Paskaitos apie ligoninę 6 k. Phgos 3, fgos3 + 2015 Rusijos Federacijos švietimo ir mokslo ministerija Federalinė valstybinė biudžeto švietimo įstaiga

Tema: Stemplės ir skrandžio dispepsijos sindromo diferencinė diagnostika.
Dyspepsija šios sąvokos vertime - virškinimo pažeidimas. Praktinėje medicinoje dispepsija turi platesnę šios diskomforto, sunkumo, perpildymo, ankstyvo sotumo jausmą, lokalizuotą epigastriniame regione, pilvo pūtimą, pilvą, pykinimą, vėmimą, rauginimą, rėmenį ir pan. Šiuolaikinėse gairėse visi dispepsijos atvejai yra aiškiai suskirstyti į organinės ir funkcinės dispepsijos atvejus. Organinės dyspepsijos atsiranda pacientams, kuriems nustatyta organinė ar metabolinė sutrikimų priežastis.

"Funkcinė dispepsija yra simptomų kompleksas, susijęs su gastroduodenaliniu regionu, kuris neįtraukia jokių organinių, sisteminių ar metabolinių patologinių procesų, galinčių paaiškinti esamus simptomus."

Depepsija yra suskirstyta į skrandį ir žarnyną, priklausomai nuo to, kokie simptomai vyrauja. Taigi, skrandžio dispepsija apima sunkumą ir diskomfortą epigastriume, ankstyvą sotumą, raugėjimą, rėmenį, pykinimą, vėmimą, apetito praradimą ir pan. Į žarnyno dispepsiją įeina vidurių pūtimas, vidurių pūtimas, blaškymas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas, nestabili kėdė. Be to, žarnyno dispepsija, daugiausia pagal koproskopii rezultatus. suskirstyti į įdegį ir fermentavimą.

DISPENSIJOS KLASIFIKACIJA


  1. Organinius - dispepsijos simptomus sukelia ligos:

- skrandžio opa;

- gastroezofaginio refliukso liga;

2. Funkcinė dispepsija:

- Dyspeptic sutrikimai išlieka mažiausiai 12 savaičių per metus, o atlikus išsamų tyrimą galima atmesti pirmiau nurodytas ligas.

Klinikinės ne opos (funkcinės) dispepsijos galimybės:


  1. Pūslelinė.

  2. Diskinetinė.

  3. Nespecifinis.

Moterims funkcinė dispepsija pasireiškia 1,5 karto dažniau nei vyrams. Vienintelis patogenetinis faktorius, kurio svarba funkcionuojančiosios dispepsijos vystymuisi gali būti tvirtai įrodyta, yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos 12 judrumo pažeidimas. Organinę dispepsiją sukelia specifinė liga.

Atliekant fizinę apžiūrą reikia atkreipti dėmesį į paciento sudėtį, odos geltonumą ar geltonumą, matomą gleivinę, kūno svorio pokyčius, arterinę hipotenziją, pulsavimo labilumą ir kitus vegetatyvinės distonijos požymius.

Nagrinėjant burnos ertmę, matyti dantų trūkumas, hipersalyvacija arba, atvirkščiai, sausas gleivinė, apnašas, periodontito požymiai, edema ir liežuvio pamušalas su dantų įspaudais.

Yra skausmas dėl epigastrinio regiono, hipochondrijos ir kitų pilvo dalių, kurios dažnai gali būti derinamos su pilvo sienelės apsaugine įtampa, palpacija. Nustatyti simptomai, rodantys tulžies pūslės patologiją (MacKenzie, Boas, Aliyev ir kt.) Ir kasa (Desjardin, Mayo-Robson, Gubergritz ir kt.). Epigastrinio regiono perkusijas lemia Mendelio simptomas. Patikrinimo duomenys papildomi laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais.

Diagnostika ir diferencinė diagnostika.

Funkcinės dispepsijos diagnozę galima atlikti, jei yra trys prielaidos:


  1. Pacientas turi nuolatinių ar pasikartojančių dispepijos simptomų. Per metus daugiau nei 12 savaičių.

  2. Nagrinėjant pacientą nenustatoma organinių ligų, kurios gali paaiškinti simptomus.

Ištrinti:

- organinės dispepijos ligos (skrandžio opa, skrandžio vėžys. Gastroezofaginio refliukso liga, tulžies pūslės ir kasos ligos;

- viršutinės GI trakto antrinės judrumo sutrikimai (diabetas, sisteminė sklerodermija).

3. Nėra jokių požymių, kad po žarnyno judėjimo išnyktų dyspepsijos simptomai arba jie susiję su išmatų dažnio ir pobūdžio pokyčiais (ty nėra dirgliosios žarnos sindromo požymių).

Svarbus vaidmuo diferencinėje diagnozėje yra vadinamųjų. „Nerimo simptomai“, kurių aptikimas užkerta kelią funkcinės dispepsijos diagnozei ir reikalauja kruopščiai ištirti sunkesnę ekologinę ligą:

- matomas kraujo mišinys išmatose;

- Dyspepsijos simptomai pasireiškia pirmą kartą per 45 metus.

Organinės dispepsijos priežastys dažnai yra gastroezofaginio refliukso liga, skrandžio opa, skrandžio vėžys, cheleliozė, lėtinis pankreatitas.

Gastroezofaginio refliukso liga

Pirmiausia dėl to, kad sumažėja apatinės stemplės sfinkterio tonas, dėl to sumažėja stemplės peristaltinių bangų dažnis, todėl rūgštinės skrandžio sulčių neutralizavimas sumažina gleivių ir seilių šarminį poveikį. GERD sukelia lėtinę stemplės gleivinės esofagitą ir opas, o taip pat dėl ​​peptinės griežtumo ir galimo piktybinių navikų.


  1. Klinikiniai kriterijai:

- dažniau vyrams;

- dažniau vidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms;

2. Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai:

- kasdien stebėti, ar pH yra - stemplės pH - epizodai, kurių metu sumažėja pH 50 refliukso epizodų ir (arba) jų bendra trukmė> 1 val.).

- Rentgeno tyrimas - „nišos“ simptomas, gleivinės perifokinė edema;

- esophagogastroduodenoscopy - refliukso - stemplės diagnozė, širdies nepakankamumo sunkumas;

- esofagomanometrija - skrandžio judrumo sutrikimų pobūdžio paaiškinimas.

Peptinė opa yra lėtinė pasikartojanti liga, susijusi su įvairių egzogeninių ir endogeninių rizikos veiksnių poveikiu, patogenetinių reakcijų susidarymu dėl mechanizmų, reguliuojančių morfofunkcinę skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos būklę, sutrikimų, kurių klinikiniai požymiai ir komplikacijos daugiausia kyla dėl opinio proceso veiklos.


  1. Klinikiniai kriterijai:

- dažniau vyrams;

- dažniau jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams;

- daugiausia asmenims, sergantiems asteniniu kūnu;

- epigastriniai skausmai yra griežtai lokalizuoti, susiję su maisto vartojimu (ankstyvas, vėlyvas, „alkanas“, sumažėjęs arba išnykęs po antacidinių medžiagų, cholino ir spazminių vaistų);

- vemti „kavos“, melena;

- gerai apibrėžti skausmingi palpacijos taškai;

- Mendelio teigiamas simptomas.

2. Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai;

- kraujo aptikimas išmatose;

a) pyloroduodenalinės opos atveju - padidėjęs bazinių ir stimuliuojamų rūgščių produktų kiekis;

b) kai mediogastinė opa yra pH normali arba nuleista;

- radiacinės spinduliuotės tiesiogiai ir netiesiogiai t

a) tiesioginis ženklas - „niša“ ant skrandžio gleivinės ir dvylikapirštės žarnos opos kontūro arba reljefo;

b) netiesioginiai ženklai;

spazinis atsitraukimas priešingoje skrandžio sienelėje (piršto simptomas);

- skrandžio gleivinės raukšlių konvergencija;

- dvylikapirštės žarnos lemputės arba pylorus deformacija;

- skrandžio sulčių padidėjęs išsiskyrimas;

- būdingi judrumo sutrikimai;

- fibrogastroskopija - opos aptikimas;

- skrandžio gleivinės infekcijos nustatymas pylorine helikobakterija (bakteriologiniai, biocheminiai, histologiniai, serologiniai tyrimai).

Dažniausia piktybinių navikų forma žmonėms.


  1. Klinikiniai kriterijai:

- dažniau vyrams;

Dažniau 50-70 metų amžiaus;

- priešvėžinių ligų (skrandžio opų, polipų) buvimas;

- piktnaudžiavimas pernelyg karštu maistu, rūkyta arba sūdyta žuvimi, riebalais, alkoholiu ir rūkymu;

- apetito praradimas, pasitenkinimo mityba trūkumas, nesėkmė mėsai, žuvis;

- svorio netekimas;

- bendras silpnumas;

- raugėjimas; nemalonus skonis burnoje;

-blogas kvapas;

- pilvo pojūtis;

- nuobodu skausmas epigastriniame regione;

- kasdienio skausmo ritmo išnykimas;

- nugaros skausmo švitinimas (naviko daigumas);

- vemti „kavos“, melena;

- karščiavimas;

- skundų išlikimas, jų progresavimas ir pagerėjimo trūkumas konservatyvios terapijos metu;

- netolygus pilvo pūtimas, peristaltiniai susitraukimai;

- skrandžio navikų aptikimas;

- kietas kepenų paviršius (kepenų metastazės).

2. Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai;

- leukocitozė; padidėjęs ESR;

- fluoroskopija (grafinė) - užpildymo defekto aptikimas, kontūrų deformacija, skrandžio liumenų susiaurėjimas, sienos standumas;

- gastroskopija su tiksline biopsija - auglio morfologinių požymių nustatymas.

Lėtinis akmeninis cholecistitas.

Tulžies pūslės uždegimas, daugiausia bakterinės kilmės, atsirandantis dėl tulžies diskinezijos ar parazitinių invazijų.


  1. Klinikiniai kriterijai:

- dažniau moterims;

- skausmas dešinėje hipochondrijoje su švitinimu į dešinę petį, pečių mentę, širdies plotą, nurijus riebalų ir keptus maisto produktus, alkoholį, stresą, fizinę perkrovą;

- pykinimas, susijęs su mitybos sutrikimais;

- vėmimas po mitybos klaidų, kartumo, burnos džiūvimo, vidurių užkietėjimo, viršutinės pilvo distiliacijos;

- teigiami lėtinio cholecistito simptomai.

Fizinių simptomų klasifikavimas lėtiniu cholecistitu:

1. Simptomai, susiję su tulžies sistemos segmentiniais refleksais:

a) Mackenzie, Boas skausmo taškai, Zakharyin-Ged odos hiperalgezijos zonos;

b) Alijevo simptomas:

2. Reflekso skausmo taškai ir zonos, esančios dešinėje kūno dalyje; Mousy, Bergmano, Kharitonovo ir kt. simptomai.

3. Simptomai, susiję su tiesioginiu (Kera, Murphy) arba netiesioginiu (Gausman, Vasilenko, Ortner ir tt) galvos pūslės dirginimu;

- cholecistito paūmėjimu dažnai pastebima subfebrilinė būklė.

Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai:

- leukocitozė su poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas;

- dvylikapirštės žarnos intubacija - tulžies, leukocitozės, cholesterolio ir kalcio bilirubinato kristalų analizės pokyčiai;

- Ultragarsas - dydžio keitimas, sienų sandarinimas. Deformacijos, susitraukimas, sumažėjęs tulžies pūslės susitraukimas.

Kepenų ir tulžies sistemos apsikeitimo liga, kuriai būdingas tulžies akmenų susidarymas kepenų tulžies latakuose. Įprasto tulžies latakų ir tulžies pūslės.

- dažniau moterims; po 40 metų;

- skausmas dešinėje hipochondrijoje, intensyvus, paroksizminis švitinimas dešinėje pečių mentėje, peties, kaklo, klaidų po mitybos;

- karščiavimas fone arba po skausmo atakos;

- odos ir skleros dažymas

- tamsus šlapimas, išmatų spalvos pakitimas;

- smarkiai teigiami Mackenzie, Boas, Alijevo simptomai.

Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai:

- leukocitozė su poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR,

- padidėjęs bilirubino kiekis, susijęs su padidėjusiu šarminiu fosfatazės cholesteroliu;

- dvylikapirštės žarnos intubacija - porcijomis Kalcio bilirubinato arba cholesterolio tulžies kristaluose;

- Ultragarsas - akmenų aptikimas;

- cholecistografija - radiacinių akmenų identifikavimas.

Įvairių etiologijų kasos ligų grupė, kuriai būdingas lėtinis uždegimas jo eksokrininiam audiniui, fazės progresuojantis kursas, didėjanti židinio, segmentinio ar difuzinio destrukcinio egzokrininio ir tada endokrininio audinio pokyčiai, pakeičiant pluoštinį audinį ir palaipsniui vystant išorinę sekreciją ir ekstrakorporalinį nepakankamumą.


  1. Klinikiniai kriterijai: dažniau vyrams po 30 metų;

- skausmas kairėje hipochondrijoje, dažnai apsuptas, pablogėjęs po geriamojo gėrimo, turtingi riebaus maisto produktai, pagardai;

- nuolatinis pykinimas, raugėjimas, rėmuo, didelės laisvos išmatos; svorio netekimas, skausmas dėl kasos taškų palpacijos; pilvo pūtimas; priekinės pilvo sienos poodinio audinio atrofija (Grotta simptomas); poliurija, polidipsija, niežulys.

2. Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai:

- vidutinio sunkumo leukocitozė. Padidėjęs ESR;

- padidėjusi lipazė, amilazė, kasos elastazė. Su pseudotumor forma; padidėjęs jungiamojo bilirubino, tulžies rūgščių, šarminės fosfatazės kiekis;

- scatologinis tyrimas: steatorėja, amilorėja.

- Ultragarsas - matmenų keitimas, parenchimos kalcifikacija, akmenų susidarymas viršung kanale, kanalo ir jo šakų išplėtimas, liaukos akustinis inhomogeniškumas.
Tema: Žarnyno dispepsijos diferencinė diagnozė.

Kartu su skrandžio dispepsijos sindromu jie išskiria žarnyno dispepsijos sindromą, kuris pasireiškia pilvo skausmais, išmatų sutrikimais (viduriavimas ar vidurių užkietėjimas), vidurių pūtimu, pilvo skausmu ir žarnyno kraujavimu.

Skausmas, susijęs su žarnyno aktyvumu, dažnai pasunkėjo prieš ištuštinimą ir sumažėjus po žarnyno ištuštinimo. Jei pažeistas skersinis dvitaškis, po valgymo gali pasireikšti skausmas. Pagal plėtros mechanizmą yra:

- Spazminiai skausmai (žarnyno kolikos) atsiranda staigiai sumažinant žarnyno lygius raumenis.

- Nerimą sukeliantys skausmai atsiranda, kai žarnyno kilpos ištempiamos jų turiniu ir ypač su dujomis.

- Skausmas, susijęs su sukibimų raida.

Skausmo lokalizavimas priklauso nuo patologinio proceso lygio. Su plonosios žarnos pralaimėjimu skausmas lokalizuojamas paraumbiliškame regione, kakavoje ir priedėlyje, esančiame dešiniajame sluoksnio regione, sigma kairiajame šlaunies regione. Skausmas, susijęs su tiesiosios žarnos patologija, lokalizuotas perinumoje, kurį dar labiau apsunkina nuovargis ir gali būti derinamas su tenesmu, kartais lydimas gleivių gabalėlių iš tiesiosios žarnos.

Pūtimas - pilvo pūtimas, pilvo patinimas - atsiranda dėl padidėjusio dujų susidarymo žarnyne, valgant maisto produktus, kurių sudėtyje yra daug skaidulų ir krakmolo, pernelyg didelė oro prasiskverbimas, sumažėjęs dujų išmetimas iš žarnyno, fermentų trūkumas ir žarnyno mikrofloros sudėties pažeidimas.

Viduriavimas - dažnas, daugiau nei 2 kartus per parą, žarnyno judėjimas su skysčio ar pastos išmatomis. Sukelia žarnyno turinio osmoliarumo padidėjimą, virškinimo ir absorbcijos procesų pažeidimą, žarnyno diskinetinius ir uždegiminius reiškinius. Enteralinis viduriavimas būdingas retai (2-3 kartus per dieną), dideliam kiekiui išmatų ir malabsorbcijos sindromo pasireiškimui. Esant viduriavimui, nustatykite žarnyno dispepsijos formą (pilvo virškinimo pažeidimą).

Baltymų virškinimo ir įsisavinimo pažeidimas sukelia drebulį, pasireiškiantį tamsiomis šarminėmis išmatomis, turinčiomis aštrią įžeidžiamą kvapą. Mikroskopiškai aptikti nesugremtų kryžminių raumenų skaidulų gausą (creatorei).

Angliavandenių virškinimo ir absorbcijos pažeidimas sukelia fermentacijos dispepsiją, kuri pasireiškia vidurių pūtimu, siautėjimu, transfuzijos pojūčiu, putojančiomis ryškiomis išmatomis. Mikroskopiškai atskleidžia daug krakmolo (amilorėjos), celiuliozės (lienteros) ir fermentacijos floros.

Angliavandenių virškinimo pažeidimas sukelia riebalinę dispepsiją, kuri pasireiškia kaip šviesios išmatos, turinčios daug neutralių riebalų (steatorėja), riebalų rūgščių, muilų, tulžies rūgščių. Dažniausiai yra dispepsija, mišri.

Enteralinis viduriavimas gali sukelti pacientų išsekimą, trofinius, elektrolitų sutrikimus, anemiją, endokrininius sutrikimus.

Viduriavimas, kurį sukelia gaubtinės žarnos pažeidimas dėl jo uždegiminių ar diskinetinių sutrikimų. Dažniau (iki 10 ar daugiau kartų per dieną) būdingas nedidelis išmatų su gleivių ir kraujo mišiniu išsiskyrimas, gali lydėti pilvo skausmas ir tenesmas.

Vidurių užkietėjimas - uždelstas žarnyno judėjimas iki 48 valandų ar ilgiau. Su vidurių užkietėjimu sumažėja išmatų vandens kiekis. Išmatos tampa sunkesnės, sunkiai išsiskiria, dažnai kaip mažos „riešutai“ - „avių išmatos“.

- Maistinis vidurių užkietėjimas - dėl nepakankamo kiekio augalinio pluošto dietoje. Mažesnis skysčių suvartojimas, nevalgius.

- Paprastas vidurių užkietėjimas - dėl defekacijos reflekso susilpnėjimo.

- Neurogeninis vidurių užkietėjimas - dėl sutrikusi žarnyno variklio funkcijos nervų reguliavimas.

- Nuolatinis vidurių užkietėjimas - su sunkiais centrinės nervų sistemos pažeidimais.

- Vidurių užkietėjimas dėl antrinių žarnyno judrumo sutrikimų.

- Organiniai žarnyno pažeidimai.

Žarnyno kraujavimas - su žarnyno navikais, hemorojus, opinis kolitas ir kitos ligos

Žarnyno dispepsijos sindromo atveju pirmiausia reikia atmesti dirgliosios žarnos sindromą:


  1. Klinikiniai kriterijai

a) pilvo skausmas ar diskomfortas, praeinantis po išmatos; yra susiję su išmatų dažnio pasikeitimu; susijęs su išmatų konsistencijos pasikeitimu;

b) du ar daugiau iš šių simptomų:

- keisti išmatų dažnį (dažniau nei 3 kartus per dieną arba mažiau nei 3 kartus per savaitę)

- išmatų (skystas, kietas) pasikeitimas;

- defekacijos akto pokyčiai;

- nebaigto ištuštinimo jausmas;

- papildomų pastangų, pastangų;

2. Laboratoriniai ir instrumentiniai kriterijai:

- koprologiniai požymiai - nėra uždegiminių elementų, kartais yra gaubtinės žarnos judrumo pagreitėjimo ar lėtėjimo požymių;

- radiologiniai duomenys - nepakitęs arba spazinis gaustravimas, netolygus judrumas, periodinis žarnyno užpildymas;

- endoskopija - normalios spalvos gleivinė, kartais nedidelė hiperemija, gleivių uždėjimas;

- žarnyno biopsija - nepakitusi, kartais mažo uždegimo požymiai.

Diferencinė dispepsijos sindromo diagnozė

Vidaus ligų, Gastroenterologijos ir Hepatologijos propedeutikos klinika (dirigentas - RAMS akademikas V.T. Ivaškinis) MMA, pavadintas IM Sechenov

Kaip rodo mūsų pačių patirtis, mūsų šalies gydytojai nėra gerai žinomi terminas „dispepsija“ ir jos veislės [„organinė dispepsija“, „funkcinė (ne opa) dispepsija“), o kai interviu su gydytojais turite užduoti klausimą apie jie supranta termino „dispepsija sindromas“ reikšmę, tuomet gydytojai paprastai turi sąsajas su tokiomis sąvokomis kaip „fermentavimas“, „drebulys“, „žarnyno“ dispepsija, kurios dažnai paminėtos 1930 m.
Tuo tarpu užsienio gastroenterologijoje šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas dispepsijos sindromui, kuris kyla dėl labai plačiai paplitusių gyventojų susirgimų ir didelių finansinių išlaidų, susijusių su tokių pacientų tyrimu.
Per pastaruosius 15 metų aktyviai plėtojama šiuolaikinė dispepsijos sindromo ir jo variantų samprata. 1988 m. Romoje, Pasaulio gastroenterologų kongreso metu ir jo narių iniciatyva buvo įsteigtas Nuolatinis komitetas (Funkciniai ligų virškinimo trakto komitetai - GIT) (pirmininkauja prof. D.A.Drossman, JAV). Jos struktūra apima autoritetingiausius šios srities ekspertus iš įvairių šalių. Šiame komitete, be kita ko, buvo pasirinktas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkcinių sutrikimų pakomitetis (pirmininkas - profesorius N.J. Talley, Australija). Šio pakomitečio sukūrimo tikslas - tarp mokslininkų pasiekti bendrą supratimą apie skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkcinių sutrikimų mechanizmus ir plėtoti skirtingų šalių gydytojams (terapeutams ir gastroenterologams) bendrus sutartus dyspepsijos sindromo diagnostikos ir diferencinės diagnostikos metodus.

Apibrėžimas
Iš pradžių (Roma, 1988 m.) Dispersijos sindromas (iš graikų. Dys - pažeidimas, pepteinas - virškinti) buvo apibūdintas kaip sutrikimų, trunkančių daugiau nei 3 mėnesius, kompleksas, įskaitant skausmą ar diskomfortą epigastriniame regione, nesvarbu, ar jis susijęs su maistu, ar ne. puvinio pojūtis epigastriniame regione po valgymo, ankstyvas sotumo, pykinimas, vėmimas, niežėjimas, rėmuo ar regurgitacija, netoleruojantis riebaus maisto [1]. Šie ženklai vadinami „Romos kriterijais I“. Tačiau pastaraisiais metais atsiradusių dyspepsijos problemos pokyčiai privertė mus peržiūrėti šią apibrėžtį. Taigi dyspepsijos simptomų komplekso atvejai, kuriuose vyrauja rėmuo, buvo pašalinti iš dispepsijos sindromo ir įtraukti į gastroezofaginio refliukso ligą. Ypatingas dėmesys buvo atkreiptas į tai, kad dešinėje ar kairėje hipochondrijoje lokalizuoti skausmai taip pat negali būti priskiriami dispepsijos sindromui ir turi būti vertinami atskirai.
Šiuo metu, vadovaujantis Tarptautinės darbo grupės dėl funkcinių virškinimo trakto ligų diagnostikos kriterijų, vadinamo II Romos kriterijais (1999 m.), Konsensuso susitikimo rekomendacijomis, dispepsijos sindromas apibrėžiamas kaip skausmo ar diskomforto pojūtis (sunkumas, perpildymas, ankstyvas prisotinimas), lokalizuotas epigastrinis regionas arčiau vidurinės linijos [2].

Klasifikacija
Tais atvejais, kai dispepsijos simptomus sukelia tokios ligos, kaip skrandžio opa, gastroezofaginio refliukso liga, piktybiniai navikai, chelelitizė, lėtinis pankreatitas ir pan., Yra įprasta kalbėti apie organinės dispepsijos sindromą. Jei kruopščiai ištyrus pacientą šios ligos neatskleidžiama, diagnozuojama funkcinė (ne opa) dispepsija. Pastaruoju sindromu dažniau vartojamas terminas idiopatinis, neorganinis, esminis dispepsija ir dirgli skrandžio sindromas. Romos kriterijai II buvo išaiškinti funkcinės dispepsijos apibrėžime. Remiantis šiais paaiškinimais apie funkcinį dispepsijos sindromą, galima teisėtai kalbėti tik tais atvejais, kai, pirma, disepsijos sutrikimai trunka ilgiau nei 12 savaičių, ir, antra, kai nėra tokių požymių ligos klinikiniame vaizde kaip skausmo dingimas po išmatavimo ir išmatų dažnio ir nuoseklumo pokyčiai (t. y. dirgliosios žarnos sindromo požymiai). Be to, terminas "funkcinė dispepsija" buvo pripažintas teisingesnis nei terminas "nonulcer dyspepsia".
Priklausomai nuo tam tikrų diseptinių sutrikimų paplitimo, išskiriami klinikiniai funkcinio dispepsijos sindromo variantai: opiniai, dyskinetiniai ir nespecifiniai.
Panašių opų atveju, pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra periodinis skausmas, lokalizuotas epigastriniame regione, dažnai būdamas alkanas ir naktinis, ir praeinant po antacidinių medžiagų. Skausmus sunkina neuropsichiatriniai veiksniai ir dažnai jiems būna baimės jausmas pacientams, kad jie turi pavojingą ligą.
Dyskinetiniu funkcinio dispepsijos variantu klinikinėje situacijoje pasireiškia tokie simptomai kaip ankstyvas sotumas, diskomfortas ir pilnatvės pojūtis epigastriniame regione, pūtimo pojūtis epigastriniame regione, pykinimas.
Nespecifiniu paciento skundo variantu sunku jį priskirti vienai ar kitai grupei. Tai taip pat galimas to paties paciento derinys su skirtingais funkcinio dispepsijos variantais.
Sąsajos tarp "lėtinio gastrito" ir "funkcinės dispepsijos" sąvokų. Šiuo metu užsienio gastroenterologijoje „lėtinis gastritas“ nuo klinikinės diagnozės tapo morfologine diagnoze. To priežastis buvo pakartotinai patvirtintas ryšys tarp diseptinių simptomų buvimo ir sunkumo, ir, kita vertus, nustatytų gastrito pokyčių laipsnio. Mūsų šalyje lėtinio gastrito diagnozė išlieka viena iš dažniausiai pasitaikančių diagnozių gydymo praktikoje ir dažniausiai diagnozuojama pacientams, sergantiems dispepsija.
Komentuodamas šį faktą reikia pažymėti, kad lėtinio gastrito dažnis populiacijoje yra labai didelis ir siekia 80%. Tačiau daugeliu atvejų tai yra besimptomė ir daugelis lėtiniu gastritu sergančių pacientų jaučiasi praktiškai sveiki. Taigi sąvokos „funkcinė dispepsija“ apibrėžimas užsienio gastroenterologijoje buvo siekiama parodyti kai kurių lėtiniu gastritu sergančių pacientų diseptinių sutrikimų atsiradimo ryšį, o ne su skrandžio gleivinės uždegiminiais pokyčiais, bet su kitais mechanizmais (ypač sutrikusi gastroduodeninė motilitacija). Šiuo atžvilgiu terminas "funkcinė dispepsija" gali būti laikomas klinikiniu lygiaverčiu chroniško gastrito morfologinei diagnozei.
Tačiau, mūsų nuomone, toks paprastas pakeitimas nebūtų visiškai teisingas. „Funkcinės dispepsijos“ (taip pat tiesiog „dispepsijos“) diagnozė, išskyrus „lėtinio gastrito“ diagnozę, nesuteikia jokios informacijos apie tai, kokie pokyčiai pastebimi skrandžio gleivinėje. Tokia informacija atrodo labai svarbi, nes būtent šių pokyčių sunkumas dažnai lemia ligos prognozę ir jos galimus rezultatus, o „lėtinio gastrito“ diagnozė, išsamiai interpretuojant pokyčius (antralinis, fundalinis, paviršinis, atrofinis ir kt.), nieko nesako ir pacientas turi diseptinių nusiskundimų ir kokie (dažnai vartojami daugelio gydytojų vartojant lėtinio gastrito diagnozę, papildymas „ūminėje stadijoje“ neatsako į šį klausimą, nes sąvoka „lėtinio gastrito paūmėjimas“ taip pat yra morfologinė, o ne klinikinė, ir nekoreguoja. depepsijos skundų sunkumas ir sunkumas.
Galbūt geriausias būdas išeiti iš šios situacijos rastas Japonijoje, kur formuluojant diagnozę pacientams, sergantiems funkcine dispepsija, jie atsižvelgia į lėtinio gastrito formą (kaip morfologinį komponentą) ir privalomą dispepsijos (kaip klinikinio komponento) variantą.

Epidemiologija
Depeptiniai sutrikimai yra vienas dažniausių skrandžio ir žarnyno problemų. Išsivysčiusiose Vakarų Europos šalyse dyspepsijos dažnis gyventojų grupėje svyruoja nuo 25–28% (Danija, Švedija, JAV, Norvegija) iki 34–41% (Australija, Jungtinė Karalystė). Depeptiniai skundai sukelia 4-5% visų bendrosios praktikos gydytojų apsilankymų. Tuo pačiu metu tyrimai parodė, kad mažesnė dalis dispepijos (33–40%) atvejų yra priskiriama organinių dispepsijos grupei priklausančioms ligoms, o didelė dalis (60–67%) yra funkcinė dispepsija. Nors tik kas ketvirtas ar penktas pacientas, sergantis dispepsija, apsilanko pas gydytoją, toks didelis gyventojų, sergančių disepsijos sutrikimais, paplitimas lemia didžiules sveikatos priežiūros išlaidas, patirtas tiriant ir gydant tokius pacientus. Šios išlaidos, pavyzdžiui, yra Švedijoje - 400 mln. Pažymima, kad pacientams, sergantiems dispepsijos sindromu, ligos sąraše vienerių metų trukmė yra 3-4 savaitės, palyginti su vidutiniais skaičiais, apskaičiuotais visai populiacijai.

Diagnostika ir diferencinė diagnostika
Kai paciento simptomų komplekse aptinkami dispepsijos sutrikimai, diferencinė diagnozė nustatoma tarp ligų, esančių organinės dispepsijos sindromo ir funkcinės dispepsijos sindromo. Vadovaujantis Tarptautinės darbo grupės dėl funkcinių virškinimo trakto diagnostikos kriterijų gerinimo konsensuso susitikimo sprendimais (Roma, 1999), gali būti nustatyta funkcinė dispepsija, jei yra trys privalomos sąlygos.
1. Pacientas turi nuolatinius ar pasikartojančius dispepsijos simptomus (skausmą ar diskomfortą, lokalizuotus vidurinės linijos epigastrijoje) per metus per 12 savaičių.
2. Nagrinėjant pacientą, įskaitant endoskopinį viršutinio virškinimo trakto tyrimą ir pilvo organų ultragarso tyrimus, neatsiranda organinių ligų, galinčių paaiškinti jo simptomus.
3. Nėra jokių požymių, kad po defekacijos ar dezpepsijos simptomai išnyktų arba yra susiję su išmatų dažnio ir pobūdžio pokyčiais, taip pat su viduriavimu (ty nėra dirgliosios žarnos sindromo požymių).
Taigi, atliekant diferencinę diagnozę pacientams, sergantiems dispepsijos sindromu, pirmiausia neįtraukiamos organinės dispepsijos grupės ligos. Tokios ligos dažniausiai apima gastroezofaginio refliukso ligą (tiek endoskopiškai neigiamus variantus, tiek refliukso ezofagitą), peptines opas ir simptomines gastroduodenalines opas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozinius pakitimus (įskaitant vaistus ir alkoholį), navikus ir polipus. skrandžio, specifinio pobūdžio skrandžio pažeidimai (tuberkulioze, sifiliu, Hodžkino limfoma), tulžies pūslės liga ir tulžies diskinezija, lėtinis pankreatitas ir navikai dzheludochnoy vėžio, lėtinės sklaidieji kepenų ligos. Be to, endokrininės ligos (pvz., Diabetinės gastroparezės, hiper- ir hipotirozės), sisteminės sklerodermijos, nėštumo (žr. Lentelę) gali pasireikšti simptomų kompleksas.

Ligos, priklausančios organinės dispepsijos grupei [3]
Endogeninės ligos
Dažnas
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos
• gastroezofaginio refliukso liga
Rečiau
• tulžies takų ligos
• lėtinis pankreatitas
Reti
• piktybiniai naviko navikai, kasa
• liaukos, dvitaškis
• kiti infiltraciniai skrandžio pažeidimai
• malabsorbcijos sindromas
• kraujagyslių sutrikimai
Exogeniniai pažeidimai
• nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
• alkoholis
• geriamieji antibiotikai
• teofilinas
• skaitmeniniai preparatai
• kalio ir geležies preparatai
Kita
• diabetas
• hiper arba hipotirozė
• elektrolitų sutrikimai
• išeminė liga
• jungiamojo audinio ligos
• žarnyno pseudo-obstrukcijos sindromas
• kepenų liga
Atsižvelgiant į didelę ligų, kurios gali pasireikšti su dispepsija sergančiu sindromu, skaičių, diferencinės diagnozės metu tokiems pacientams yra privaloma esofagogastroduodenoskopija (leidžianti aptikti visų pirma refliukso ezofagitą, skrandžio opą ir skrandžio navikus), ultragarsu, leidžiančiu aptikti lėtinį pankreatitą ir tulžies akmenų liga, klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, bendra išmatų analizė ir paslėpto kraujo išmatų analizė. Remiantis indikacijomis, skrandžio rentgeno tyrimas, pilvo organų kompiuterinė tomografija, elektrogastrografija ir skrandžio scintigrafija (padedanti nustatyti gastroparezės buvimą), kasdieninis stemplės pH stebėjimas, kuris pašalina endoskopiškai neigiamą gastroezofaginio refliukso ligą [4, 5]. Patartina nustatyti skrandžio gleivinės infekciją pyloric helicobacter Helicobacter pylori (HP) vienu arba (siekiant išvengti klaidingo neigiamo rezultato) keliais skirtingais metodais (pvz., Naudojant endoskopinį ureazės testą, morfologinį metodą, polimerazės grandininę reakciją, kad aptiktų HP DNR išmatose).
Svarbų vaidmenį diferencinėje diagnozėje dispepsijos sindromo atvejais atlieka laiku nustatant vadinamuosius aliarmo simptomus (raudonus vėliavus), kurie visų pirma apima disfagiją, kraujo vėmimą, meleną, karščiavimą, nemotyvuotą svorio netekimą, anemija, leukocitozė, padidėjęs ESR, jau senatvės sutrikimų simptomai ir pan. Mažiausiai vieno iš „nerimo simptomų“ nustatymas pacientui kelia abejonių, ar jis turi funkcinę dispepsiją ir reikia nuodugnaus tyrimo produktais tam kad rasti rimtą organinės ligos.
Rekomendacija atrodo prieštaringa, kad diagnostikos tikslais (ty ex juvantibus) 4–8 savaites būtų atliekamas diagnostinis vaistų terapijos kursas. Pasak kai kurių autorių, šio kurso veiksmingumas patvirtina funkcinės dispepsijos diagnozę ir jo neveiksmingumas yra endoskopijos pagrindas. Diagnostika ex juvantibus žymiai sumažina pacientų tyrimo išlaidas, tačiau ji kelia pavojų, kad organinės ligos bus atpažįstamos vėlai. Pastebėta, kad 40% pacientų, sergančių peptine opa, dėl empirinio gydymo, skirto dėl diseptinių nusiskundimų, veiksmingumo, teisinga ligos diagnozė per vienerius metus nenustatyta. Praktiniai gastroenterologai gerai žino, kad net trumpas konservatyvaus gydymo kursas gali suteikti gerą subjektyvų poveikį daugeliui sunkių ligų (įskaitant, pvz., Pagrindinę skrandžio vėžio formą), o tai savo ruožtu gali sukelti vėlyvą diagnozę. Ex juvantibus diagnostikos rėmėjų rezervavimas, kad prevencinio gydymo kursas būtų atliekamas tik jaunesniems nei 45 metų pacientams, nekeičia šio klausimo esmės. Tyrimai, atlikti didelės grupės jaunesniems nei 45 metų pacientams, sergantiems kliniškai geranorišku dispepsija (nesant „nerimo simptomų“) parodė, kad skrandžio vėžys gali pasireikšti ir šiems pacientams. Galiausiai, daugeliui pacientų, sergančių funkcine dispepsija, empirinė terapija (ypač su antisekretiniais vaistais) yra neveiksminga, todėl kyla abejonių dėl jo tikslingumo.
Funkcinė dispepsija dažnai turi būti diferencijuojama nuo kitų funkcinio pobūdžio virškinimo trakto ligų (dirgliosios žarnos sindromas, aerofagija, funkcinis vėmimas).
Dirgliosios žarnos sindromas pasireiškia pilvo skausmu po žarnyno judesio, vidurių pūtimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas ar pakitimas, nepakankamas žarnyno ištuštinimo jausmas, būtinybė paskatinti išmatuoti ir pan. Tačiau dažnai reikia nepamiršti, kad funkcinė dispepsija dažnai gali būti derinama su dirgliosios žarnos sindromu, nes abiejų sindromų patogenezėje svarbi vieta priklauso panašiems virškinimo trakto motorinės funkcijos sutrikimams. Tuo pačiu metu kai kuriais paūmėjimo laikotarpiais gali atsirasti funkcinių dispepsijos simptomų, kitų laikotarpių metu - dirgliosios žarnos sindromo pasireiškimai. Esant nuolatiniams diseptiniams simptomams, gali būti naudinga pasikonsultuoti su psichiatru, kad būtų išvengta depresijos ir somatoformų sutrikimų.
Pagal minėtojo taikinimo posėdžio rekomendacijas (Roma, 1999 m.), Aerofagija yra apibrėžiama kaip pakartotinis niežėjimas dėl oro rijimo, kuris kelia nerimą pacientui ir jį pažymėjo mažiausiai 12 savaičių per metus. Aerofagija sudaro 5% visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkcinių sutrikimų ir dažniau pasireiškia vyresniems nei 45 metų vyrams. Diagnozė paprastai atliekama remiantis anamneze ir objektyviu patvirtinimu, kad yra padidėjęs oro nurijimas. Pacientams, sergantiems aerofagija, privaloma konsultuotis su psichiatru, kad būtų išvengta depresijos ir padidėjusio nerimo.
Funkcinis vėmimas diagnozuojamas tais atvejais, kai pacientas per metus ir mažiausiai 3 dienas per savaitę vėmia ne mažiau kaip 12 savaičių, o išsamus tyrimas neatskleidžia kitų priežasčių, dėl kurių pasireiškė šis simptomas (nėra savęs sukeltos priežasties). vėmimas ar vėmimas, kurį sukelia vaistai, žarnyno ar centrinės nervų sistemos organiniai pažeidimai, medžiagų apykaitos sutrikimai ar sunkios psichikos ligos). Funkcinio vėmimo dalis sudaro 6% visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkcinių sutrikimų. Šio tipo sutrikimai dažniau pasitaiko jaunesnėms nei 45 metų moterims. Funkcinio vėmimo diagnozė yra sunki ir atliekama tik kruopščiai ištyrus pacientą, įskaitant gastroduodenoskopiją, plonosios žarnos ir kompiuterinės tomografijos rentgeno tyrimą, elektrolitų nustatymą, skrandžio evakuacijos funkcijos įvertinimą, kruopštų centrinės nervų sistemos tyrimą.
Diskepsijos sindromo diferencinės diagnozės atlikimas turėtų būti laikomas labai svarbiu, nes laiku nustatant konkrečią ligą, dėl kurios atsirado šis sindromas ateityje, užtikrinamas tinkamas gydymo taktikos pasirinkimas, siekiant pagerinti pacientų būklę ar net visiškai atsigauti.

Žarnyno dispepsijos sindromo diferencinė diagnozė

Žarnyno dispepsija pasireiškia, kai kasos nepakankamumo funkcija, lėtinės žarnyno uždegiminės ligos ir pan. Jis pasižymi pūtimo, blaškymo ir transfuzijų žarnyse pojūčiais, gausia dujomis, viduriavimu su apleistais ar rūgščiais išmatų kvapais (retai vidurių užkietėjimas). Koprologiniams tyrimams būdinga: steatorėja, amilorėja, kūryba, citarinorėja. Rentgeno tyrimas rodo pagreitintą bario suspensijos pasiskirstymą per plonąją žarną. Kasos eksokrininės funkcijos tyrimai, enterobiopsijos aspiracija, enterokinazės ir šarminės fosfatazės nustatymas žarnyno sultyse leidžia išsiaiškinti žarnyno dispepsijos priežastį. Glikemijos kreivės tyrimas su geriamuoju krakmolo krūviu ir radioizotopų tyrimas su trioleato gliceroliu, saulėgrąžomis ar alyvuogių aliejumi leidžia įvertinti neįprastų virškinimo sutrikimų laipsnį. Svarbu žarnyno mikrofloros tyrimas.

Dirgliosios žarnos sindromas (IBS) yra funkcinis disalalinio žarnyno sutrikimų kompleksas, kuris trunka ilgiau nei tris mėnesius, kurių pagrindiniai simptomai yra pilvo skausmai po išmatų, kartu su vidurių pūtimu, nepakankamo žarnyno judėjimo pojūtis, išmatų dažnio ir nuoseklumo pokyčiai: vidurių užkietėjimas, viduriavimas ar pakitimas.

Dauguma mokslininkų mano, kad IBS yra psichosomatinė liga. Tik 16% pacientų buvo pastebėtas tinkamas atsakas į ligos tipą, likusios patologinės rūšys: hipochondrija, nerimas-hipochondrija, depresija-hipochondrija, nerimas-depresija, depresija, histeroidinis. Remiantis Romos kriterijais, yra trys IBS variantai, priklausomai nuo dominuojančio ligos požymio. Pirmajam būdingas pilvo skausmo ir vidurių pūtimo paplitimas; antrasis yra viduriavimas; trečiasis yra vidurių užkietėjimas.

Pilvo skausmas yra pagrindinis IBS 1 simptomas. Skausmo lokalizacija yra labiausiai įvairi - „skauda visi skrandžiai“, bet dažniau kairiajame šlaunies regione, apatinėje pilvo dalyje, yra apšvietimas nugaroje, kryžkaulyje, išangėje ir šonkaulyje. Skausmas nuolat pasikartoja gamtoje, paūmėjimo laikotarpiai dažniau siejami su mitybos pažeidimu, streso veiksniais, perviršiu. Skausmus lydi vidurių pūtimas, padidėjęs žarnyno judrumas, viduriavimas ar sumažėjęs išmatos. Kartu su išmatų dažnio pokyčiais pacientams, sergantiems IBS, stebimas išmatų formos ir nuoseklumo pokytis. Sutrinka po išmatų ir dujų išleidimo, o naktį nesivargina.

IBS 2 variantams, kuriems būdingas viduriavimas per pirmąją dienos pusę ir jo nebuvimas naktį. Skėčio skystis 2-4 kartus per dieną, kartais su gleivių ir nesmulkintų maisto likučių mišiniu. Privalomi raginimai išmatuoti yra reti.

IBS, kurių vidurių užkietėjimas yra vyraujantis, būdinga tai, kad trys ar daugiau dienų nėra išmatų. Vidurių užkietėjimo atveju išmatų masė turi daug gleivių, o išreikštas storosios žarnos spazmas išmatos yra sausos („avys“), tačiau daugelis gleivių.

85–90% pacientų, sergančių IBS, pastebimi kombinuoto virškinimo trakto patologijos simptomai: sunkumo pojūtis epigastriume, pykinimas, vėmimas, rauginimas, rėmuo, sunkumas ir skausmas dešinėje hipochondrijoje, kartaus skonio burnoje, kurią sukelia kombinuota patologija - tulžies dispepsija, stemplės diskinezija.

Dėl ilgos prastos mitybos atsiranda dispepsija. Yra fermentacijos, drebulys ir riebalų dispepsija. Fermentacijos dispepsija siejama su pernelyg dideliu angliavandenių vartojimu (cukrus, medus, miltų produktai, vaisiai, vynuogės, žirniai, pupelės, kopūstai ir kt.), Taip pat fermentacijos gėrimais (giromis), kurie sudaro sąlygas žarnyne. fermentacijos flora. Putridų dispepsija atsiranda, kai vyraujantis baltymų maisto produktų, ypač ėriukų, kiaulienos, suvartojimas žarnyne yra lėtesnis. Kartais drebulys atsiranda dėl pasenusių mėsos produktų naudojimo maiste. Riebalų dispepsija dėl pernelyg didelio lėtai virškinamo, ypač ugniai atsparaus, riebalų (kiaulienos, ėrienos) naudojimo.

Simptomai, žinoma. Depepsijos fermentacija pasireiškia meteorizmu, žarnyne, didelių kiekių dujų išsiskyrimu, dažna, blogai dažyta skysta putų išmatomis su rūgštiu kvapu. Koprologinių tyrimų metu nustatomas daug krakmolo grūdų, organinių rūgščių kristalų, celiuliozės, jodofiliniai mikroorganizmai. Išmatų reakcija smarkiai rūgšta.

Putridų dispepsija taip pat pasireiškia viduriavimu, tačiau išmatų spalva yra intensyvi tamsi, kvapas yra paslėptas. Dėl bendro apsinuodijimo puvimo produktais (dimetil merkaptanas, vandenilio sulfidas, indolis, skatolis ir tt) dažnai yra apetito praradimas, silpnumas ir efektyvumo sumažėjimas. Mikroskopinis išmatų tyrimas atskleidžia kūrybiškumą. Išmatų reakcija smarkiai šarminė.

Riebalų dispepijos atveju išmatos yra lengvos, gausios, ryškios blizgesio, neutralios arba šarminės reakcijos. Koprologinis tyrimas atskleidžia didelį neišardytų neutralių riebalų kiekį (lašelių pavidalu), riebalų rūgščių kristalus ir jų netirpias druskas.

Diagnozė nustatoma remiantis paciento apklausa (dietos pobūdžiu), dispepsijos klinikiniais požymiais ir koprologinio tyrimo duomenimis. Kai rektormano ir kolonoskopijos gleivinės uždegimo požymiai nepastebimi...

Skrandžio dispepsijos diferencinė diagnozė

Paskaitos tema buvo „skrandžio dispepsijos diferencinė diagnozė“. Šiandien pradėsime paskaitą su pažintimi su pacientu.

Kaip matyti iš atvejų istorijos duomenų, mūsų pacientas turi klinikinį simptomų kompleksą, atitinkantį klasikinį dvylikapirštės žarnos opą, tačiau instrumentinės tyrimo metu ši klinikinė diagnozė nebuvo patvirtinta. Be to, šiuo atveju neradome jokių virškinimo organų pažeidimo požymių. Taigi, koks yra šis ligonis ir kaip jis turėtų būti gydomas?

Paciento skundai dėl įleidimo atitinka simptomų kompleksą „skrandžio dispepsija“.

Atkreipiu jūsų dėmesį į tai, kad „skrandžio dispepsijos“ sąvoka yra tam tikra painiava.

Dabartinė problema, susijusi su virškinamojo trakto viršutinės dalies ligų simptomų nustatymu, palieka daug pageidavimų. Sąvoka „dispepsija“ yra labai neryški, dažnai ji reiškia skirtingą, kartais visiškai priešingą prasmę. Medicinos praktikoje, dažniausiai pagal sąvoką „dispepsija“, kalbama apie virškinimo sistemos stiprumo ir funkcijos susilpnėjimą arba skausmą ar diskomfortą viršutinėje pilvo dalyje kartu su simptomais, susijusiais su virškinamojo trakto viršutine dalimi. “ Visa tai reikalauja atkurti tvarką terminologijos požiūriu gastroenterologijoje.

Taigi, dispepsija, kaip virškinimo trakto virškinimo gebos susilpnėjimas, suprato R. Heggliną, kuris buvo vienas geriausių skirtingų diagnostikos vidaus patologijų vadovų. Tačiau dauguma tyrėjų linkę vartoti „dispepsijos“ sąvoką apibūdina įvairius simptomus, apibūdinančius virškinimo trakto problemas, įskaitant skausmą (A.A. Sheptulin).

Vartojant Slides2,3,4,5, gali pasireikšti skrandžio dispepsija

Pastaraisiais metais užsienio literatūroje pasirodė daug darbų, skirtų „vadinamosios funkcinės dispepijos“ (FD) problemai. Šis terminas prasidėjo požymių kompleksu, įskaitant skausmą ar diskomfortą epigastriniame regione (susijusį su valgymu ar nesusijusį su juo), perpildymo pojūtį epigastriniame regione, ankstyvą sotumo, rėmens ar regurgitacijos netoleravimą riebaus maisto produktams, tačiau po kruopštaus patikrinimo nepavyko nustatyti bet kokius organinius pažeidimus, tokius kaip skrandžio opa, refliukso ezofagitas arba skrandžio vėžys. Tais atvejais, kai tokie skundai trukdo ilgiau nei tris mėnesius, šis simptomų kompleksas vadinamas lėtine funkcine dispepsija. 6 skaidrė

Tęsiama diskusija apie teisingą šios valstybės aiškinimą. Jis netgi siūlo terminą: „opinis panašus į opą, kuris nėra opinis dyspepsija“, kuris atrodo ištikimas, sudėtingas ir neaiškus. Taip pat aptariama lėtinio gastrito padėtis PD. Dauguma gastroenterologų į šią koncepciją neįtraukia lėtinio gastrito, kaip ligos, kuri turi struktūrinių pokyčių skrandžio gleivinėje.

Depeptinių skundų paplitimas tarp gyventojų yra labai didelis ir sudaro 10–41% pramoninėse šalyse. Šiuo atveju PD atsiranda 6-14% viso suaugusiųjų.

Pristatykite PD klasifikacijas. 7 ir 8 stiklai Pirmoji iš pateiktų klasifikacijų yra labiau moksliškai svarbi. Populiariausia tarp gastroenterologų yra antroji klasifikacija.

Pasirinkimų klinika - skaidrės 10,11,12

Ilgą laiką svarbus PD patogenezės vaidmuo buvo druskos rūgšties padidėjęs išsiskyrimas. Vėlesni tyrimai parodė, kad sveikų pacientų, sergančių PD, nesiskiria druskos rūgšties išsiskyrimo lygis. Taip pat buvo manoma, kad šie pacientai tiesiog padidino skrandžio gleivinės jautrumą druskos rūgšties poveikiui, tačiau vėliau šis požiūris negalėjo būti patvirtintas. Vis dėlto veiksmingumas, nors ir gana nedidelis, H2 blokatoriai, vartojant tokius pacientus, rodo, kad patogenezėje, kurioje yra bent jau opos, panašios į PD, rūgštis-peptinis faktorius vaidina svarbų vaidmenį.

Skaidri 14 dėmesio buvo skiriama stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos judrumo sutrikimų galimybei PD patogenezėje. Visų pirma, buvo įrodyta, kad pacientams, kurių forma yra refliukso forma, apatinio stemplės sfinkterio tonas gali būti sumažintas, o kai kuriems pacientams, skrandžio ištuštinimas sulėtėja. 20-69% pacientų, kuriems yra panašus į opą, pasireiškia skrandžio refliuksas, lėtinantis skrandžio evakuaciją, pailginantis praeinant per plonąją žarną. Daugiau nei pusė pacientų ir disketiška galimybė susilpnino skrandžio judrumą. Tuo pačiu metu daugelyje pacientų, sergančių PD, stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos judrumas lieka normalus. Be to, beveik visada nėra koreliacijos tarp sindromo klinikinių apraiškų sunkumo ir judrumo sutrikimų sunkumo. Šiuo metu siūloma, kad pacientams, sergantiems PD, padidėja skrandžio jautrumas tam tikriems mechaniniams stimulams, pvz., Tempimui.

15 skaidrė Rodoma, kad neuropsichinis stresas gali sukelti PD simptomus. Tačiau specialūs psichologiniai tyrimai nepatvirtino didelio paplitimo pacientams, sergantiems įvairiais gyvenimo įvykiais, kurie gali sukelti stresą. Pacientams, sergantiems PD, nustatytas didesnis nerimo, depresijos, neurotinių ir hipochondrijų reakcijų lygis, tačiau MMP1 psichinis profilis smarkiai nesiskyrė nuo kitų pacientų, sergančių virškinimo trakto patologija.

Sėklos HP sergantiems pacientams, sergantiems dispepsija, reikšmingai nesiskiria nuo populiacijos, todėl kyla abejonių dėl šio veiksnio įtraukimo į dispepsiją. 16 skaidrė

Pacientams, sergantiems PD, rūkymo, alkoholio, arbatos, kavos ir nesteroidinių priešuždegiminių vaistų paplitimas nebuvo didesnis nei pacientams, sergantiems kitomis gastroenterologinėmis ligomis. 16 skaidrė

Taigi, klausimas dėl galimo vaidmens PD veiksnių patogenezėje turi būti toliau tiriamas.

Slinkite su diagnostiniais metodais funkcinei dispepsijai. Sl. 17

Diagnostikos algoritmo skaidrė 18

Rekomendacija atrodo prieštaringa, kad būtų atliktas 4–8 savaičių trukmės gydymo vaistais tyrimas diagnostiniu tikslu. Kai kurių autorių teigimu, tokio kurso veiksmingumas patvirtina funkcinės dispepsijos diagnozę, o neefektyvumas yra tolesnio nuodugnios, ypač endoskopinės, tyrimo pagrindas. Praktiškai gerai žinoma, kad konservatyvi terapija gali suteikti gerą subjektyvų poveikį daugeliui sunkių ligų, kurios gali sukelti vėlyvą diagnozę. Bet kokiu atveju prevencinis gydymas be išankstinio tyrimo neturėtų būti atliekamas vyresniems nei 45 metų pacientams, jei yra "nerimo" simptomų (nepaaiškinamas svorio netekimas, disfagija, kraujavimas, anemija).

Sl. 19, 20,21,22 Pacientų, sergančių funkcine dispepsija, gydymas yra sudėtingas uždavinys. Standartinė schema nėra sukurta. Placebo veiksmingumas 30-60% pacientų patvirtina svarbų neuropsichinių veiksnių vaidmenį jo atsiradimo metu. Kartais nuodugnus paciento tyrimas ir jo organinės patologijos išskyrimas jau savaime suteikia aiškų gydomąjį poveikį. Kai kuriais atvejais tikslinga naudoti racionalią psichoterapiją ar net hipnoterapiją.

Tai yra visuotinai priimtina rekomendacija paskirti dažnas ir dalinis maistas, išskyrus sunkiai virškinamus ir riebaus maisto produktus, sustabdyti rūkymą ir gerti alkoholinius gėrimus, vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

Funkcinės dispepsijos gydymas vaistais

Antacidinių ir H2-blokatorių veiksmingumas funkcinėje dispepsijoje nėra toks didelis, kaip ir pepsinė opa. Nustatant Helicobacter - panaikinti visas taisykles. Didelis susidomėjimas yra vadinamieji prokinetikai - vaistai, normalizuojantys virškinimo trakto judrumą. Tai apima dopamino receptorių blokatorių metoklopramidą (cerucal) ir domperidoną (motilium). Tačiau dėl to, kad motoklopramilda vartojama ilgai, nerekomenduojama. Kad jis įsiskverbia į kraujo ir smegenų barjerą ir sukelia šalutinį poveikį, atsiradusį dėl mieguistumo, nuovargio, nerimo 20% pacientų, o vyresnio amžiaus žmonėms gali pasireikšti net ekstrapiramidiniai sutrikimai. Skirtingai nuo metoklopramido, domperidonas neprasiskverbia į kraujo ir smegenų barjerą, tačiau jis gali padidinti prolaktino kiekį kraujyje.

Didelis dėmesys skiriamas naujam prokinetiniam cisapridui (propulcidui, koordinavimui). Jis veikia per cholinerginę sistemą, bet neslopina acetilcholino skilimo, bet skatina jo išsiskyrimą, suvokdamas šį efektą, nes neseniai atrado naujo tipo serotonino receptoriai (5-HT)4-receptoriai), lokalizuoti daugiausia virškinamojo trakto raumenų sluoksnio neuroniniame t Cisaprido daugiau nei metoklopramidas, padidina apatinės stemplės sfinkterio tonusą, didina stemplės peristaltiką, sumažina epizodų gastroezofaginio refliukso numerį ir normalizuoja metrikos intraesophageal pH, pagerina skrandžio motoriką, koordinatės antralinių ir dvylikapirštės žarnos peristaltiką, pašalina duodenogastric refliukso ir pagerina judrumą plonojoje žarnoje. Dėl nepakankamo sisteminio holinoliticheskogo poveikio nėra stimuliuojančio poveikio druskos rūgšties sekrecijai, o nesant blokuojančio poveikio dopamino receptoriams, tai neturi įtakos centrinės nervų sistemos funkcijai ir nepadidina prolaktino koncentracijos plazmoje.

Vaistas yra labai veiksmingas funkcinei dispepsijai (60–90% atvejų). Jis vartojamas 15-40 mg per parą (5–10 mg 3-4 kartus per dieną) 4 savaites. Efektyvus atsparumas kitoms prokinetikoms. Efektyviausia refliukso, dyskinetinių ir nespecifinių funkcinių dispepsijos formų. Jis yra mažiau veiksmingas opos formoje. Geras ir ilgalaikis poveikis - iki 6 mėnesių. Cisaprido šalutinis poveikis yra viduriavimas. Nereikalauja atšaukti vaistų. Pakankamai sumažinti dozę.

Taigi, funkcinė dispepsija kaip būklė, kai pacientams yra tam tikras simptomų simptomų kompleksas, bet objektyviai nėra organinių ligų požymių, turi teisę į savarankišką egzistenciją. Daugelis šio funkcinės ligos etiologijos ir patogenezės aspektų išlieka nepakankamai ištirti, nors kai kuriems pacientams virškinimo trakto judrumo sutrikimų vaidmuo jo vystymosi mechanizmuose yra neabejotinas. Reikia toliau gerinti funkcinės dispepsijos gydymą. Tokiu atveju proksikinių vaistų, ypač cisaprido, vartojimas gali būti laikomas perspektyviu.

Simptominės opos, atsiradusios dėl ūminio virškinimo trakto gleivinės sunaikinimo, yra viena iš dažniausių komplikacijų ar sąlygų, kurias turi žinoti visų specialybių gydytojai.

Pristatymas pagal klasifikaciją

Atsiradus bet kokiai specifinei agresijai, gali pasireikšti stresinės opos, kurios pirmą kartą buvo įtemptos 1842 m. Vasilenko ir Melikova 1959 m. Parodė miokardo infarkto stresinių opų buvimą. Burdenko teigimu, 15-20% atvejų pasireiškia smegenų kraujotakos sutrikimų turinčių pacientų autopsija, erozija gastrodonalinėje srityje. Stambių operacijų metu širdies, didelių kraujagyslių, stuburo opų atsiradimas gali būti atliekamas žiurkėse įvairiais būdais (imobilizacija, aušinimas, plaukimas ir bėgiojimas).

Simptominių opų patogenezė Pristatymas 24

Pastaraisiais metais buvo aptikta vis daugiau narkotikų, turinčių opinį poveikį. Tai acetilsalicilo rūgštis, fenilbutazonas, butadionas, indometacinas, reopirinas, rezerpinas, histaminas, steroidiniai hormonai, citostatiniai vaistai. Tuo pačiu metu, ironiškai, vis dar diskutuojama apie šių vaistų ulcerogeninį poveikį. Yra daug tyrimų, kurie visiškai paneigia ulcerogeninį poveikį, pvz., Aspiriną. Pagal vieną iš šiuo metu egzistuojančių požiūrių. Šie vaistai veikia kaip trigeriai, leidžiantys šiuo metu paslėptas klinikines peptines opas klinikines apraiškas.

Simptominės ar kartu atsirandančios opos randamos daugelyje lėtinių ligų (širdies ir kraujagyslių, plaučių, kepenų, kasos, inkstų, RA).

Endokrininės opos (Ellison-Zolingerio sindromas, hiperparatiroidizmas) iš esmės yra kartu opos. Tačiau jų izoliacija yra dėl to, kad jų patogenezė šiuo atveju yra rūgšties-peptinis faktorius.

Simptominės opos simptomai - 25 skaidrė

Gastroezofaginio refliukso liga arba refliukso ezofagitas yra viena iš labiausiai paplitusių virškinimo trakto ligų. Taigi, rėmuo - širdies simptomai ER - pasireiškia 20-40 proc. Suaugusiųjų JAV, tačiau tik 2 proc.

Kadangi skrandžio slėgis yra didesnis nei krūtinės ertmėje, skrandžio turinio refliuksas į stemplę yra nuolatinis reiškinys. Tačiau dėl širdies blokavimo mechanizmų ir stemplės savireguliacijos procesų vidinis stemplės pH paprastai nepasiekia didelio skaičiaus.

Laikoma, kad stemplės refliuksas yra patologinis, jei pH pasiekia 4,0 ar mažesnę.

26 veiksniai prisideda prie gastroezofaginio refliukso vystymosi

Refliuksinio ezofagito patogenezėje pažeidžiamos stemplės savarankiško valymo nuo skrandžio turinio pažeidimai ir apatinės stemplės sfinkterio nesugebėjimas išvengti refliukso.

28 skaidrė Šiuo metu nustatyta, kad gastroezofaginio refliukso būklė yra normali. Sveikiems žmonėms tokie epizodai yra trumpalaikiai ir besimptomi, ypač dažnai būna miego metu. Stemplės išsiskyrimas iš skrandžio turinio atsiranda dėl stemplės judrumo. Patologijoje peristaltinių bangų dažnumas ir stiprumas mažėja, gali pasireikšti ne restaltiniai susitraukimai.

Pristatymas 29 Žemutinės stemplės sfinkterio silpnumas vaidina svarbų vaidmenį refliuksinio ezofagito vystyme. Jo atsiradimo patogenezė nėra aiški. Manoma, kad jo būklę lemia pačios raumenų būklė. Sakoma, kad tokie veiksniai vaidina savo vaidmenį. Kaip oksidacinių fosforilinimo procesų, moterų hormonų ir ne adrenerginių slopinimo sistemų lygis.

Klinikiniai refliuksinio stemplės simptomai 30

Be to, įprasta išskirti didelius, mažus ir netipinius refliuksinio ezofagito stiklų 31-33 simptomus.

Pagal endoskopinę „Savary“ ir „Miller“ klasifikaciją išskiriami 4 laipsniai esofagito (nėra skaidrių).

1. atskira distalinės stemplės ne erozija ar eritema

2. susilieja, bet ne jaudina visą gleivinės paviršių, erozinius pažeidimus

3. Apatinės stemplės trečiojo žaizdos pažeidimai, sujungiant ir padengiant visą gleivinės paviršių

4. lėtinė stemplės opa, stenozė, Barret stemplė (stemplės gleivinės cilindrinė metaplazija).

Refliuksinio ezofagito gydymas yra gana nedėkinga užduotis. Iš esmės tai yra dėl to, kad pirmiausia būtina daryti įtaką pacientui ir įpareigoti jį laikytis bendrų rekomendacijų, pvz., Nešioti griežtus drabužius ir įtemptą diržą, miegoti su pakeltomis galvomis, vengiant gausaus maisto suvartojimo, o ne valgyti naktį, riboti narkotikų vartojimą tai gali sumažinti apatinės stemplės sfinkterio (riebalų, alkoholio, kavos, šokolado, citrusinių vaisių) toną ir dar daugiau. Šis sąrašas tęsiasi ir toliau. Tačiau priemonės nėra pakankamai populiarios, nors jos yra gana veiksmingos.

Narkotikų gydymas refliukso ezofagitu beveik nesiskiria nuo funkcinės dispepsijos gydymo. Efektyviausias šiuo atveju, prokinetika. Tačiau šiuo atveju gali kilti klausimas dėl chirurginio gydymo. Rodoma:

1. su konservatyvaus gydymo nesėkme

2. komplikacijos (griežtumas, pakartotinis kraujavimas)

3. dažnas aspiracijos pneumonija

4. Barreto stemplė dėl piktybinių navikų

Veikimo metodas yra Nissen funduplication. Šiuo metu yra plėtojamos ir praktikoje vykdomos endoskopu vykdomos funduplikacijos metodai.

Paskaitos pabaigoje noriu trumpai pasikalbėti apie opinį dispepsiją. Aš jums neužsimensiu tų truizmo apie šią ligą, kurią studijote mūsų skyriuje ir fakulteto gydymo skyriuje. Noriu jums parodyti diagnostikos ir gydymo algoritmą, kurį pasiūlė vienas iš pirmaujančių mokslininkų, tiriančių šią ligą. Kai kuriais momentais jis atrodo netikėtai. 34 skaidrė