascitinio skysčio sėjimas į hemokultūrą leidžia identifikuoti mikroorganizmą 72-90% SBP atvejų; transudato transportavimas į sterilų indą į laboratoriją sumažina šį rodiklį iki 40%.
Baltymų ir ascitinio skysčio amilazės aktyvumas
Anksčiau ascitas buvo suskirstytas į eksudacinį ir transudacinį, baltymų koncentracija> 25 g / l, o 25 g / l - apie trečdalį pacientų, sergančių širdies ascitu, ir atvirkščiai, nesudėtinga cirozė ir tuberkuliozės ascitas, ascitinio baltymo koncentracija gali būti maža.
Diagnozuojant ascitą, serumo-ascitinio albumino gradientas (SA-AG) turi didelę diagnostinę vertę (97% tikslumas), ty skirtumą tarp serumo albumino koncentracijos ir ascitinio skysčio (lentelė).
Askicinio amilazės skysčio aktyvumas nustatomas, kai įtariama kasos patologija; dideli rodikliai yra kasos ascito diagnostinis kriterijus.
Askitinio skysčio citologija
Diagnozuojant ascitą dėl piktybinio naviko, citologinio tyrimo tikslumas yra 60-90% ir didėja, analizuojant didelį kiekį (kelis šimtus ml) ascito skysčio, naudojant koncentracijos metodą. Prieš atlikdamas paracentezę, gydytojas turėtų aptarti analizės reikalavimus su citologijos skyriumi. Reikia nepamiršti, kad ascitinė citologija nėra pasirinkimo tyrimas pirminės hepatoceliulinės vėžio diagnozei.
• Pradinėje ascitinio skysčio analizėje pageidautina vietoj ascitinio baltymo (2b; B) naudoti serumo ascitinio albumino gradientą.
• Jei yra klinikinių pankreatito įtarimų, nustatomas ascitinio amilazės aktyvumas (4; C).
• Ascitinio skysčio sėjimas kraujo kultūroje atliekamas tiesiai prie lovos. Atlikite mikroskopinius ir bakteriologinius tyrimus, nustatykite neutrofilų kiekį (2a; B).
Gydymas
Nakvynė
Pacientams, sergantiems ciroze ir ascitu, perėjimas į vertikalią padėtį lydi renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) aktyvumą ir simpatinę nervų sistemą, sumažina glomerulų filtracijos greitį ir natrio išskyrimą, taip pat sumažina atsaką į diuretikus. Šie poveikiai dar labiau išryškėja esant vidutiniam krūviui. Galima daryti prielaidą, kad diuretikas turėtų būti atliekamas su lovos atrama. Nepaisant to, klinikiniai tyrimai neparodė diurezės efektyvumo padidėjimo lovos poilsio metu ir hospitalizavimo trukmės sumažėjimo. Kadangi griežtos lovos poilsis gali sukelti raumenų atrofiją ir kitas komplikacijas, jis paprastai nerekomenduojamas pacientams, sergantiems nekomplikuotu ascitu, gydyti.
• Lova nėra rekomenduojama gydyti ascitu (5; D).
Druskos apribojimas dietoje
Tik dietos druskos apribojimas gali sukelti neigiamą natrio pusiausvyrą 10% pacientų. Natrio apribojimas lydėjo mažesnį diuretikų poreikį, greitesnį ascito išsiskyrimą ir trumpesnį ligoninės buvimą. Anksčiau druska buvo apribota iki 22-50 mmol per dieną. Tokia mityba gali sukelti baltymų apykaitos pažeidimą ir panašūs pažeidimai šiandien nerekomenduojami. Dauguma JK naudojamų dietų per dieną sudaro apie 150 mmol natrio, iš kurių 15% gaunama pridedant maisto ir 70% pramoniniu būdu perdirbtų maisto produktų. Druska dietoje turėtų būti apribota iki maždaug 90 mmol / dieną (5,2 g), kurią galima pasiekti be dosalivaya maisto ir nevalgyti gatavų maisto produktų. Specialūs mitybos biuleteniai ir rekomendacijos gali būti naudingi pacientams ir jų artimiesiems. Kai kurie vaistai, ypač putojančių tablečių, gali turėti didelį natrio kiekį. Intraveniniam vartojimui skirti antibiotikai paprastai sudaro 2,1–3,6 mmol natrio viename grame, išskyrus ciprofloksaciną (30 mmol natrio 200 ml tirpalo į veną). Nors apskritai pacientams, sergantiems ascitu, geriau išvengti skysčių, kurių sudėtyje yra natrio, įvedimas, yra atvejų, pavyzdžiui, hepatorenalinio sindromo atsiradimas arba inkstų nepakankamumas, turintis sunkią hiponatremiją, kai galima įrodyti, kad skysčio tūris užpildytas kristaloidais arba koloidais. Pacientams, sergantiems hepatorenaliniu sindromu, Tarptautinis ascitų klubas rekomenduoja naudoti natrio chlorido tirpalą.
· Stalo druska turėtų būti apribota iki 90 mmol (5,2 g) per dieną. Pašalinti maisto produktų sūdymą (2b; B).
Vandens apribojimo vaidmuo
Iki šiol nėra tyrimų, rodančių teigiamą ar neigiamą vandens apribojimo poveikį ascito išsiskyrimui. Dauguma ekspertų mano, kad pacientams, sergantiems nekomplikuotu ascitu, nėra vandens suvaržymo vaidmens. Nepaisant to, daugelyje centrų ascitas ir hiponatremija sergančių pacientų vandens apribojimo dieta tapo standartine klinikine praktika. Šiame klausime yra daug prieštaravimų, o geriausias požiūris dar nerastas. Paprastai hepatologai tokius pacientus gydo sunkiu vandens apribojimu. Kalbant apie hiponatremijos patogenezę, toks gydymas yra nelogiškas ir gali pabloginti veiksmingos centrinės hipovolemijos sunkumą, kuris sukelia neosmotinę antidiuretinio hormono (ADH) sekreciją. Dar didesnė cirkuliuojančios ADH koncentracijos padidėjimas lemia tolesnį inkstų funkcijos sumažėjimą. 25–60% pacientų, sergančių ciroze, yra laisvo vandens klirensas, dažnai atsiranda spontaniška hiponatremija. Yra įrodymų, patvirtinančių selektyvaus 2 tipo vazopresino receptorių antagonistų naudojimą dilutacinei hiponatremijai gydyti, tačiau šio metodo poveikis bendram išgyvenamumui ir mirtingumui nebuvo nustatytas. Svarbu vengti sunkios hiponatremijos pacientams, laukiantiems kepenų transplantacijos, nes ji gali padidinti smegenų tilto mielinizės riziką, kai operacijos metu skystis papildomas.
Hiponatremijos gydymas pacientams, vartojantiems diuretikus
Natrio koncentracija serume ≥ 126 mmol / l
Pacientams, sergantiems ascitu ir natrio koncentracija serume ≥ 126 mmol / l, negalima riboti skysčių vartojimo. Diuretinį gydymą galima saugiai tęsti, jei gydymo metu inkstų funkcija nesumažėja arba šiek tiek pablogėja.
Natrio koncentracija serume ≤ 126 mmol / l
Yra dvi nuomonės dėl vidutinio sunkumo hiponatremijos (serumo natrio 121-125 mmol / l) gydymo. Pagal tarptautinį ekspertų sutarimą diuretikų paskyrimas turėtų būti tęsiamas. Nepaisant to, nėra jokių įrodymų, kad būtų priimtas sprendimas, į kurį reikia atsižvelgti priimant sprendimą. Pasak autorių, diuretikai turėtų būti panaikinti sumažinus natrio koncentraciją serume ≤ 125 mmol / l. Visi ekspertai vieningai rekomenduoja atšaukti diuretikus, kurių sumažėjimas yra ≤ 120 mmol / l. Esant reikšmingam kreatinino koncentracijos padidėjimui serume arba koncentracija> 150 μmol / l, rekomenduojama skysčio įvedimas. Gelofuzino, hemotselio ir 4,5% albumino tirpalo fiziologinė natrio chlorido koncentracija (154 mmol / l). Tai gali sustiprinti natrio sulaikymą, tačiau nepamirškite, kad normalus inkstų funkcijos ascitas yra geresnis nei galimai negrįžtamas inkstų nepakankamumas. Pacientams, sergantiems klinikine euvolemija ir sunkia hiponatremija, kuriems nustatytas sumažėjęs laisvo vandens klirensas ir normalus kreatinino kiekis serume, skiriamas skysčių apribojimas.
Diuretikai
Diuretikai išlieka gydymu ascitu, pradedant nuo 1940 m., Kai jie pirmą kartą buvo susintetinti. Pastaraisiais metais buvo įvertinti įvairūs diuretikai. Klinikinėje praktikoje Jungtinėje Karalystėje daugiausia naudojamas spironolaktonas, furosemidas ir bumetanidas.
Spironolaktonas
Spironolaktonas yra aldosterono antagonistas, veikiantis daugiausia distaliniame vamzdelyje, didindamas natriuresį ir išlaikant kalį. Spironolaktonas yra pasirenkamas vaistas pradiniam gydymui ciroze. Pradinė 100 mg paros dozė gali būti palaipsniui didinama iki 400 mg, kad būtų pasiekta tinkama natriurezė. Diuretinis poveikis atsiranda praėjus 3-5 dienoms po gydymo pradžios. Kontroliuojamųjų tyrimų metu nustatyta, kad gydymas spironolaktonu suteikia geresnes natriureses, palyginti su kilpų diuretikais (furosemidu). Dažniausiai spironolaktono poveikis pacientams, sergantiems cirozinės ascitu, atsiranda dėl vaisto antiandrogeninio aktyvumo: sumažėjęs lytinis potraukis, impotencija ir ginekomastija vyrams, nenormalus menstruacijų ciklas moterims (nors daugeliui ascito moterų visai nėra menstruacijų). Ginekomastija gali būti žymiai sumažinta nustatant hidrofilinius kalio darinius, kurie yra canrenoate, tačiau daugelyje šalių vaisto nėra. Ta pačia paskirtimi tepkite tamoksifenu 20 mg du kartus per parą. Hiperkalemija yra rimta komplikacija, kuri dažnai riboja spironolaktono vartojimą gydant ascitas.
• Natrio serumas 126-135 mmol / l, normalus kreatinino kiekis serume. Tęsti gydymą diuretikais, kontroliuojant elektrolitus. Negalima apriboti skysčio suvartojimo.
• Natrio serumas 121-125 mmol / l, normalus kreatinino kiekis serume. Tarptautinė nuomonė - tęsti diuretikų gydymą; autorių nuomonė yra panaikinti diuretikus arba tęsti gydymą atidžiau stebint pacientą.
• Natrio koncentracija serume yra 121-125 mmol / l, kreatinino koncentracija serume yra padidėjusi (> 150 mmol / l arba> 120 mmol / l ir toliau didėja). Išmeskite diuretikus ir užpildykite skysčio tūrį.
• Natrio koncentracija serume ≤ 120 mmol / l. Išmeskite diuretikus. Tokių pacientų išlaikymas yra sudėtingas ir prieštaringas. Pasak autorių, dauguma pacientų įrodo, kad skysčio tūris pakeičia koloidais (hemotsel, gelofusin, voluven) arba fiziologiniu tirpalu, kartu išvengiant natrio koncentracijos serume padidėjimo> 12 mmol / l per 24 valandas (5; D).
Furosemidas
Furosemidas yra silikoninis diuretikas, dėl kurio sveikiems žmonėms pasireiškia ryški natriurezė ir diurezė. Paprastai vartojamas kartu su spironolaktonu, nes vaistas yra neveiksmingas cirozei gydyti. Pradinė furosemido dozė yra 40 mg per parą, tada ji paprastai didinama kas 2-3 dienas, neviršijant 160 mg per parą. Didelių furozemido dozių vartojimą lydi sunkūs elektrolitų sutrikimai ir metabolinė alkalozė.
Vienalaikis furosemido ir spironolaktono paskyrimas padidina natriuretinį poveikį.
Kiti diuretikai
Amiloridas veikia distalinius tubulus ir 80% pacientų stimuliuoja diurezę 15-30 mg per parą. Vaistas yra mažiau veiksmingas nei spironolaktonas ir kalio canrenate. Bumetanidas veikia ir veiksmingai yra panašus į furosemidą.
Diuretinis gydymas
Paprastai gydant ascitą naudojamas „atsargus žingsnis“, pradedant nuo vidutinio druskos apribojimo dietoje, tuo pačiu didinant spironolaktono dozę. Jei monoterapija su 400 mg spironolaktonu per parą neveiksminga, pridėti furosemido. Pacientams, kuriems yra sunki edema, nereikia sulėtinti kasdienio svorio. Kai patinimas išnyks, bet išliks ascitas, svorio netekimo greitis neturi viršyti 0,5 kg per dieną. Didesnę diurezę lydi intravaskulinio tūrio sumažėjimas (25%), dėl to atsiranda inkstų nepakankamumas, kepenų encefalopatija (26%) ir hiponatremija (28%).
Ugniai atsparus ascitas turi apie 10% cirozės ascito. Pacientai, kurie nereaguoja į gydymą, turi būti kruopščiai surinkti narkotikų istorijoje. Svarbu užtikrinti, kad pacientai negautų didelio natrio arba vandenį slopinančių vaistų (pvz., Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo). Natrio ribos turinti dieta tikrinama matuojant šlapimo natrio ekskreciją. Jei šlapimo natrio kiekis viršija rekomenduojamą natrio kiekį, pacientas neatsako į gydymą.
• Pirmosios eilutės gydymas ascitu - monoterapija su spironolaktonu, didinant dozę nuo 100 mg iki 400 mg per parą.
• Jei monoterapija su spironolaktonu nesukelia ascito išsiskyrimo, pridedama iki 160 mg furozemido per parą, jei privaloma biocheminė ir klinikinė kontrolė (1a; A).
Terapinė paracentezė
Pacientams, sergantiems sunkiu ar atspariu ascitu, gydymas paprastai prasideda kartotine paracenteze, pašalinant didelius skysčių kiekius ir pakeičiant juos koloidais. Daugelyje kontroliuojamų klinikinių tyrimų patvirtinta, kad šis metodas yra saugus ir leidžia greitai pasiekti efektą. Taigi, pakartotinė tūrio paracentezė (4-6 l / parą) su albumino infuzija (8 g / l išgauto ascito skysčio) buvo veiksmingesnė, kartu su mažiau komplikacijų ir trumpesnis ligoninės buvimas, lyginant su gydymu diuretikais. Bendra paracentezė yra saugesnė nei kartojama, jei po procedūros yra pakeistas skysčio tūris. Jei paracentezė atliekama be papildomų infuzijų, gali atsirasti kraujotakos disfunkcija su inkstų nepakankamumu ir elektrolitų disbalansu.
Po paracentezės ascitas daugumoje (93%) pacientų pasikartoja, jei diuretikų gydymas nebuvo atnaujintas (vartojant tik 18% spironolaktono). Tolesnis diuretikų gydymas po paracentezės (paprastai per 1-2 dienas) nepadidina kraujotakos disfunkcijos pavojaus.
Hemodinaminiai pokyčiai po paracentezės
Visą paracentezę lydi didelis hemodinaminis poveikis. Neteisinga nuomonė, kad bendra paracentezė (> 10 l) sukelia kraujotakos žlugimą. Didelio ascitinio skysčio kiekio pašalinimas (vidutiniškai daugiau kaip 10 litrų per 2-4 valandas) sukelia ryškesnį viduje esančio spaudimo ir spaudimo sumažėjimą prastesnėje vena cavoje, todėl sumažėja slėgis dešinėje ir padidėja širdies tūris. Aprašyti hemodinaminiai pokyčiai yra maksimalūs per tris valandas. Susilpnintas slėgis plaučių kapiliaruose mažėja šešias valandas ir toliau mažėja, jei nepakeičiama koloidais. Kraujo spaudimas sumažėja vidutiniškai 8 mm Hg. Str. Kraujotakos disfunkcijos sunkumas po paracentezės yra atvirkščiai koreliuojamas su paciento išgyvenimu. Pacientams, sergantiems sunkia kepenų liga, po paracentezės yra atskirų sunkių hipotenzijų atvejų.
Plazmos komponentų pakeitimas po paracentezės
Viename tyrime, kuriame buvo atliktas 12 pacientų hemodinaminis ir neurogeniškas atsakas, po vieno bendro paracentezės (5 l). Pakartotinė paracentezė su albuminu arba be jo buvo tiriama pacientams, sergantiems įtemptu ascitu. Pacientams, kuriems nebuvo skiriamas albuminas, inkstų nepakankamumo dažnis, staigus natrio koncentracijos serume sumažėjimas ir ryškus renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvinimas buvo žymiai didesnis.
Aptariama, ar reikia papildyti plazmos tūrį su albumino tirpalais ar sintetiniais plazmos pakaitalais. Mažų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizė, lyginanti dekstraną 70, hemotselį ir gelofusiną su albuminu, parodė, kad šie plazmos pakaitalai veiksmingai užkerta kelią hiponatremijai ir inkstų nepakankamumui. Nepaisant to, dirbtinių plazmoje pakeistų vaistų vartojimas yra susijęs su žymiai didesniu RAAS aktyvavimu. Apskritai, albumino vartojimas yra veiksmingesnis hiponatremijos prevencijai, palyginti su kitais plazmos pakaitalais. Neseniai atliktame Moreau et al. nustatyta, kad albumino vartojimas po paracentezės sumažina kepenų komplikacijų dažnumą; vidutinės 30 dienų hospitalizacijos išlaidos buvo gerokai mažesnės (50%), palyginti su dirbtinių plazmos pakaitalų naudojimu. Prieš atlikdamas specialiai suplanuotus lyginamuosius tyrimus, albuminas išlieka pasirinktu plazmos pakaitalu, kai atliekama masė (> 5 l) paracentezė. Albuminas (20% arba 25% tirpalo pavidalu) po paracentės užbaigimo> 5 litrai, skiriamas 8 g išgauto ascito skysčio albumino / l dozės.
Paracentezė
Paracentezė atliekama griežtai steriliai. Kaniulėje turi būti daug šoninių angų, kitaip jo galą užblokuoja žarnyno siena. Punkcija paprastai atliekama kairėje (pageidautina) arba dešinėje apatinėje pilvo dalies kvadrante, naudojant Z metodą. Oda yra perpenduliuojama statmenai, tada adata įstrižai įsiskverbia į poodinį audinį, o po to pilvo ertmė yra suformuota, kai adata yra statmena pilvo sienai. Tai leidžia jums išgauti skaldytų adatų kelią. Ascitinis skystis kuo greičiau (per 1–4 valandas) pašalinamas visiškai (sausai), kruopščiai judant kannele arba, jei reikia, pasukant pacientą į šoną. Autorių teigimu, nepalikite drenažo vamzdelio per naktį. Jei po paracentezės ir (arba) aplink sritį išliejamas liekamasis skystis, pacientas turi likti priešingoje pusėje dvi valandas.
• Terapinė paracentezė - pirmosios eilės gydymas pacientams, sergantiems masės arba ugniai atspariu ascitu (1a; A).
• po paracentezės • tūrio paracentezę geriausiai galima atlikti vienu manipuliavimu su plazmos pakeitimu iš karto po paracentezės pabaigos; pageidautina 8 g albumino / l išskirto ascito skysčio (pvz., 100 ml 20% albumino / 3 l ascito skysčio) (1b; A).
Transjugulinė intrahepatinė portosisteminė manevravimo sistema (TIPS)
Kadangi padidėjęs spaudimas portale yra vienas iš veiksnių, skatinančių ascito patogenezę, nenuostabu, kad TIPS yra labai veiksmingas gydant ugniai atsparų ascitą. „TIPS“ veikia kaip šoninis „portocaval“ šuntas. Įrengimas atliekamas vietinės anestezijos metu su intravenine sedacija. Metodas beveik pakeitė chirurginę portokalą ir mezokavalą. Paskelbė daug tyrimų, kurie įvertino TIPS veiksmingumą pacientams, sergantiems ugniai atspariu ascitu. Daugumoje jų techninė sėkmė buvo pasiekta 93–100 proc. Atvejų, kontroliuojant ascitą buvo gauta 27–92 proc., Visa raiška - iki 75 proc. Atvejų. TIPS sukelia antrinį RAAS aktyvacijos sumažėjimą ir padidina natrio išskyrimą.
Prospektyviuose, atsitiktinių imčių tyrimuose įrodyta, kad TIPS veiksmingiau kontroliuoja ascitą, palyginti su didelių paracentezėmis. Nepaisant to, nėra sutarimo dėl TIPS poveikio išgyvenimui be pacientų, sergančių ugniai atspariu ascitu, transplantacijos. Kai kuriuose tyrimuose TIPS neturėjo įtakos išgyvenamumui, kitose - sumažėjo arba padidėjo pacientų išgyvenamumas, lyginant su gydymo paracenteze. Patarimai pagerina bendrą pacientų mitybinę būklę, tačiau nežinoma, ar šis poveikis yra antrinis po to, kai išsprendžiamas ascitas arba pagerėja apetitas. Kepenų encefalopatija po TIPS nustatymo atsiranda 25% pacientų; rizika didesnė pacientams, vyresniems nei 60 metų. Patarimai, susiję su C stadijos ciroze, yra susiję su mažiau palankiu rezultatu pagal Child-Pugh klasifikaciją. Patarimai padidina širdies pakrovimą ir todėl gali sustiprinti širdies nepakankamumą pacientams, sergantiems širdies vainikinių arterijų liga. Vienas iš TIPS diegimo požymių yra dažnas kartotinis paracentezės poreikis (daugiau nei 3 per mėnesį). Taip pat parodoma, kad 60–70% pacientų TIPS sukelia kepenų hidrotoraksą.
Vėlyvosios stadijos kepenų ligos vertinimo modelis, iš pradžių sukurtas siekiant prognozuoti pacientų išgyvenimą po TIPS, buvo pakeistas ir dabar naudojamas prognozuoti cirozės rezultatą. Pagal pirmąjį modelį rizika apskaičiuojama kaip
R = 0,957 x loge (kreatinino mg / dl) + 0,378 x loge (bilirubino mg / dl) + 1,120 x loge
(tarptautinis normalizuotas santykis) + 0,643 x (cirozės priežastis), t
kai cirozės priežastis koduojama kaip 0 alkoholio ar cholestatinio kepenų pažeidimo atveju ir 1 - kitų priežasčių. Pacientams, kuriems R> 1,8 rizikos vertinimas buvo atliktas vidutiniškai 3 mėnesius po selektyvių patarimų, ir jie laikomi netinkamais atlikti procedūrą, išskyrus atvejus, kai jis atliekamas kaip tarpinis etapas prieš kepenų transplantaciją. Pacientams, kurių apskaičiuota rizika R = 1,5, vidutinis išgyvenamumas yra 6 mėnesiai, R = 1,3-12 mėnesių.
• Patarimai gali būti naudojami gydant ugniai atsparius ascitus, kuriems reikalinga dažna terapinė paracentezė, arba kepenų hidrotoraksą su atitinkamu rizikos ir naudos santykiu (1b; B).
Prognozė
Ascito vystymasis susijęs su 50% mirtingumu per dvejus metus nuo diagnozės. Kai tik ascitas tampa atsparus gydymui vaistais, 50% pacientų miršta per 6 mėnesius. Nepaisant ascito sumažėjimo ir pacientų, laukiančių kepenų transplantacijos, gyvenimo kokybės pagerėjimo, daugumai pacientų gydymas, pvz., Terapinis paracentezė ir patarimai, nepagerina ilgalaikio išgyvenimo be transplantacijos. Todėl, kai pacientui atsiranda ascito cirozė, būtina išspręsti kepenų transplantacijos galimybės klausimą. Inkstų būklė vertinama pacientams, sergantiems ascitu ir prieš transplantaciją, dėl to padidėja mirtingumas ir sulėtėja reabilitacija po kepenų transplantacijos, taip pat siejama su ilgais hospitalizavimo ir buvimo intensyviosios terapijos skyriuose laikotarpiais.
• Kepenų transplantacija rekomenduojama pacientams, sergantiems cirozinės ascitu (1c; B).
Spontaniškas bakterinis peritonitas
Spontaniškas bakterinis peritonitas (SBP) yra monomobinio ascitinio skysčio infekcijos atsiradimas, jei nėra gretimų infekcijos šaltinių. SBP yra dažna ir sunki komplikacija pacientams, sergantiems ciroze. SBP paplitimas hospitalizuotiems pacientams, sergantiems ciroze ir ascitu, svyruoja nuo 10 iki 30%. Kai pirmą kartą aprašyta ši patologija, mirtingumas viršijo 90%; Šiandien, kai anksti diagnozuojama ir nedelsiant gydoma, hospitalinė mirtingumas yra apie 20%.
Diagnostika
Pacientams, sergantiems SBP, dažnai nėra simptomų. Nepaisant to, didelė dalis pacientų turi karščiavimą, lengvas pilvo skausmas, vėmimas ir sumišimas. Be jokios akivaizdžios priežasties taip pat reikia įtarti SBP diagnozę pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, sutrikusi inkstų funkcija arba periferine leukocitoze. Visi pacientai, sergantys ciroze, skirti hospitalizuoti, turi turėti diagnostinę paracentezę.
Ascitinio skysčio analizė
SBP diagnozė patvirtinama, jei neutrofilų kiekis ascitiniame skystyje viršija 250 ląstelių / mm 3 (0,25 x 10 9 / l), kai nėra vidinės pilvo arba veikia septinis fokusas. 250 neutrofilų / mm 3 sienos jautrumas yra labai aukštas, o 500 neutrofilų / mm 3 siena turi didesnį specifiškumą. Pacientams, sergantiems hemoraginiais ascitais, kurių eritrocitų kiekis ascitiniame skystyje yra didesnis nei 10 000 / mm 3 (dėl tuo pačiu metu atsiradusio piktybinio naviko ar traumos paracentezės metu), koreguojamas kraujas (atėmus 1 neutrofilą kiekvienam 250 eritrocitų). Istoriškai neutrofilų skaičiavimą atlieka mikrobiologai, naudodami įprastinę mikroskopiją, nes elektroninis metodas nėra tikslus esant santykinai mažam, bet patologiniam asocitinio skysčio neutrocitozės lygiui (pvz., Polimorfonukulinių ląstelių skaičius - PMN - 500 / mm 3). Iš ascitinio skystojo centrifuginio gautų tepinukų gramatinis dažymas retai naudingas.
Ascitinio skysčio kultūros bandymas
Pacientams, turintiems neigiamus neutrofilinius ascitus (PMN skaičius> 250 ląstelių / mm 3 arba> 0,25 x 10 9 / l), klinikiniai požymiai yra tokie patys, kaip ir teigiamai SBP. Kadangi abi pacientų grupės siejamos su dideliu sergamumu ir mirtingumu, jų gydymas atliekamas vienodai. Kai kurie pacientai turi monomobinių bakterijų ascitą, kuriame kultūros tyrimas yra teigiamas, tačiau neutrofilų kiekis ascitiniame skystyje neviršija normos. Tokie atvejai yra gana dažni ir paprastai yra pašalinami iš organizmo apsaugos (pvz., Opsoninis arba komplemento sukeliamas baktericidinis aktyvumas). Gavus teigiamą kultūrą, atliekama paracentezė, po to seka neutrofilų skaičiavimas. Jei neutrofilų kiekis yra normalus ir n