Geriausia auglio vietinė pašalinimo operacija yra žarnyno gleivinės šalinimas su žarnyno gleivine kartu su atitinkama tinklinio audinio dalimi su indais ir lydinčiais limfiniais indais bei mazgeliais. Kartais pacientams, kurie netinka gydyti ar plačiai paplitę navikai, gali būti labai ribota rezekcija.
Klasikinių rezekcijos pašalinti limfagyslėmis gulėti palei šėrimo žarnyno porcijų arterijų, kartu su išemijos gaubtinės, todėl, kai dešiniuoju pelės hemicolectomy pašalintas ir įstatomi gaubtinės ir tinkamą gaubtinės žarnos arteriją pašalinus skersine gaubtinės žarnos pašalintas Vidutinis diegliai arterija, o iš kairės hemicolectomy pašalinti kairėje storosios žarnos arterija. Tačiau skersinės storosios žarnos rezekcija nerekomenduojama dėl to, kad anastomozės nepakankamumas, kai jis yra nepriimtinai aukštas. ir pasirinkimas tarp kairiosios hemicolectomy ir sigmoidinės storosios žarnos rezekcijos yra netinkamas, atsižvelgiant į radikalaus naviko pašalinimo principą kartu su šėrimo kraujagyslėmis. Taigi, daugelis chirurgų šiuo metu mano, kad sprendimas dėl chirurgijos tipo yra tarp dešinės ir kairiosios kolektomijos, didinant rezekcijos tūrį, priklausomai nuo auglio vietos.
Standartinėje dešinėje pusėje esanti hemicolectomy apima gleivinės ir storosios žarnos arterijų susikirtimą jų kilmės vietoje viršutinėje mezenterinėje arterijoje. Taip pat turi būti kerta vidurinė storosios arterijos ribinė arterija arba dešinė pusė. Mažėjančio storosios žarnos ir sigmoido storosios žarnos navikams standartinė kairioji hemicolectomy apima sankirtą
prastesnės mezenterinės arterijos, išleidimo iš aortos vietoje.
Plonos (kairiosios) storosios žarnos karcinoma
Didelių nesutarimų kyla dėl kairiųjų blužnies (kairiojo) lenkimo srityje esančių navikų, turint du galimus variantus. Pirma, laikoma, kad navikas yra kairėje pusėje, atliekama kairioji hemicolektomija, prastesnė mezenterinė arterija susikerta jo išleidimo vietoje, o kairiojo vidurinės storosios žarnos arterijos dalis taip pat kerta. Konservatyvesnis požiūris į šią operaciją yra išsaugoti prastesnės mezenterinės arterijos kamieną, tačiau tai iš esmės yra segmentinė rezekcija. Kitas metodas yra atlikti išplėstą dešinės pusės hemicolectomy, susikerta vidurinį dvitaškį ir mažėjančią kairiojo dvitaškio šaką.
Ekspertų nuomonės apie tai, kokio požiūrio pasirinkti, yra suskirstytos, tačiau kairėje pusėje esanti hemicolectomy neišvengiamai sukels poreikį suformuoti anastomozę tarp dešiniosios dvitaškio ir tiesiosios žarnos, kuri kai kuriems pacientams gali būti sunku be įtampos.
Be to, dvitaškio kraujotaka yra kintama. 6% atvejų, kairėje dvitaškio arterijoje nėra, kraujo tiekimas į blužnies lenkimą yra pagamintas iš vidurinės storosios žarnos arterijos. 22% atvejų nėra vidurinės storosios žarnos arterijos, o kraujo tiekimas į blužnies lenkimą yra iš kairės ir dešinės storosios žarnos arterijų. Vėžio chirurgija apima naviko pašalinimą kartu su ištuštinamais limfmazgiais, ir kadangi limfiniai indai lydi maitinimo arterijas, tikslinga sujungti dešinės, vidurinės ir kairiosios gaubtinės žarnos arterijas, o tai reikštų dešinės pusės hemicolectomy.
Dėl šių priežasčių aš norėčiau išplėsti dešiniosios pusės hemicolectomy su anastomoze tarp sigmoido dvitaškio ir mobilizuoto, gerai kraujagyslėto ileumo. Tačiau dėmesys turėtų būti sutelktas į tai, kad idealią operaciją lemia individuali anatomija, svarbiausias kriterijus yra įtampos nebuvimas ir geras kraujo aprūpinimas, kaip liudija gyvas kraujavimas ir gera žarnyno galų spalva.
Dvitaškio vėžio programa parodė didelį vietinio pasikartojimo ir prastos išgyvenamumo atvejų skaičių.
Pacientai, turintys spleninio kampo vėžį, nepriklausomai nuo stadijos ir klinikinių požymių, kurie gali atspindėti pirminio chirurginio gydymo netinkamumą.
Vėlesniuose etapuose navikai
Vietinis auglio dygimas, vis dar įmanoma pasiekti radikalų rezekciją, jei chirurgas paruošia gretimus organus rezekcijai, pvz., Šlapimtakį, dvylikapirštę žarną, skrandį, blužnį, plonąją žarną, šlapimo pūslę ir gimdą. Be to, apie 5% moterų turės makroskopines metastazes kiaušidėse, dar 2% - mikroskopiškai. Dėl šios priežasties kai kurie chirurgai atlieka įprastinę ooforektomiją visose kolorektalinio vėžio moterims.
Pacientams, turintiems tikrai neveikiantį gaubtinės žarnos naviką, žarnyno žarnos anastomozė gali būti tinkama dešinėje pusėje esančiam navikui, o navikams, esantiems distalinėje storosios žarnos dalyje, gali būti naudinga kolostomijai. Kelių storosios žarnos navikų atveju reikia apsvarstyti bendrą arba bendrą kolektomiją.
Operacinė metodas storosios žarnos vėžiui
Vidutinė pjūvio forma yra tinkamesnė už bet kurią resnės žarną, nes ji nepažeidžia raumenų ir pasiekiama prieiga prie visų pilvo ertmės dalių ir dubens ertmės. Dešinės pusės hemicolectomy geriau, kad du trečdaliai pjūvio būtų aukštesni už bambą, kad geriau mobilizuotų kepenų lenkimą.
Jei chirurgas stovi į kairę nuo paciento, dešinė dvitaškio pusė yra traukiama į vidurinę liniją, o pilvaplėvė supjaustoma dešinėje šoniniame kanale. Pjūvis tęsiasi nuo cecum kupolo iki kepenų lenkimo, distalinio iki šio taško, įeina į mažesnio apvalkalo ertmę, o didesnis omentumas yra išpjautas žemiau virškinimo epiplozės, iki skersinio dvitaškio. Tuomet dešinysis dvitaškis ištraukiamas į vidurinę liniją, o audinys plokštumoje tarp skersinės gaubtinės žarnos ir pilvo ertmės nugaros sienelės yra kruopščiai išpjaustytas naudojant diathermocoagulator arba žirkles, reikia pasirūpinti, kad dvylikapirštės žarnos nebūtų pažeistos. Jei tai bus padaryta, šlapimtakis ir lytinių organų indai turi būti nukreipti nepažeidžiant jų.
Tada išlieka kryžminis atitinkamas dvitaškio indas, kaip aprašyta aukščiau, jų parinkimas gali prisidėti prie rentgeno spinduliuotės. Kai tai bus padaryta, žarnyno siena yra izoliuota, o žarnos susikirtimo vietoje naudojamas vienas smulkinimo gnybtas. Minkštųjų žarnyno gnybtus galima priartinti prie plonosios žarnos gniuždymo ir distalinių iki gaubtinės žarnos, žarnyną kerta pjaustymo gnybtais, paliekant juos į resektuojamą žarnyną.
Visų kairiųjų storosios žarnos rezekcijų atveju rekomenduojama, kad pacientas būtų padėtas Lloyd-Davis padėtyje, nes padėjėjo padėtis tarp paciento kojų yra naudinga ir taip pat leidžia operuojamam chirurgui pasiekti puikią prieigą prie blužnies lenkimo. (Šv. Marko ligoninėje, net operacijų metu dešiniosios žarnos pusėje, pacientai patenka į Trendelenburgo litotomijos padėtį ne tik chirurgui, asistentams ir slaugytojo kabinetui aplink operacinį stalą, bet ir dėl to, kad yra dešiniųjų navikų arba Krono liga, tiesiosios žarnos.) Taikykite ilgą pjūvį vidurinėje linijoje, pradedant virš bambos ir tęsdami gaktos artikuliavimą. Dirbantis chirurgas stovi kairėje paciento pusėje, o vienas asistentas pašalina sigmoidą dvitaškį medially, o kitas traukia į kairę priekinės pilvo sienos pusę.
Skilvelio šoninė link sigmoido ir mažėjančio dvitaškio yra išpjauta šalia „baltos linijos“, naudojant diathermocoagulator arba skalpelį. Tada galima matyti erdvę tarp tinklinio audinio ir retroperitoninės erdvės struktūrų, siekiant geresnio vizualizavimo, derinti chirurgo atliekamą žarnyno traukimą į medialinę kryptį, kurią atlieka asistentas, ir spaudimą ant retroperitoninės erdvės su žnyplėmis ar spaustuvais.
Šis metodas užtikrins, kad šlapimtakis ir vidinių lytinių organų indai būtų atidėti. Būtina kruopščiai nustatyti hipogastrinį nervą ir atskirti jį nuo tinklinio audinio, kitaip jis gali būti sugadintas ruošiant tiesiąją žarną anastomozės formavimui. Tada reikia sutelkti blužnies lenkimą, ir tai geriausia pasiekti mažinant didesnę omentumą iš skersinės storosios žarnos ir toliau šoną link lanko. Tačiau, jei navikas yra blužnies lenkimo zonoje, rekomenduojama sumažinti virškinimo trakto raiščius ir imtis biopsijos. Bet kokiu metodu kyla pavojaus, kad blužnies plyšimas sukels peritoninę sukibimą, ir, nepaisant ypatingo atsargumo, kartais gali prireikti splenektomijos. Tačiau esant nedideliems tarpams, hemostazinio preparato, pavyzdžiui, oksiceliuliozės, panaudojimas yra veiksmingas.
Kai tik mobilizuojama kairioji gaubtinės dalies dalis, jie nurodo mažesnės koncentracijos arterijos išsiskyrimo vietą, išsklaidydami peritoną per aortą, esančią šalia mažėjančios dvylikapirštės žarnos dalies, yra sujungtos ir susikertančios. Norint pasiekti visišką mobilumą, būtina peržengti žemesnę mezenterinę arteriją, esančią žemiau apatinės kasos ribos. Tada kirsti dvitaškį, kaip aprašyta dešinėje pusėje esančioje hemicolectomy, tinkamose skersinės gaubtinės ir tiesiosios žarnos sankryžos vietose.
Vėžys Laisvas Technika
Buvo teigiama, kad ankstyvas kraujagyslių ligavimas prieš naviko mobilizavimą (kartais netgi palaikant proksimalinių ir distalinių okliuzijos juostų naudojimą aplink žarnyną) neleidžia auglių ląstelėms embolizuotis ir pagerina išgyvenimą.
Techniką populiarino Rupert Tumbull iš Cleveland klinikos. tačiau neseniai atliktas atsitiktinės atrankos būdu kontroliuojamas klinikinis tyrimas, atliktas Nyderlanduose, neįrodė neišgyvenimo pranašumo.
Anastomozei po gaubtinės žarnos vėžio rezekcijos geriau naudoti rankų siūles, nepaisant to, kad aparatūros siūlai gali suteikti puikių rezultatų.
Anastomozė su serozinių ir poodinių sluoksnių kartografavimu
Šis metodas, iš pradžių aprašytas Mathewson et al. (Matheson ir kt.). tai reiškia, kad naudojamas vienas eilutės rišamas siūlių pynimo poliamido sriegis 3/0. Mobiliems anastomozams (paprastai ileumui - dvitaškiui) pirmasis etapas yra užtikrinti vienodą anastomozės žarnyno kilpų galų skersmenį. Tai pasiekiama mažinant žarnyno antipiretinę ribą, nors kai kurie chirurgai pageidauja naudoti anastomozės metodą. Viena anastomozės pusė yra formuojama žarnyno sergančioje pusėje tarp mezenterinių ir anti-mesenterinių ribų, siūles sukant 4 mm ir 4 mm intervalais, užtikrinant, kad raumenų ir poodinės sluoksniai, bet ne gleivinės, būtų susiuvami. Kol bus įdėti visi siūlai, jie paliekami nesusiję, tada kiekvienas mazgas sugriežtinamas rankomis, užtikrinant pakankamą įtampą, bet išvengiant pernelyg griežto. Po to pusgaminis anastomozė grįžta į pilvo ertmę ir procesas kartojamas. Mesenterinis defektas nėra sutvirtintas. Kolorektalinės arba ilealinės gaubtinės žarnos anastomozėje pirmoji siūlių eilė yra dedama į priekį, laikoma kiekviena su specialiu siūlių spaustuvu arba kiekvienam siūlui panaudojant atskirą kraujagyslių gnybtą. Jei naudojami arteriniai spaustukai, jie turi būti pritvirtinti ant spaustukų, kad būtų išvengta kliūčių. Ir vėl, siūlai suveržiami rankiniu būdu po to, kai mirksi visi siūlai, mazgai turi būti sugriežtinti ant anastomozės luminalinės pusės, po to, kai žarnyno proksimalinis galas nuleidžiamas išilgai siūlių iki viršutinės tiesiosios žarnos dalies. Tuomet mazgų antenos nuplėšiamos taip, kad jos užsidengtų už nelygintos gleivinės krašto. Užbaigus anastomozės susidarymą užpakalinėje pusėje, priekinė anastomozės dalis atliekama panašiu būdu, bet įtempiant mazgus išorinėje pusėje. Šio tipo anastomozės susidarymą labai palengvina išlenkto adatos laikiklio naudojimas, kai adata su įgaubta puse yra išgaubta su adatos laikiklio šakelėmis.
Anastomozė, kurią sukėlė segiklis
Po dešinės pusės hemicolectomy, plačiausiai naudojama aparatinė anastomozė yra „funkcinė anastomozė. Tuo pačiu metu storosios žarnos ir ileumo galai susiuvami tuštikliu (virpikliu) auglio pašalinimo metu, o dvi mažos enterotominės angos, leidžiančios linijinį pjaustytuvą įkišti į žarnyno galus. Tada anastomozė atliekama uždarant sąvaržos darbinius paviršius, atsargiai, kad tinklinis audinys nepasitemptų į žandikaulius ir patikrinus susiuvimo liniją kraujavimui, likęs defektas susiuvamas linijiniu segtuvu. Po kairiosios hemicolectomy gali būti suformuota tikroji anastomozė su apvaliu segtuvu, kad suformuotų anastomozę, esančią per išangę, nors kai kuriems vyrams gali būti sunku pasiekti nepažeistą tiesiąją žarną.
Įvairių anastomozės formavimo metodų rezultatai
Dantų sero-raumenų anastomozę rekomenduojama dėl jo patogumo bet kurioje anastomozėje, dalyvaujant dvitaškiui, be to, tokių anastomozių nustatymas, remiantis dideliais tyrimais, yra geriausias rezultatas (0,5–3% nemokumo rodiklis).
Siūlai buvo lyginami su rankiniu siuvimu keliuose atsitiktinės atrankos tyrimuose. Nors rezultatai įvairūs, atrodo, kad tarp šių metodų nėra skirtumo (nemokumo dažnumo).
Viename tyrime buvo gauta įtikinamų įrodymų, kad audinių susiuvimo grupėje naviko pasikartojimai pasitaiko rečiau, tačiau tarp tiesiosios žarnos ir gaubtinės žarnos rezekcijų nebuvo atskirta.
Sukūrus anastomozę, daugelis chirurgų palieka pilvo ertmę, kad sumažintų anastomozės nuotėkio poveikį ir užkirstų kelią užsikrėtusio skysčio kaupimui.
Nėra jokių įrodymų, patvirtinančių šią praktiką, ir trys atsitiktinės atrankos tyrimai parodė, kad kolonų ar kolorektalinės anastomozės metu drenažas nėra naudingas.
Chirurginis gydymas gaubtinės žarnos vėžiu
Jos principai per pastaruosius metus nepasikeitė ir susideda iš:
a) naviko pašalinimas su nepakitusio žarnyno proksimaliniu ir distaliniu rezervu, kad būtų pašalinta limfazinė ląstelių subprodukcija;
b) regioninių mezenterinių limfmazgių pašalinimas;
c) ligos vizualinis intraoperacinis sustojimas;
d) noras iki minimumo sumažinti operaciją po chirurginio operacijos (nepažeidžiant radikalios operacijos).
Per pastaruosius 40 metų padidėjo gaubtinės žarnos vėžio rezekuotumas (70–80%), o pooperacinis mirtingumas sumažėjo iki 5%. Bendras penkerių metų išgyvenamumas įvairiuose centruose svyruoja nuo 50 iki 70%. Rezekcijos rūšys priklauso nuo vėžio anatominės padėties.
Aklųjų ir kylančiųjų žarnų navikai pašalinami dešinės pusės hemicolectomy. Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas šios srities anatominėms konstrukcijoms - dešinysis šlapimtakis, dvylikapirštės žarnos, prastesnės vena cava, kiaušidžių ar sėklidžių venos, geriausias mezenterinis venas.
Anastomozė yra tarp jejunumo ir skersinės žarnos. Liguota rezekcijos metu ir susikerta viršutinės mezenterinės arterijos šlaunikaulio ir dešinės dvitaškio šakos. Esant navikui kepenų lenkime, vidurinės storosios žarnos arterija susikerta.
Kai navikas yra lokalizuotas skersinėje storosios žarnos dalyje, jis pašalinamas anastomizuojant kylančias ir mažėjančias žarnas, o vidurinė gaubtinė arterija yra sujungta. Taip pat galima atlikti proksimalinės storosios žarnos pašalinimą nuo aklo iki blužnies lenkimo. Anastomozė bus tarp jejunumo ir mažėjančio dvitaškio. Dėl blužnies lenkimo navikų atliekama proksimalinė rezekcija nuo cecum iki mažėjančios dvitaškio. Tai sukelia anastomozę tarp mažėjančios žarnyno ir jejunumo. Tokios operacijos metu prastesnė mezenterinė arterija nesikerta. Galima išsaugoti aklias ir kylančias žarnas ir įvesti anastomozę tarp vidurinės skersinės gaubtinės dalies ir mažėjančio dvitaškio.
Jei navikas yra mažėjančioje storosios žarnos dalyje, kairioji hemicolectomy atliekama anastomoze, kuri yra padengta tarp skersinės ortakio dalies ir tiesiosios žarnos viršutinės dalies. Veiklos srityje gali būti kasa, blužnis, šlapimtakis, kiaušidžių ar sėklidžių venos.
Sigma vėžiu atliekamas arba kairysis, ir sigma rezekcija.
Esant pirminiam navikui, atliekamas išankstinis rezekcija. Iš tiesiosios žarnos mobilizuojama iš presacral erdvės. Iškirpta dubens pilvaplėvė.
Tam tikros žarnyno dalies rezekcija su vėžiu visada lydi gretimų riebalinio audinio pašalinimą kartu su juose esančiais limfmazgiais.
Chirurginių operacijų, susijusių su gaubtinės žarnos vėžiu, rezultatai priklauso nuo limfmazgių dalyvavimo naviko procesuose ir kunigaikščių sustojimo.
Neigiami limfmazgiai ir kunigaikščiai A 5 metai, 90% išgyvena, kai limfmazgiuose nėra metastazių, bet navikas įsiveržia į raumenis (Dukes B) išgyvena šį 80% laikotarpį, o kunigaikščiai C, šis rodiklis sumažėja iki 60%. Jei operacijos metu buvo pašalinti limfmazgiai, kuriuos paveikė vėžys, penkerių metų išgyvenamumas skiriasi priklausomai nuo naviko invazijos į žarnyno sieną laipsnio - 74% (DukesA), 48% (kunigaikščiai B) - 30% (Dukes C).
Chirurginis kolorektalinio vėžio gydymas yra techniškai sudėtingesnis nei storosios žarnos vėžys. Priklausomai nuo auglio vietos tiesioje žarnoje, atliekamos įvairios operacijos. Išorinė tiesiosios žarnos rezekcija yra pasirinkimo operacija, kai auglys yra viršutinėje žarnyno dalyje. Tuo pačiu metu pusė žarnyno pašalinama kartu su pluošto ir limfmazgiais, o anastomozė taikoma tarp likusios tiesiosios žarnos dalies ir sigmoidinės storosios žarnos. Naujas šios operacijos taktikoje yra „5 cm taisyklės“ atmetimas. Anksčiau buvo manoma, kad dėl to, kad auglys plinta išilgai sienos, būtina pasitraukti iš auglio 5 cm, o anastomozės susidarymas dubens gylyje buvo techniškai labai sunkus. Atlikus išsamius anatominius tyrimus, buvo įrodyta, kad vidinis navikas plinta daugiau nei 1 cm žemiau kaulų, todėl pradinė tiesiosios žarnos rezekcija pradėjo kirsti 2 cm žemiau auglio (tai palengvino operacijos metodą).
Kai navikas yra lokalizuotas tiesiosios žarnos vidurinėje dalyje, visa tiesiosios žarnos dalis pašalinama, išskyrus išangę, kuri yra prijungta prie sigmoidinės dvitaškio. Tuo pat metu pašalinkite limfmazgius ir aplinkinius riebalinius audinius. Ligoniui lokalizavus apatinę tiesiosios žarnos dalį, tradiciškai buvo atliktas abdomino-perinealinės tiesiosios žarnos extipe ir buvo taikoma kolostomija. Per distalinės tiesiosios žarnos vėžio gydymo taktiką pastaraisiais metais buvo padaryta reikšmingų pokyčių. Paaiškėjo, kad receptoriai, kuriuose priklauso dujų ir išmatų sulaikymo poveikis, yra už tiesiosios žarnos ribų - perinumo odoje. Pradėjo atlikti specialius metodus, naudojant stentus ir kamščius, skirtus anastomozės sigmai ir išangei. Anglijoje iki aštuntajame dešimtmetyje sfinkso išsaugojimo operacijos buvo atliktos tik ketvirtadalyje pacientų, dešimtajame dešimtmetyje, per tris ketvirtadalius. Chirurginio kolorektalinio vėžio gydymo rezultatai taip pat priklauso nuo limfmazgių ir kunigaikščių klasifikacijos. Manoma, kad 5 metai išgyvena 50% pacientų. Vietiniai atkryčiai pasireiškia 10% (paprastai per pirmuosius 2 metus). Apatinės tiesiosios žarnos vėžys prognozuoja blogiau.
Chirurginės operacijos gali būti atliekamos pacientams, turintiems tolimų metastazių. 5 metų išgyvenimas po atskirų metastazių pašalinimo į kepenis yra 25%. Vieno tiesiosios žarnos metastazių pašalinimas į plaučius (dažniausiai tai yra pirminių navikų, esančių jo distalinėje dalyje, nuo venų nutekėjimo į žemesnę vena cava), yra pastebėtas 20%.
Kolorektalinio vėžio pasikartojimui gydyti reikia kombinuoto požiūrio (chirurginis + švitinimas). Tokiais atvejais chirurginis gydymas suteikia iki 25% ilgalaikio išgyvenimo.
RTK chirurgijos praktika apėmė endoskopinę operaciją, sumažino pacientų buvimo ligoninėje trukmę, sumažindama tam tikrų komplikacijų dažnumą. Tuo pačiu metu šis metodas leidžia ribotai orientuotis pilvo ertmėje (neįtraukiama galimybė palpacijai). Operacijos yra ilgos net patyrusių chirurgų rankose, dažnai netinkamai pašalinus limfmazgius.
Šiuo metu absoliučiai dauguma chirurginių intervencijų gaubtinės žarnos vėžiui gali būti atliekamos naudojant laparoskopinę prieigą.
Chirurginis gydymas gaubtinės žarnos vėžiu
Chirurginis metodas yra pagrindinis storosios žarnos ir tiesiosios žarnos vėžio gydymas.
Jo principai per daugelį metų ir dešimtmečių nepasikeitė ir yra dalis storosios žarnos pašalinimo kartu su naviku, taip pat ir aplinkiniai limfmazgiai.
Nesant metastazių kitiems organams, tik operacija gali suteikti pacientui galimybę išgydyti. Kartais ligos šalinimo metu (kai yra metastazių) atliekamas chirurginis gydymas, kai pašalinamas navikas. Taip atsitinka, kai operacija suteikia viltį paciento gyvenimo padidėjimui ir (arba) gyvenimo kokybės gerinimui, ty skausmingų ligos apraiškų pašalinimui.
Cecum navikams, didėjančiam ir kepenų gaubtinės žarnos lenkimui, pašalinama visa dešinė storosios žarnos pusė, o blužnies lenkimo navikai, mažėjanti dalis ir viršutinė trečioji žarnyno storosios žarnos pusė yra pašalinama.
Sigmoidinės storosios žarnos vėžiu pašalinama pati sigmoidinė dvitaškis.
Veikimo apimtis tiesiosios žarnos atžvilgiu priklauso nuo to, kuriame skyriuje auglys auga.
Jei jis yra viršutinėje tiesiosios žarnos dalyje, tuomet gali būti pašalinta dalis tiesiosios žarnos (rezekcija). Jei auglys yra apatinėje tiesiosios žarnos dalyje, tada pilnas tiesiosios žarnos pašalinimas (išnykimas) atliekamas pašalinant išangę.
Visos operacijos dvitaškis ir tiesiosios žarnos vėžiu gali būti toliau skirstomos į dvi dideles grupes:
operacija su žarnyno pašalinimu ant priekinės pilvo sienos su nenatūralaus išangės formavimu (kolostomija),
operacijos su normaliu išmatų proceso atkūrimu, ištraukiant žarnyno galines dalis po auglio pašalinimo (anastomozės nustatymas).
Kartais kolostomija rodoma laiku (dažniausiai tai yra keli mėnesiai), kartais amžinai. Šiuo atveju defekacija vyksta būtent per šį žarnyno traktą. Žinoma, kiekvienam pacientui psichologiškai ir praktiškai yra daug patogiau, kad natūraliai išvalytų dvitaškį. Tačiau reikia suprasti, kad kartais neįmanoma padaryti be žarnyno pašalinimo, nes anastomozės įvedimas gali sukelti pacientui didelę pooperacinių komplikacijų riziką (visų pirma žarnų siūlių skirtumą - anastomozės nesėkmę). Colostomija dažniausiai pašalinama tais atvejais, kai atsiranda lėtinis gaubtinės žarnos obstrukcija (auglys sutampa su žarnyno spinduliuote ir dujos bei išmatos virš jo), arba kai dėl naviko dydžio ir pašalinto audinio tūrio yra labai rizikinga suvaržyti žarnyno galus. Be to, visa tiesiosios žarnos pašalinimo operacija (tiesiosios žarnos išbėrimas) atliekama pašalinant analinę angą ir visada baigiasi žarnyno viršutinės dalies pašalinimu. Sprendimą dėl kolostomijos uždarymo ir natūralaus ištuštinimo metodo sprendimo priima gydytojas ir priklauso nuo daugelio veiksnių (paciento veiklos situacija, amžius ir bendra būklė). Jei galima atlikti rekonstrukcinę chirurgiją - tai atliekama vidutiniškai 4-6 mėnesius po pirmojo įsikišimo.
Kartais galima įdėti anastomozę ir tuo pačiu pašalinti iš viršaus esančią kolostomiją. Tai daroma siekiant „saugiai“ sumažinti anastomozės apkrovą, kad būtų sukurtos geriausios sąlygos jo gydymui. Vėliau kolostomija užsidaro ir pacientas veda į visiškai normalų gyvenimo būdą.
Šiuo metu pacientams, kurių kolostomija pašalinama pakankamu kiekiu, yra specialūs priežiūros produktai, leidžiantys jiems maksimaliai prisitaikyti prie įprasto gyvenimo būdo, ne vengti bendrauti su kitais žmonėmis, žaisti sportą, lytinius santykius, keliauti į jūrą, plaukti ir atsipalaiduoti paplūdimyje. Beveik visur šios priemonės yra komerciškai prieinamos vaistinėse, o kai kurios pacientų grupės su jomis nemokamai tiekiamos. Onkologijos klinikose ir bendrojo chirurginio koloproctologijos skyriuose stomatologijos pacientams pradedami specializuoti metodai, kai specialiai apmokytas gydytojas (stomatologas) padės jums pasirinkti priežiūros priemones ir atsakyti į visus klausimus.
Ilgalaikis operacijos rezultatas priklauso nuo vėžio, kuriuo jis buvo pašalintas, stadijos. Pirmajame etape penkerių metų pacientų išgyvenamumas siekia 90 proc. Ar daugiau, trečiajame etape - apie 30 proc.
Taigi, savalaikė operacija ankstyvojoje dvitaškio ir tiesiosios žarnos vėžio stadijoje suteikia gerų galimybių sėkmingai gydytis, tačiau net ir esant įprastoms ligos formoms, operacija gali būti labai veiksminga, o kai kuriais atvejais - gydymas.
Laparoskopinė chirurgija - operacijos, atliekamos per mažus plyšius ant pilvo be didelio pjūvio, plinta ir plinta. Jų neabejotinas pliusas yra geras kosmetinis efektas - vietoj ilgo (iki 20 cm) rando, skrandyje lieka 3-4 mažos (1-2 cm) šonkaulių. Beveik visos šiuo metu esančios pilvo organų operacijos, įskaitant chirurginį gydymą storosios žarnos ir tiesiosios žarnos vėžiu, atliekamos per skyles. Per punkcijas galite atlikti beveik bet kokią operacijos dalį žarnyne - nuo „apėjimo anastomozės“ (žarnyno susegimo virš ir po naviko, kad pašalintumėte obstrukciją) iki beveik visos storosios žarnos (subtotal colectomy) pašalinimo.
Didelėms laparoskopinėms operacijoms, susijusioms su storosios žarnos arba tiesiosios žarnos vėžiu (iš dalies ar visiškai pašalinus skrandį), reikia specialiai apmokytos chirurgijos komandos ir atitinkamos kompleksinės vaizdo įrangos bei prietaisų ir nėra atliekamos visose onkologinėse vaistinėse.
Instrumentinė rezekcija iš tiesiosios žarnos
Jei tiesiosios žarnos navikas yra pakankamai mažas arti išangės, labai retai įmanoma (net jei tai nėra kontraindikacijos), pašalinus žarnyno fragmentą su naviku, nuvalykite likusius galus (įdėkite anastomozę), kad būtų išsaugotas natūralus žarnyno ištuštinimo per išangę procesas. Tokiais atvejais, pašalinus naviką, apatinis žarnyno galas turėjo būti sutvirtintas, o viršutinis galas buvo pašalintas kaip kolostomija ant priekinės pilvo sienelės. Tokiais atvejais rekonstrukcinė operacija yra beveik neįmanoma.
Neseniai šiuolaikiniai susiuvimo įtaisai buvo plačiai naudojami atliekant operacijas mažiems tiesiosios žarnos navikams, kurie, nuėmus naviką, siuvami likusius naviko galus, o tai leidžia išsaugoti normalų defekacijos procesą.
Paprastai yra, kad storosios žarnos arba tiesiosios žarnos navikas pasiekia didelį dydį, o jo masė sutampa su žarnyno liučiu, sukelia ūminį arba lėtinį gaubtinės žarnos obstrukciją. Esant tokiai situacijai, ne visada galima iš karto pašalinti auglį dėl didelės komplikacijų rizikos (ypač ūminio obstrukcijos atveju), ir pirmiausia reikia pašalinti žarnyną virš auglio į priekinę pilvo sieną (kolostomiją), kad išspręstumėte obstrukciją ir vėliau pašalintumėte naviką. Jei galimas naviko pašalinimas, tada dažniausiai obstrukcijos atveju operacija atliekama su kolostomija, kuri gali būti uždaryta tik po kelių mėnesių. Kolostomija yra rimtas psichologinis veiksnys, ribojantis paciento fizinį aktyvumą, normalų gyvenimo būdą ir įprastą veiklą.
Pastaruoju metu vis dažniau pasitaiko savarankiškai besiplečiančios tinklinės sistemos (vadinamosios stentai), įterptos į žarnyno liumeną iki auglio lygio, naudojant endoskopą. Įdiegus stentą, jis plečiasi, išskiria naviko audinį ir atstato žarnyno liumeną. Taip išvengiama kolostomos nustatymo (kadangi yra kliūtis natūraliai) ir operacija atliekama nepašalinus žarnyno (anastomozė).
Tais atvejais, kai dėl vienos ar kitos priežasties neįmanoma arba nepraktiška pašalinti naviką (metastazių buvimą, sunkią bendrą paciento būklę ir pan.), Stentavimas žymiai sumažina žarnyno obstrukcijos riziką naviko augimo metu ir taip atleidžia pacientą nuo kolostomijos.
(495) 50-253-50 - nemokamos konsultacijos klinikose ir specialistuose
Storosios žarnos vėžys
Storoji žarna yra paskutinė virškinamojo trakto dalis 1,5-2 metrų ilgio. Jį sudaro: cecum su priedu, kylančiu dvitaškiu, skersiniu dvitaškiu, mažėjančiu dvitaškiu, sigmoidu ir tiesiosios žarnos dalimi.
Storosios žarnos vėžys yra piktybinis navikas, augantis nuo storosios žarnos sienelių gleivinės.
Rusijoje per pastaruosius 20 metų storosios žarnos vėžys išaugo nuo 6 iki 4 vietos moterims ir trečiasis vyrams, antras - tik plaučių vėžys, skrandžio ir krūties vėžys.
Žarnyno vėžio simptomai
Tipiniai gaubtinės žarnos vėžio simptomai yra:
- Žarnyno kraujavimas - beveik visuose pacientuose. Raudonųjų kraujo buvimas yra labiausiai būdingas analinio kanalo ir tiesiosios žarnos vėžiui, o tamsus kraujas - kairiojoje dvitaškio pusėje. Su dešiniosios pusės vėžiu - latentiniu kraujavimu, anemija, oda ir silpnumu.
- Lūžimo išmatos Vėlyvose kairiajame gaubtinės ir tiesiosios žarnos išmatų vėžio formose yra sunku. Kai kuriais atvejais storosios žarnos vėžys iš karto pasireiškia ūmaus žarnyno obstrukcijos, kuri skubiai reikalauja chirurginės intervencijos.
- Pilvo skausmas. Dažnai nėra pilvo simptomų, dažniausiai pacientai yra susiję su silpnumu, apetito praradimu, svorio kritimu. Vėlyvose ligos stadijose prisijungia hepatomegalia ir ascitas.
Žarnyno vėžio stadijos
Tik keturi etapai:
I etapas - nedidelis, ribotas navikas, lokalizuotas gleivinės arba poodinio sluoksnio storyje. Į limfmazgius nėra metastazių.
II etapas:
a) didelio dydžio navikas, bet ne daugiau kaip puslankis
žarnyne, neviršija jos ribų, be metastazių regioninėje limfoje
b) tuos pačius arba mažesnius auglius, turinčius atskirų metastazių artimiausiuose limfmazgiuose.
III etapas:
a) navikas užima daugiau nei puslankį žarnyno, dygsta visą sieną arba gretimą skrandį, be metastazių regioniniuose limfmazgiuose; b) bet kokio dydžio navikas, turintis daugybę metastazių regioniniuose limfmazgiuose.
IV etapas: ekstensyvus navikas, augantis į gretimus organus, su daugeliu metastazių į regioninius limfmazgius ar bet kokį naviką, esant tolimoms metastazėms.
Kikuchi ankstyvosios gaubtinės žarnos vėžio stadija:
Planuojant vietinį T1 gaubtinės žarnos vėžio šalinimą, siūloma išsami ligos stadija remiantis MRT ir ultragarso kolonoskopija pagal šiuos kriterijus:
T1sm1 - submucozinio sluoksnio invazijos gylis iki 1/3.
Т1sm2 - vidutinio laipsnio poodinės invazijos gylis - iki 2/3
T1sm3 - pilnas naviko invazija į visą poodinio sluoksnio sluoksnį.
Galutinis sustojimas atliekamas remiantis histologinio tyrimo rezultatais po auglio pašalinimo.
Haggitt pakopos piktybinės gaubtinės polipai:
Siekiant nustatyti piktybinių gaubtinės žarnos polipų gydymo taktiką, siūloma, kad stadija būtų pagrįsta morfologinio tyrimo rezultatais:
0 lygis - nėra invazinės karcinomos.
I lygis - polipo „galvos“ invazija.
II lygis - invazija į polipo „kaklą“. III lygis - invazija į polipo „koją“.
IV lygis - invazija į polipo „bazę“.
I-III lygis atitinka T1sm1, o IV lygis gali atitikti T1sm1-3
Žarnyno vėžio diagnostika
Siekiant nustatyti diagnozę, etapo nustatymas turėtų būti atliekamas pagal šias procedūras:
- istorija ir fizinė apžiūra;
visa kolonoskopija su biopsija;
biopsijos medžiagos histologinis ir (arba) citologinis tyrimas (gydymo planas neturėtų būti pateiktas prieš gaunant biopsijos duomenis);
Pilvo ertmės MSCT su intraveniniu kontrastu;
Papildomi tyrimai apima:
- irrigoskoposti kai neįmanoma atlikti visos kolonoskopijos (B); jei prieš operaciją neįmanoma užbaigti išsamaus dvitaškio tyrimo, per 3 mėnesius nuo operacijos reikia atlikti irrigoskopiją arba kolonoskopiją;
- Ultragarsinė kolonoskopija planuojant vietinį didelių polipų ir navikų išskyrimą
- Pilvo ertmės MRI, sušvirkštus į veną, atliekamas planuojant kepenų rezekciją tais atvejais, kai CT neleidžia visiškai išreikšti proceso apimties kepenyse (B);
- osteosintigrafija įtariamiems skeleto kaulų pažeidimams; • metastazių biopsijos, kontroliuojamos ultragarso / CT skenavimo, atliekamos įtariamų metastazių atveju pagal CT arba MRT tais atvejais, kai jų patvirtinimas iš esmės keičia gydymo taktiką;
- PET-CT atliekamas įtariamų metastazių atveju pagal CT arba MRI tais atvejais, kai jų patvirtinimas iš esmės keičia gydymo taktiką;
- laparoskopija įtariamam auglio plitimui peritoneume;
- Smegenų MRT arba CT su į veną kontrastingais įtarimais dėl metastazavusio smegenų pažeidimo.
5–10% pacientų, kuriems yra gaubtinės žarnos vėžys, ligos atsiradimas susijęs su žinomais paveldimais sindromais. Dažniausiai pasireiškia Lyncho sindromas ir gimdos kaklelio adenomatozė.
Patvirtinus diagnozę, visiems pacientams, kuriems yra gaubtinės žarnos vėžys, reikia turėti šeimos istoriją ir ją analizuoti pagal Amsterdamo II ir Bethesda kriterijus.
Genetiniai tyrimai rodomi šiais atvejais:
1) įtarimas dėl Lyncho sindromo. Mutacijų testavimas genuose MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. - jeigu pacientas atitinka Amsterdamo II ir Bethesda kriterijus - jei pacientas turi pirmos ar antros linijos santykį su nustatyta Lynch sindromo diagnoze - jei pacientui iki 50 metų amžiaus atsiranda endometriumo vėžys
2) įtariama šeimos adenomatozė - APC geno mutacijos tyrimas - jei pacientas turi daugiau kaip 20 žarnyno polipų - jei pacientas turi pirmąją liniją, palyginti su nustatyta adenomatozės diagnoze;
3) įtarimas, kad egzistuoja susilpnėjusi šeiminė adenomatozė, su MYH susijusi polipozė - tyrimas APC mutacijai, MYH mutacija - pacientai, kurie rado daugiau kaip 20 storosios žarnos polipų, bet su neigiama APC mutacijos analize; - Pacientai, turintys šeimos recidyvinį paveldėjimą.
Ankstyvosios žarnų vėžio gydymas
apima endoskopinę gleivinės rezekciją, leidžiamą invazinėse karcinomose (I-II-III lygis pagal Haggittą), jei nėra neigiamų prognostinių veiksnių. Plačiai paplitę invaziniai karcinomai (≥T1sm1) yra lygūs IV lygiui (pagal Haggittą) ir reikalauja atitinkamo gaubtinės žarnos dalies rezekcijos. Dažniausios komplikacijos yra skausmas, kraujavimas, perforacija.
Chirurginis žarnyno vėžio gydymas
Pagrindiniai storosios žarnos vėžio chirurginio gydymo principai yra radikalumas, ablastiškumas, aseptiškumas ir netrukdomo žarnyno turinio išsiskyrimas, jei įmanoma, natūraliu būdu. Chirurginio gydymo sėkmė, jos principų laikymasis daugiausia priklauso nuo tinkamo dvitaškio paruošimo. Yra kelios mokymo galimybės. Iki šiol, mūsų šalyje, dažniausias metodas lieka be plokštelės dietos, vidurių ir valymo kliūčių prieš 5–3 dienas iki operacijos. Pastaraisiais metais vis labiau paplitęs ortopedinis bendras virškinamojo trakto plovimas naudojant specialius preparatus - buitinį plovimą ir prancūzų Fortrans.
Ablastiškumas ir asepticija chirurginio gydymo gaubtinės žarnos vėžiu pasiekiama stebint priemonių rinkinį. Svarbiausi yra kruopščiai tvarkomi storosios žarnos ir nepaliesti naviko, ankstyvasis pagrindinių maitinimo indų ligavimas, žarnyno mobilizavimas ūminiu būdu. Operacijos radikalumas aprūpintas tinkamu storosios žarnos rezekcijos kiekiu su naviku ir atitinkamos regioninės limfogeninės metastazės zonos pašalinimu.
Esant tolimoms metastazėms, operacijos radikalumas tampa abejotinas net ir pašalinus matomus pažeidimus. Tačiau, siekiant išvengti nekomplikuotų navikų (kraujavimas, sunkus perifokalinis uždegimas, reikšmingas skausmo sindromas), turėtų būti atliekamos paliatyvios (cytoreductive) intervencijos.
Kai kuriais pažangiais atvejais chirurginis gydymas yra simptominis - kolostomos atsiradimas dėl žarnyno obstrukcijos, kai naviko negalima pašalinti.
Chirurginių intervencijų apimtis yra suskirstyta į tipiškas, kombinuotas, išplėstas ir kombinuotas.
Tipiškos operacijos apima rezekcijos kiekį, reikalingą tam tikroje auglio vietoje ir stadijoje. Pavyzdžiui, I ir II etapuose sigmos vidurinio trečdalio vėžio atveju tipiška operacija būtų sigmoidinės dvitaškio segmentinė rezekcija, bet tuo pačiu III pakopos lokalizacijos atveju tik tinkama kairiapusė hemicolectomy.
Kartu vadinamos jungtinės operacijos, kuriose dėl auglio plitimo atsiskiria ne tik dvitaškis, bet ir kitas organas.
Išplėstinės rezekcijos - padidėjimas, palyginti su tipiniu gaubtinės žarnos rezekcijos tūriu dėl auglio plitimo arba sinchroninių navikų buvimo.
Kombinuotos operacijos apima bet kurių kitų organų pašalinimą arba rezekciją kartu su kitomis ligomis (cholecistektomija, ooforektomija ir pan.).
Plonosios žarnos vėžio rezekcijos tūris, priklausomai nuo naviko vietos, svyruoja nuo sigmoidinės gaubtinės žarnos distalinės rezekcijos iki dvitaškio dalinės rezekcijos. Dažniausiai atliekamos sigmoidinės žarnos distalinės rezekcijos, sigmoidinės dvitaškio segmentinė rezekcija, kairioji hemicolectomy, skersinė storosios žarnos rezekcija, dešiniosios pusės hemicolectomy ir subtotal resnės rezoncija.
Jei paveikiami limfmazgiai, rekomenduojama atlikti išplėstinius rezekcijos kiekius.
Dvitaškio rezekcija turėtų būti baigta formuojant anastomozę, atkuriant natūralų žarnyno ištrauką šiomis sąlygomis: geras žarnyno paruošimas, geras kraujo aprūpinimas anastomozės skyriais, žarnyno įtampos trūkumas numatomos anastomozės srityje.
Anastomozės susidarymui labiausiai paplitęs buvo dvigubas rišamas siūlas su atraumatine adata. Taip pat galima naudoti kitas galimybes anastomozei: mechaninis tvirtinimo siūlas, mechaninė siūlė iš sugeriamos medžiagos arba metalas su formos atmintimi, vienos eilės rankomis siūlė ir kt.
Jei atsiranda komplikacijų dėl nepageidaujamų žarnyno navikų, skubių ar skubių veiksmų, pirmenybė turėtų būti teikiama daugiapakopiam gydymui. Pirmajame etape būtina ne tik pašalinti atsiradusias komplikacijas, bet ir pačioje augimo stadijoje pašalinti antrąjį etapą - atkurti natūralų žarnyno praėjimą. Tokie chirurginio gydymo metodai apima Mikulicho veikimą su dvigubo stiebo kolostomija ir Hartmano veikimu - vienakampio kolostomijos susidarymą ir tvirtą storosios žarnos distalinio segmento uždarymą. Natūralaus žarnyno praėjimo atstatymas atliekamas per 2-6 mėnesius. normalizuoti paciento būklę.
Pasiruošimas chirurginiam gydymui
Prieš operuojant dvitaškyje, pacientams reikia priešoperacinį preparatą, skirtą žarnyno valymui. Prieš 2-3 dienas iki operacijos pacientas gauna šlako neturinčią dietą, vidurius (vazelino aliejus, 30 g 2 kartus per dieną), jam vakare ir ryte skiriami valymo klizmai. Visų chirurgų antibiotikų ir sulfatinių vaistų, kurie slopina žarnyno mikroflorą, paskyrimas dėl galimo disbiozės vystymosi. Kartais žarnyno paruošimui naudojamas žarnyno plovimas. Dėl to pacientas įšvirkščiamas į dvylikapirštės žarnos žarną ir per jį 2-3 valandas suvartojamas 4-6 litrai izotoninio natrio chlorido tirpalo, po to, kai baigiamas žarnyno plovimas, pacientas vartoja Trichopolum (viena tabletė vakare ir viena tabletė ryte). Trichopolija turi bakteriostatinį poveikį anaerobinėms bakterijoms.
Gyslelio vėžio (storosios žarnos) gydymas
Diagnozė ir gydymas gaubtinės žarnos vėžio (storosios žarnos) Ukrainoje Kijeve onkologiniame centre Dobry Prognoz. Įskaitant pirmojo (I), 2 sekundės (II), 3 trečiojo (III), 4 ketvirtojo (IV, laipsnio), gaubtinės žarnos vėžio gydymą. Chirurgija (chirurginis gydymas) Kijeve, norint pašalinti naviką, metastazę, limfmazgius gaubtinės žarnos vėžiu, chemoterapiją (įskaitant kombinuotą polichoterapiją, tikslinę), imuninę, hormoninę, spinduliuotę (radioterapiją).
Baltoji bažnyčia, Brovary, Boryspilio, Fastow, Irpen, vyšnios, Vasilkov, Bojarka, Obukhov, Bucha, Pereyaslav-Chmelnyckio, Vyshgorod, Slavutičiaus, Jahotynas, Boguslavas, Skvira, Berezanė, Ukrainka Kagarlyk, Tetiev, UZIN, Mironovka, Tarašča, Rzhishchev
Charkovas, Odesa, Dnepropetrovskas, Dnipro, Doneckas, Zaporožė, Lvovas, Krivoi Rog, Nikolajevas, Mariupolis, Lugansk, Vinnitsa, Simferopolis, Chersonas, Černigovas, Poltavos, Čerkasai, Žytomyras, Sumy, Chmelnyckis, Černivcis, Gorlovka, Rovnas, Dneprodzerzhinsk, Kropyvnytskyi, Kirovograd, Ivano-Frankivsk, Kremenchug, Ternopilis, Liublinas, Bila Tserkva, Kramatorskas, Melitopolis, Kerčas, Nikopol, Uzhgorod, Slavyansk, Berdyansk, Alchevsk, Pavlograd, Severodonetsk, Jevpatorija, Lyschansk, Kamenets-Podolsky, Zykivsk Krasny Luch, Enakievo, Stakhanov, Konstantinovka
Mes gydome visų dvitaškio dalių vėžį: caecum su priedėliu (priedėliu), dvitaškį su jos dalimis, kylančią dvitaškį, skersinę dvitaškį, išeinantį dvitaškį, sigmoidą dvitaškį, tiesiąją žarną su plačia dalimi - tiesiosios žarnos ampulą ir terminalo susiaurėjimo dalis yra analinis kanalas, kuris baigiasi anusą.
Vėžio centras (Onkoklinika) Gera prognozė naudoja pažangius Europos gydymo protokolus, kurie suteikia didžiausią tikimybę sėkmingai atsigauti.
Taip pat yra galimybė gauti „antrąją nuomonę“ iš mūsų Vokietijos partnerių, klinikų Helios klinikų.
HELIOS Kliniken Gruppe, 112 klinikų Vokietijoje
Gydymo, chirurgijos, chemoterapijos kursų ir tt kaina (kaina) - nurodyti, kaip kiekvienas atvejis yra individualus. (ligos tipas, jo potipis, stadija, naviko ir metastazių paplitimas, paciento sveikatos būklė, kurie gydymo metodai buvo naudojami ir kiti veiksniai.)
Colon Cancer (Colon) gydymas
Gydymas gaubtinės žarnos vėžiu yra terapinių priemonių kompleksas, skirtas pašalinti piktybinius navikus ir metastazes, kurios pasireiškė, užkertant kelią tolesniam metastazių vystymuisi ir gydant esamus naviko židinius už dvitaškio.
Chirurginis vėžio pašalinimas yra pagrindinis ir efektyviausias gydymas gaubtinės žarnos vėžiu. Chirurgija atliekama atsižvelgiant į ligos stadiją, lokalizaciją ir paplitimą, paciento sveikatos būklę ir esamas kontraindikacijas.
Chirurginis gydymas gaubtinės žarnos vėžiu
Kotsubanov Konstantin Viktorovich
Chirurginio gydymo storosios žarnos vėžio veiksmingumas priklauso nuo naviko dydžio. Maži navikai gali būti visiškai pašalinti, išlaikant visas žarnyno funkcijas. Jei naviko dydis ar jo vieta neleidžia jį pašalinti iš karto ir pilnai, operacija, kuria siekiama pašalinti naviką, baigiasi kolostomija - dirbtine anga, per kurią atliekos pašalinamos iš organizmo.
Chirurgija dvitaškyje yra suskirstyta į tipišką, kombinuotą ir išplėstą.
- Tipiškoms operacijoms atliekama rezekcija arba hemicolektomija. Operacijos pasirinkimas dėl dabartinės ligos stadijos ir naviko vietos.
Stuburo rezekcija - dalies gaubtinės dalies pašalinimas su augliu + 5-7 cm aukštyn ir žemyn iš sveikų audinių, po to atsinaujinęs jo tęstinumas.
Hemikolektomija - pažeistos storosios žarnos pusės pašalinimas. Dešinėje pusėje, augančiose ir skersinėse storosios žarnos dalyse, kairėje pusėje, - kairėje pusėje - auglių dešinėje pusėje esanti hemicolectomy. Operacija gali būti atliekama nutraukus stomą.
Limfadenektomija - vėžinių ląstelių paveiktų limfmazgių šalinimas. Lymphadenectomy papildo pagrindinę operaciją, dažnai atliekamą su vėžio metastazėmis į limfmazgius arba įtariama metastazių.
- Kombinuotos operacijos atliekamos, jei reikia pašalinti paveiktą storosios žarnos ir kitų naviko paveiktų organų teritoriją.
- Išplėstinė operacija atliekama su dideliu dydžiu ir plačiai paplitusiu vėžiu, taip pat su keliais dvitaškio navikais.
Chirurginę intervenciją galima atlikti laparotominiu arba laparoskopiniu metodu. Žarnos, storosios žarnos, sigmoidinės storosios žarnos rezekcijos, tiesiosios žarnos rezekcijos ir išnykimo augliai taip pat atliekami laparoskopine technika.
Šiuolaikinėje medicinos praktikoje pirmenybė teikiama laparoskopinėms operacijoms, nes jos turi neginčijamų privalumų:
- operacija yra saugi
- operacija yra mažiau trauminga
- kraujo netekimas yra minimalus
- chirurgija skiriasi pagal tikslumą dėl padidėjusio vaizdo ir išsamios pilvo ertmės vizualizacijos
- minimalus skausmas pooperaciniu laikotarpiu
- greita reabilitacija ir išleidimas iš ligoninės po 5 dienų
- randų ir randų trūkumas
Chemoterapija storosios žarnos vėžiui
Chemoterapija storosios žarnos vėžiui, taip pat spindulinė terapija, naudojama tik kartu su chirurginiu gydymu.
Žarnyno vėžio gydymas
Pagrindinis būdas gydyti gaubtinės žarnos vėžį išlieka radikaliu naviko pašalinimu ir jo regioninės limfogeninės metastazės sritimi.
Bendrosios žarnos vėžio chirurginio gydymo principai: radikalizmas, ablastiškumas, aseptiškumas ir netrukdomo žarnyno turinio išsiskyrimas, jei įmanoma, natūraliu būdu.
Chirurginio gydymo sėkmė, jos principų laikymasis daugiausia priklauso nuo tinkamo dvitaškio paruošimo. Yra kelios mokymo galimybės. Iki šiol labiausiai paplitęs metodas lieka šlako neturinčios dietos, vidurių laisvinamųjų priemonių ir valymo kliūčių paskyrimas 3-5 dienas prieš operaciją. Pastaraisiais metais vis labiau paplitęs ortopedinis bendras virškinimo trakto plovimas naudojant specialius preparatus.
Absoliutus ir asepticinis chirurginis gydymas gaubtinės žarnos vėžiu pasiekiamas laikantis priemonių rinkinio: kruopščiai apdorojant gaubtinę žarną ir vengiant sąlyčio su naviku, ankstyvas pagrindinių kraujagyslių ligavimas ir žarnyno mobilizavimas ūminiu būdu. Radikali chirurgija gali būti aprūpinta tinkamu storosios žarnos rezekcijos kiekiu su naviku ir atitinkamos regioninės limfogeninės metastazės zonos pašalinimu.
Esant tolimoms metastazėms, operacijos radikalumas tampa abejotinas net ir pašalinus matomus pažeidimus. Tačiau paliatyvios (cytoreductive) intervencijos vis dar turi būti atliekamos siekiant išvengti komplikacijų atsiradimo nepraeinamoje navikoje (kraujavimas, pažymėtas perifokalinis uždegimas, reikšmingas skausmo sindromas).
Kai kuriais atvejais dėl ligos nepaisymo chirurginis gydymas yra simptominis: kolostomijos atsiradimas dėl žarnyno obstrukcijos, kai navikas negali būti pašalintas.
Kalbant apie chirurginę intervenciją, jis skirstomas į tipišką, kombinuotą, pažangią ir kombinuotą.
Tipiškos operacijos apima rezekcijos kiekį, reikalingą tam tikroje auglio vietoje ir stadijoje. Pavyzdžiui, I ir II etapuose sigmoidinės storosios žarnos vidurinės trečdalio vėžio atveju tipiška operacija būtų sigmoidinės dvitaškio segmentinė rezekcija, tačiau tuo pačiu lokalizavimu III pakopoje bus pakankama tik kairiojo hemicolektomija.
Kartu vadinamos jungtinės operacijos, kuriose dėl auglio plitimo atsiskiria ne tik dvitaškis, bet ir kitas organas.
Išplėstinės rezekcijos yra operacijos, kuriose jos padidina rezekcijos tūrį (palyginti su tipiniu storosios žarnos rezekcijos tūriu) dėl auglio plitimo arba sinchroninių navikų buvimo.
Sujungtos operacijos apima bet kurių kitų organų pašalinimą arba rezekciją kartu su kitomis ligomis (cholecistektomija, ovariektomija ir pan.).
Chirurginis gydymas gaubtinės žarnos vėžiu
Plonosios žarnos vėžio rezekcijos tūris, priklausomai nuo naviko vietos, svyruoja nuo sigmoidinės gaubtinės žarnos distalinės rezekcijos iki dvitaškio dalinės rezekcijos. Dažniausiai atliekama sigmoidinės storosios žarnos distalinė rezekcija, sigminio storosios žarnos segmentinė rezekcija, kairioji hemicolectomy, skersinė gaubtinė rezekcija, dešinė hemicolectomy (64-1 pav.).
Fig. 64-1. Kolonos rezekcijos parinktys: a - sigmoidas; b - kairioji hemicolectomy; dešinėje pusėje esanti hemicolectomy; d - skersinės storosios žarnos rezekcija.
Jei paveikiami limfmazgiai, reikia atlikti išplėstą rezekcijos tūrį. Dvitaškio rezekcija turėtų būti baigta formuojant anastomozę, atkuriant natūralų žarnyno ištrauką šiomis sąlygomis: geras žarnyno paruošimas, geras kraujo aprūpinimas anastomozės skyriais, žarnyno įtampos trūkumas numatomos anastomozės srityje.
Anastomozės susidarymui labiausiai paplitęs buvo dvigubas rišamas siūlas su atraumatine adata. Taip pat galima naudoti kitas galimybes anastomozei: mechaninis tvirtinimo siūlas, mechaninė siūlė iš sugeriamos medžiagos arba metalas su formos atmintimi, vienos eilės rankomis siūlė ir kt.
Sudėtingomis naviko komplikacijomis, neatidėliotinomis ar neatidėliotinomis operacijomis, pirmenybė turėtų būti teikiama daugiapakopiam gydymui. Pirmajame etape būtina ne tik pašalinti atsiradusias komplikacijas, bet ir stengtis, kad antrojo etapo metu būtų pašalintas pats auglys, kad būtų atkurtas natūralus žarnyno praėjimas.
Tokie chirurginio gydymo metodai apima Mikulicho veikimą su dvigubo stiebo kolostomija ir Hartmano operacija - vienakampio kolostomijos susidarymas ir storos žarnos distalinio segmento uždarymas. Norint normalizuoti pacientų būklę, per 2-6 mėnesius atliekamas natūralaus žarnyno perėjimo atstatymas.
Chirurginis kolorektalinio vėžio gydymas
Ilgą laiką nuomonė vyrauja onkoproctologijoje, kad radikaliausia intervencija į bet kurios lokalizacijos tiesiosios žarnos vėžį yra organo išnykimas, o tai reiškia ne tik pačios tiesiosios žarnos pašalinimą, bet ir visas obstratoriaus aparato struktūras. Darbai V.R. Braytseva (1910), S.A. Kholdinas (1977) ir jų pasekėjai dėl tiesiosios žarnos limfodrenažo schemos tyrimo buvo priversti pakeisti šias idėjas.
Nustatyta, kad limfas iš tiesiosios žarnos teka daugiausia dviem kryptimis. Jei tiesiosios žarnos yra įprastai padalytos iš skersinės plokštumos, esančios 6 cm atstumu nuo išangės krašto, tada iš šių plokštumų (analinio kanalo, apatinės ampulės) esančių skyrių limfos srautas vyksta daugiausia išilgai vidurinių ir apatinių tiesiosios žarnos indų, t. žemyn ir į šoną.
Pagrindinės metastazių sritys kartu su pararektaliniais mazgais yra gleivinės, dubens ir klubo limfmazgiai. Iš padalinių, esančių virš 6 cm (vidurinės ir viršutinės ampulinės dalelės), limfos srautas vyksta išilgai viršutinių tiesiosios žarnos kraujagyslių, todėl, esant tokiai naviko lokalizacijai, nereikia pašalinti išangės, susikerta dalelių dalis ir plačią dubens audinio pašalinimą.
Pasirenkant chirurginės intervencijos metodą būtina atsižvelgti į naviko lokalizaciją (64-2 pav.).
Fig. 64-2. Chirurginės intervencijos metodo pasirinkimas priklausomai nuo auglio vietos tiesioje žarnoje: 1 - tiesiosios žarnos pilvo-perinealinis išnykimas; 2 - tiesiosios žarnos pilvo ir išangės rezekcija; 3 - išankstinė tiesiosios žarnos rezekcija.
Kai auglys yra tiesiosios žarnos analiniame kanale ir apatinėje ampuloje, patartina atlikti tiesiosios žarnos pilvo perinealinę išsiskyrimą suformuojant retroperitoninę plokščią kolostomiją. Operacijos esmė yra išimti tiesiąją žarną kartu su blokavimo įtaisu, tuo pat metu visiškai pašalinant adrectal pluoštą, kertant raumenį, kuris kelia išangę, ir pašalinant mažą dubens pluoštą. Kairiajame šlaunies regione yra retroperitoninė plokščia kolostomija. Laparotominės ir perinealinės žaizdos yra sutvirtintos.
Auglio vietoje 7-11 cm atstumu nuo išangės krašto yra įmanoma pilvo ir analinės rezekcijos, kurią atlieka dvi chirurgų komandos - pilvo ir perineal (taip pat ir tiesiosios žarnos išnykimo metu). Peržeminę chirurgų komandą per transanalinę prieigą cirkuliuoja visi žarnyno sienelių sluoksniai iš karto už angos kanalo viršutinės ribos. Operacija baigiama vienu iš trijų būdų: suformuojant coloanalinę anastomozę su rankiniu siuvimu arba sumažinant gaubtinės žarnos pjūvius į analinį kanalą pertekliumi ir sukuriant vientisą lipnią anastomozę arba įvedant laikiną galūnę. Būdas, kaip nutraukti pilvo ir angos rezekciją, lemia paciento būklė, perifokalinio uždegimo sunkumas, kitų komplikacijų, tokių kaip žarnyno obstrukcija, buvimas.
Dėka chirurginių metodų kūrimo ir naujos kartos siuvimo aparato sukūrimo, su šiuo naviko lokalizavimu galima atlikti mažas priekines rezekcijas.
Kai navikas yra T stadijoje, atliekamas transanalinis endopikirurginis neoplazmų išskyrimasyra-T2N0M0 mažesnis nei 3 cm skersmens virš dentato linijos iki 15 cm nuo išangės krašto, naudojant veikiančią rektoskopą su optiniais tvirtinimo ir mikrosurginiais instrumentais, leidžiančiais akcizuoti naviką sveikiems audiniams ir atstatyti žarnyno sienelės defektą.
Transanalinė žemutinės tiesiosios žarnos ampulos rezekcija leidžia mums nesinaudoti pilvo prieigai esant labai diferencijuotai tiesiosios žarnos vėžiui, kuris yra mažesnis nei 3 cm skersmens T stadijoje.1-T2N0M0, esančių 0–3 cm aukštyje virš dentato linijos. Jei T stadijoje yra mažiausiai 3 cm skersmens tiesiosios žarnos adenokarcinomos distalinio krašto, t1-T2N0M0 žemiau dentato linijos, alternatyvus metodas gali būti atlikti tiesiosios žarnos ir išangės kanalo sektorinę rezekciją.
Kombinuotas ir sudėtingas gaubtinės žarnos vėžio gydymas
Su daugiafunkciniu poveikiu naviko procesui (antiblastiniam) atsiranda navikų ląstelių atsiskyrimas, mažėja naviko masė, o tai sukuria palankią foną vėlesniam chirurginiam įsikišimui. Šiuo tikslu, naudojant įvairius kombinuotus ir sudėtingus gydymo būdus.
Mūsų duomenys rodo, kad storosios žarnos adenokarcinoma reikšmingai spinduliuojama spinduliuotei, kuriai naudojama betatrono 25 MeV energija. Daugiau nei pusė pacientų po švitinimo žymiai sumažina naviko dydį dėl vėžio ląstelių atsiskyrimo. Tai sukuria palankesnes sąlygas chirurginei intervencijai ir sumažina naviko ląstelių implantavimo galimybę; didėja ne tik antiblastinis elastingumas, bet ir aseptiškumas, nes perifokalinis uždegimas žymiai sumažėja.
Ilgalaikiai su dvigubo žarnos vėžio gydymu susiję rezultatai rodo, kad šis gydymo metodas turi reikšmingą poveikį, ypač kai auglys yra dešinėje žarnyno pusėje. Patartina apšviesti vietinius navikus. Kartu ir sudėtingai gydant tiesiosios žarnos vėžį, vaizdas šiek tiek skiriasi. Šiame lokalizacijos procese (telegramos terapija, fluorouracilas, tegafūras) naudojamas chemoradiacijos gydymas taip pat sukelia tiesioginį poveikį, mažinant naviko masę, plečiant naviko ląsteles, nedidinant ikiklinikinių, intra- ir pooperacinių komplikacijų skaičiaus. Tačiau pacientams, sergantiems tiesiosios žarnos vėžiu, išgyvenamumas nėra gerokai pagerintas, o tai greičiausiai dėl to, kad operacijos metu nesugebėta pašalinti limfmazgių visose siūlomo metastazių srityse; 5 metų pacientų, kuriems buvo atliktas kombinuotas ir sudėtingas gydymas, išgyvenamumas šiek tiek viršija po chirurginio gydymo.
Yra daug kompleksinio ir kombinuoto gydymo schemų, kurias sudaro chemoterapija prieš ir po operacijos, spinduliavimo ir chemoterapijos naudojimas atskirai, taip pat jų įvairūs deriniai.
Kadangi nustatomas mažas spinduliavimo ir chemoterapijos veiksmingumas, kaip savarankiškas gaubtinės žarnos vėžio gydymo būdas, jie gali būti rekomenduojami tik paliatyviems tikslams, kai neįmanoma naudoti kitų metodų.
Prognozė
Galvijų vėžio prognozė priklauso nuo naviko proceso etapo. Pradinėse ligos stadijose (I etapas, T1N0M0) 5 metų išgyvenimas po radikalių operacijų pasiekia 90%. Padidėjus ligos stadijai, rezultatai labai pablogėja. Pacientams, sergantiems limfmazgių pažeidimais, šis skaičius yra ne didesnis kaip 50%, o dešiniosios žarnos naviko lokalizacijai - ne daugiau kaip 20%. Ilgalaikiai kolorektalinio vėžio operacijų rezultatai yra šiek tiek blogesni. Vidutiniškai 5 metų pacientų, kuriems atliekama radikali operacija, išgyvenimas yra 50%, o ilgalaikiai rezultatai taip pat priklauso nuo proceso etapo.
Būtina reguliariai tikrinti kolorektalinio vėžio gydytojus, nes ateityje jie gali pasikartoti ligos ir tolimų metastazių. Jis negali apsiriboti tik pacientų, kurie pasirodė su bet kokiais skundais, tyrimu ir tyrimu, nes ankstyvosios atkryčio stadijos metu gaubtinės žarnos vėžys negali pasireikšti.
Tyrimas turi būti atliekamas kas tris mėnesius naudojant pirštų tyrimus, sigmoidoskopiją, kolonoskopiją ar likusį gaubtinę žarną; 1 kartą per 6 mėnesius - kepenų ultragarso, pilvo ertmės ir dubens ertmės, krūtinės ląstos rentgenograma. Iš laboratorinių tyrimų gali būti naudinga nustatyti kancerogeninio antigeno kiekį. Jei įtariama recidyvas, tikslesniam diagnozavimui reikalingas CT nuskaitymas ir gali būti naudojamas MRT.
85% vietinių pasikartojimų nustatomi per pirmuosius 2 metus po operacijos, o vidutinis pasikartojimo laikas - 13 mėnesių. Koloproctologijos SSC duomenimis, trečdalį pacientų laiku nustatant atkryčius ir metastazes, jie gali būti chirurgiškai pašalinti. Kiti pacientai, deja, turi rekomenduoti paliatyvų gydymą (radiaciją ir chemoterapiją), kurie šiek tiek palengvina jų padėtį.