Epidemiologiniai, klinikiniai ir autopsijos tyrimai rodo, kad per pastaruosius 30 metų KP padidėjo 2 kartus. Taip yra dėl patobulintų ligos diagnozavimo metodų, padidėjusių virškinimo trakto ligų, įskaitant tulžies takų ligas ir pagrindinę dvylikapirštės žarnos papilę, taip pat su padidėjusiu alkoholio vartojimu tam tikrose šalyse, padidėjusį neigiamų aplinkos veiksnių poveikį įtakojant ląstelių genomą, susilpnėjo įvairūs apsauginiai mechanizmai (tripsino gebėjimas autolizei, kasos trippsino inhibitorius).

Klinikiniu ir socialiniu požiūriu būtina atsižvelgti į laipsnišką šios kančios pobūdį, jo itin neigiamą poveikį pacientų gyvenimo kokybei. Dažniau KP turi progresyvų kursą, palaipsniui didindamas eksokrininį kasos nepakankamumą, nuolatinį skausmo atkaklumą, kai pacientams reikia griežto, dažnai visą gyvenimą trunkančio dietos ir nuolatinio gydymo.

Ypač rimta CP prognozė yra susijusi su komplikacijų rizika, kai mirtingumas pasiekia 5,5%. Pasaulinėje tendencijoje didėja ūminio ir lėtinio pankreatito dažnis, o Rusijoje situacija yra dramatiška dėl to, kad padidėjo KP ne tik suaugusiųjų (27,4–50 atvejų 100 tūkst. Gyventojų), bet ir paauglių bei jaunų žmonių. Išsivysčiusiose šalyse KP žymiai „atrodė jaunesnis“ - vidutinis amžius nuo šios ligos diagnozės sumažėjo nuo 50 iki 39 metų, moterų dalis padidėjo 30%, alkoholio pankreatito dalis padidėjo nuo 40 iki 75%. Taip pat užfiksuotas sudėtingų CP formų augimas, įskaitant tokias baisias komplikacijas kaip kasos karcinoma ir cukrinis diabetas. Cukrinio diabeto grėsmė AP fone yra „rytinės“ hipoglikemijos epizodų buvimas.

Nepaisant to, kad pagerėjo KP diagnozės kokybė, visų pirma naudojant instrumentinius metodus - ultragarsą, kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tyrimus ir pažangius laboratorinius tyrimus, savalaikis CP atpažinimas išlieka viena iš sudėtingų gastroenterologijos problemų.

Apibendrinant 1998 m. Balandžio 17 d., Nr. 125, Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos diagnostikos ir gydymo standartų visuotinį įvedimą, gastroenterologijoje pagerėjo medicininės priežiūros teikimas įvairiais ligos etapais.

Geresnis gydymas ir profilaktinė priežiūra pacientams, sergantiems CP, priklausomai nuo etiologinio veiksnio. Buvo sukurta diferencijuota valdymo taktika, įskaitant konservatyvų, endoskopinį ir chirurginį gydymą.

Dėl išsamios nuolat atnaujinamos naujos informacijos kaupimo reikėjo glaustai pateikti trumpą sisteminę formą.

Lėtinis pankreatitas

Taigi svarbu užtikrinti aukštą įvairių ligos formų diagnostikos kokybę, tobulinti ir standartizuoti medicinos taktikos, intensyviosios terapijos ir chirurginės intervencijos pasirinkimo principus.

Pamokos tikslas: - metodinio pagrindo, skirto ūminio pankreatito ir jo individualių formų diagnostikai, formavimas;

- papildomų instrumentinių ir laboratorinių tyrimų metodų indikacijų nustatymas, aiškinant jų rezultatus;

- ligos eigos sunkumo ir prognozavimo kriterijų vertinimas;

- gydymo taktikos pasirinkimas ūminiam pankreatitui ir jo komplikacijoms.

Pagrindinės žinios, reikalingos temai:

1. 
   Kasos anatomija.
   
   1. 
      Embrionizacija.
      
   2. 
      Topografinė anatomija.
      
   3. 
      Kraujo pasiūla
      
   4. 
      Inervacija.
      
   5. 
      Histologinė struktūra.
      
2. 
   Kasos fiziologija.
   
   1. 
      Pagrindinės funkcijos.
      
   2. 
      Kasos fermentai.
      

Kasa - kasa - viena iš didžiausių žmogaus organizmo virškinimo ir endokrininių liaukų, kurios dydis ir masė mažesnė nei kepenyse. Jo pavadinimas kilęs iš graikų kalbos žodžių rap (visi apskritai) ir kūryba (mėsa), tai organas, sudarytas iš „visos mėsos“.

1.1. Nesusijęs žmogaus organas - kasa - yra įterptas į III-V savaitę gimdos gyvybei iš dviejų vidurinių embriono žarnų dalies vidinės ir nugaros dalies. Kasos kūnas ir uodega susidaro iš nugaros pumpurų, nuo ventralinės - kepenų, tulžies pūslės ir kasos galvos. Taigi embriono periodo laikotarpiu hepatopancreatoduodenalinės zonos organai turi artimiausius ryšius, o kasos galva yra susijusi su tulžies lataku (tai yra esminis dalykas suprasti etiopatogeninį ryšį tarp daugelio šio organo ligų).

1.2. Kasa, esanti ilgoje ašyje, yra skersine kryptimi, retroperitoninė, kairėje nuo vidurinės linijos, epigastrijoje. Ji išskiria galvą („galvą“), krūtinę, kūną ir uodegą („uodega“). Normaliomis sąlygomis kasos galva atlieka dvylikapirštės žarnos pasagą, jo kūnas ir uodegos, judančios per žemesnę vena cava, stuburą ir aortą, tęsiasi iki blužnies I-III juosmens slankstelių lygiu.

Stūmio projekcijoje, tarp apatinės dvylikapirštės žarnos dalies ir kasos galvos, praeina viršutinė mezenterinė vena, kuri sujungia su blužnies veną ir sudaro porų veną; kairėje pusėje nuo centrinės venų, viršutinė mezenterinė arterija krinta. Viršutinės kasos krašte yra keli stuburo arterijos ir venos. Mesocolon transvrsum tvirtinimo linija eina palei apatinį liaukos kraštą. Dėl šios priežasties ūminio pankreatito jau pradiniame etape pasireiškia patvari žarnyno parezė.

Į tarp kasos galvos ir viršutinės horizontalios perdavimo dalį dvylikapirštės žarnos dalies kampe prasitęsia žemyn bendros tulžies latakų, kuriuo sujungiamos su pagrindiniu kasos (Wirsung) kanalus, įteka į ypač anatominę formavimas dvylikapirštės žarnos sienos - didelės opos gaurelių dvenatsatiperstnoy (BSDK Väter arba spenelių). Daugeliu atvejų galutinis choledochus segmentas yra visiškai apsuptas kasos audinio.

99% žmonių turi papildomą išskyrimo kanalą. Jis jau yra trumpesnis už kasą, daugeliu atvejų nuleidžia galvą ir jungiasi su kasos kanalu kakle.

1.3. Kraujo tiekimas kasoje yra iš trijų šaltinių: 1) a. gastroduodenalis, iš kurio pailgėja priekinės ir užpakalinės viršutinės pankreatoduodeninės arterijos; 2) a. pancreatoduodenalis žemesnis; 3) a. lienalis, kuris tiekia kraują daugiausia kasos kūnui ir uodegai.

Laivai, tiekiantys kasą, suteikia šakas tik į ją, tačiau neduoda audinių, esančių už liaukos (išskyrus tik hipertenziją portale).

Kraujo nutekėjimas vyksta per viršutinę galinę pankreatoduodenalinę veną, kuri renka kraują iš liaukos galvos ir patenka į portalo veną, priekinę viršutinę pankreatoduodenalinę veną, kuri teka į viršutinės mezenterinės venos sistemą, prastesnę pankreatoduodenalinę veną, kuri teka į viršutinę mezenterinę veną arba į veną. Iš kūno ir uodegos kraujas per mažas kasos venas teka per blužnies veną.

1.4. Inervaciją daugiausia atlieka kairieji vaginiai nervai ir kairiųjų celiakinių nervų postganglioniniai pluoštai, o ekstrahepatiniai tulžies latakai yra inervuojami dešiniuoju nervu.

1.5. Kasos histologinės struktūros pagrindas yra skiltelė. Jį sudaro acini - ląstelių grupė, galinti išskirti kasos fermentus.

Endokrininę liauką atstovauja endokrininių ląstelių grupė, vadinama Langerhanso salelėmis. 80% salų yra organo kūno ir uodegos. Yra trijų tipų ląstelės - α, β ir θ. α-ląstelės išskiria gliukagoną, β-ląsteles - insuliną, cells-ląsteles - somatostatiną. Taip pat gaminamos kelios kitos biologiškai aktyvios medžiagos, pvz., Kallikreinas, vagotoninas, troformonas ir kt. Galimybė regeneruoti salų kasos audinį yra minimali, palyginti su acino ląstelių ir ductal epitelio ląstelių regeneravimu.

2.1. Kasos funkcijos organizme yra labai įvairios. Šis organas atlieka svarbų vaidmenį virškinimo ir angliavandenių apykaitos procese. Mažiau tiriamas kasos poveikis kepenims, širdies ir kraujagyslių sistemai, kraujo krešėjimui, kraujo formavimo sistemai.

Dienos metu vidutiniškai 1000-1500 ml kasos sulčių išsiskiria. Kasos sulčių reakcija yra šarminė (pH 8,71-8,98).

2.2. Pagrindinė kasos sulčių sudedamoji dalis yra fermentai, kurių įtakoje prasideda burnos ertmės ir skrandžio procesai.

Proteolitiniai fermentai (trypinas, chimotripsinas, zhlastaza, nukleazė) išskiriami į liaukos kanalus neaktyvia forma. Dvylikapirštės žarnos po enterokinazės veikimu trippsinogenas paverčiamas tripsinu, kuris savo ruožtu aktyvina kitus proteolitinius fermentus.

Lipolitiniai fermentai (lipazė, fosfolipazė A ir B), išsiskiriantys neaktyvios formos, yra aktyvuojami dėl tulžies rūgščių ir histidino poveikio.

Glikolitiniai fermentai (amilazė, invertazė), skirtingai nuo kitų fermentų, išskiriami aktyvioje formoje.

Kasos sekrecijos mechanizmas yra neurohumoralinis.

Sekrecijos inhibitoriai yra gliukagonas, somatostatinas, kalcitoninas, pankreatinas, vazopresinas, epinefrinas ir noradrenalinas, prostaglandinai, antikolinerginiai vaistai, hipokalcemija, hipoglikemija. Dauguma kasos sekrecijos inhibitorių išsiskiria pačioje liaukoje.

Kai kasa yra pašalinama, maisto virškinimo funkciją prisiima proteazės, diastazės ir žarnyno lipazės, kurios su tinkama mityba užtikrina tinkamą maisto įsisavinimą.

Pagrindiniai klausimai, kuriuos reikia analizuoti.

1. 
   Įvairių veiksnių reikšmė ūminio pankreatito etiologijoje.
   
2. 
   Kasos fermentų vaidmuo ūminio pankreatito patogenezėje.
   
3. 
   Ūminio pankreatito ir jo komplikacijų klasifikacija.
   
4. 
   Įvairių ūminio pankreatito formų patofiziologija ir patofiziologija.
   
5. 
   Ūminio pankreatito simptomai.
   
6. 
   Instrumentinių tyrimų metodų diagnostikos galimybės, jų indikacijos, tyrimų rezultatų interpretavimas.
   
7. 
   Pagrindiniai konservatyvios terapijos principai.
   
8. 
   Chirurginio gydymo indikacijos. Chirurginė ūminio pankreatito taktika.
   
9. 
   Ūminio pankreatito komplikacijos ir jų gydymo principas.
   

Būtini praktiniai įgūdžiai.

• 
  rinktis iš pacientų skundų, būdingų pankreatitui, istorijos;
  
• 
  teisingai surinkti istoriją ir nustatyti ūminio pankreatito etiologinius veiksnius;
  
• 
  nustatyti fizinio pankreatito simptomus fizinio patikrinimo metu (raumenų apsaugos simptomas, Curt, Prisikėlimas, Mayo-Robson ir kt.);
  
• 
  interpretuoti laboratorinius parametrus (kraujo leukocitozę, kraujo amilazę, šlapimo diastazę ir tt);
  
• 
  atlikti diferencinę diagnozę su miokardo infarktu, perforuota skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, ūminiu cholecistitu, žarnyno obstrukcija, kraujagyslių tromboze;
  
• 
  nustatyti visiškai konservatyvią terapiją;
  
• 
  nustatyti operacijos indikacijas;
  

Pagrindinių sąvokų ir temos apibrėžimų turinys.

Etiologija. Pasak šalies ir užsienio mokslininkų, yra apie 140 skirtingų veiksnių, dėl kurių atsiranda OP. Pagrindiniai yra pateikti lentelėje.

Lėtinis pankreatitas: ligos klinikinio pasireiškimo požymiai ir lyginamasis dozės priklausomo gydymo veiksmingumas daugelio fermentų preparatais ligos pasikartojimo gydymui ir prevencijai

Apie straipsnį

Citavimo: Butorova L.I, Vasiljevas A.P., Kozlovas I. M., Kuz'michev S.B., Popova T. N., Eletskaja A.O., Egorycheva, M., Rassypnova L.I. Lėtinis pankreatitas: ligos klinikinio pasireiškimo požymiai ir lyginamasis dozės priklausomo gydymo veiksmingumas daugelio fermentų preparatais ligos pasikartojimo gydymui ir prevencijai. 2008. №7. 513 psl

Lėtinis pankreatitas
kaip medicininė - socialinė problema

Lėtinio pankreatito (CP) problema yra viena iš neatidėliotinų šiuolaikinės gastroenterologijos problemų. Jo ekstremalus aštrumas ir aktualumas turi įtakos ne tik grynai klinikiniams, bet ir socialiniams bei ekonominiams šios kategorijos pacientų sveikatos priežiūros aspektams.
Aiškumas visame pasaulyje akivaizdžiai didėja. Per pastaruosius 30 metų dažnis padidėjo daugiau nei dvigubai. Ypač dramatiškas BVP paplitimas Rusijoje. Per pastaruosius 10 metų jaunų žmonių ir paauglių dažnis padidėjo 4 kartus [G.V. Rymarchuk ir kt., 2003]. Akivaizdu, kad šią tendenciją lemia, pirma, alkoholio vartojimo padidėjimas ir atitinkamai padidėjęs alkoholio vartojančių pacientų skaičius ir, antra, neracionali nesubalansuota mityba (didelis chelelitizės dažnis, kaip viena iš pagrindinių tulžies pankreatito priežasčių). Kita vertus, yra hiperdiagnozė. Dažnai virškinimo sutrikimai, dažnai nesusiję su kasa, ultragarsu aptinkami kasos „echogeniniai heterogeniškumas“ dažnai laikomi pakankamu diagnozės pagrindu.
Pasak daugelio autorių, KP paplitimas tarp skirtingų šalių gyventojų svyruoja nuo 0,2 iki 0,68 proc., O tarp gastroenterologinio profilio pacientų - 6–9 proc. Kiekvienais metais 8,2–10 žmonių 100 tūkst. Gyventojų turi KP. Ligonių paplitimas Europoje yra 25–26,4 atvejų 100 tūkstančių gyventojų, Rusijoje - 27,4–50 iš 100 tūkstančių suaugusiųjų ir 9–25 atvejai 100 tūkst. Vaikų. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman et al. 2000]. Gastroenterologo, poliklinikos praktikoje pacientai, turintys CP, sudaro apie 35–45%, o ligoninės gastroenterologijos skyriuje - iki 20–45%.
Ligos prognozę lemia pankreatito eiga: dažni skausmingų CP formų išpuoliai lydi didelę komplikacijų riziką, kurios mirtingumas yra iki 5,5% [Yu.A. Nesterenko, 2000]. Išorinis kasos nepakankamumas yra blogai ištaisytas, dažnai išsaugotas ir progresuojamas (nors atliekama fermentų pakaitinė terapija) ir neišvengiamai sukelia pacientų mitybos būklės sutrikimus, vidaus organų distrofinius pokyčius.
Svarbi CP problemų medicininė ir socialinė reikšmė priklauso nuo jos plataus pasiskirstymo tarp darbingo amžiaus gyventojų (KP paprastai vystosi 35–50 metų amžiaus) Liga pasižymi ilgalaikiu lėtiniu, progresyviu kursu, kuris neigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę ir lemia dalinę ar visišką negalę. Neįgalumas su KP pasiekia 15% [M. Jaakkola ir kt., 1998].
Svarbūs klinikiniai ir socialiniai aspektai yra tokie lėtinio pankreatito požymiai, kaip progresyvus kursas, palaipsniui didinant eksokrininį trūkumą, ilgalaikį ir greitai grįžtantį skausmą ir dispepsiją, bet kokie mitybos sutrikimai, dėl to, viena vertus, dažnai reikalingos brangios medicininės priemonės ir gydymas. kita vertus, reikalavimas pacientui nuolat laikytis abstinencijos ir mitybos režimo, atsižvelgiant į fermentą piemenų.
Nepalankų, progresyvų CP eigą patvirtina aukštas mirtingumas. Per pirmuosius dešimt metų po alkoholio CP diagnozės patvirtinimo ir konservatyvios terapijos pradžios daugiau nei 30% pacientų miršta, o per 20 metų - apie 50% [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. et al., 1996]. Kepenų vėžio kepenų vėžio transformacijos rizika yra 5% ir žymiai padidėja, padidėjus ligos trukmei ir pacientų amžiui [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Ekspertų pankreatologų grupė 1995 m. Apibrėžė: „Lėtinis pankreatitas tebėra paslaptingas neaiškios patogenezės procesas, nenuspėjamas klinikinis kursas ir iki nesuprantamo požiūrio į gydymą pabaigos“ [Steer ir kt., N Engl J Med, 1995].
Deja, net ir šiandien problemos, susijusios su klasifikavimu, diagnoze, gydymu ir net lėtinio pankreatito apibrėžimu, lieka neišspręstos. Dauguma mokslininkų pagal terminą CP sujungia heterogeninę lėtinių kasos ligų grupę, kuri yra įvairių etiologijų, daugiausia uždegiminių.
Tačiau uždegimo procesas CP atveju turi savo savybes. Organinių audinių morfologiniai pokyčiai siejami su liaukų fermentų poveikiu, kurie dėl intraorganizacijos (transformacija iš neaktyvių pirmtakų į aktyvias fermentų formas) turi žalingą poveikį liaukų audiniui, yra negrįžtami, sukelia progresuojančią fibrozę, kanalų griežtumą, acini atrofiją ir dažnai salelių aparatą. su kasos nepakankamumu. Patologiniame procese dalyvauja intersticiniai audiniai, intraorganiniai indai ir nervai. Pakartotiniai pankreatito išpuoliai sukelia progresuojančią kasos anatominę ir funkcinę žalą, kuri niekada nėra visiškai atkurta. Pasak daugelio praktikų, patologinis kasos procesas CP yra negrįžtamas, jis progresuoja nuolat (net ir ligos remisijos fazėje).
Šiuo metu pankreatitas laikomas viena liga, turinti du kursų etapus: ūminis pankreatitas, lėtinio pasikartojančio pankreatito (hiperenzimo fazės) paūmėjimas, kuris vėlyvo etapo metu palaipsniui virsta hipofermentine faze. Tačiau galima pagrįstai daryti prielaidą, kad kai kuriais atvejais patologinio proceso kasoje debiutas, pasireiškiantis kaip ūminis pankreatitas, iš tikrųjų yra šio latentiškai atsirandančio CP pasunkėjimas. Ūminio ir lėtinio pankreatito santykis yra 1: 5 [Khazanov A.I. 1999].
Semiotikos ypatybės
lėtinis pankreatitas
Klinikiniai CP požymiai yra dinamiški, simptomų evoliuciją lemia tiek progresyvus liaukų audinio naikinimas, tiek transformacijos ductal sistemoje ir saloje, ir neišvengiamai atsiranda fiziologinių ir anatominių organų pokyčių topografiniu ir funkciniu požiūriu, susijusiu su kasos liauka. Klinikinių simptomų įvairovė ir polimorfizmas priklauso nuo patologinio proceso liaukoje stadijos ir apimties, exo-endokrininio nepakankamumo buvimo ir sunkumo, komplikacijų ir susijusių ligų atsiradimo, kurie kartais iškyla.
Lėtinis pankreatitas nėra vietinė kančia, tik choledochoudenodenopancreatic zonoje. Jai būdinga labai plati klinikinių požymių paletė: skausmas ir diseptiniai sindromai, trofologiniai sutrikimai, angliavandenių apykaitos sutrikimai, uždegiminių ir fermentinių intoksikacijų simptomų kompleksai, alerginės reakcijos ir maisto netoleravimas.
Debiutuojant ir pradiniame ligos etape (vidutiniškai 1–5 metai) skausmo sindromas yra ryškiausias. Didelių klinikinių simptomų (vėlesnių 5–10 metų) laikotarpiu pagrindinės ligos apraiškos yra skausmas ir eksokrininio bei inkriminuojančio kasos nepakankamumo požymiai. Po 7–10 metų pastebimas patologinio proceso sumažėjimas arba komplikacijų raida [Khazanov A.I., 1999].
Ištyrėme 315 pacientus, sergančius CP [159 (50,5%) - alkoholio etiologija, 156 (49,5%) - nuo tulžies. Galimybių debiutinė liga ir skausmo sindromo pobūdis pateikti 1.2.3 lentelėse.
Kadangi parensijos fibrozė ir kalcifikacija bei acinaro ir salelių ląstelių atrofija paprastai pasireiškia po 7–15 metų nuo ligos pradžios, paprastai skausmas išnyksta, bet kasos nepakankamumas progresuoja. 248 (78,7%) tiriamųjų, kurių ligos trukmė buvo nuo 6 iki 10 metų, KP pasireiškė skausmo sindromo ir klinikinių ekskrecijos kasos nepakankamumo požymių deriniu.
CPK egzokrininio nepakankamumo sindromas yra nevienalytė, jo vystymosi mechanizmai gali būti susiję ir su absoliučiu (pirminiu) kasos nepakankamumu, susijusiu su fermentų gamybos sumažėjimu, ir santykiniu (antriniu) kasos nepakankamumu dėl jų aktyvacijos ar sunaikinimo pažeidimo (4 lentelė).
Pažymėtina, kad kai kuriais atvejais antrinis kasos nepakankamumas vystosi nepažeistos eksokrininės kasos funkcijos fone (mitybos paklaidos: per daug riebalų, kepti, aštrūs maisto produktai, alkoholis), taip pat jau egzistuojanti pirminė eksokrininė nepakankamumas, žymiai pabloginantis. Remiantis mūsų duomenimis, 44,1 proc. Pacientų pradiniame laikotarpiu netgi remisijos etape pasireiškė klinikiniai antrinio eksokrininio kasos nepakankamumo požymiai, kurie, matyt, yra susiję su nepakankamu fermentų aktyvavimu ar inaktyvavimu žarnyne. Sparčiausiai egzokrininio nepakankamumo ir agresyvaus kurso klinikinių simptomų augimas būdingas lėtiniam alkoholio etiologijos pankreatitui.
Eksokrininės kasos nepakankamumas yra ne tik sutrikęs virškinimo simptomai. Beveik svarbesnis jo padarinys yra tiesioginis ryšys su skausmo sindromo intensyvumu. Tik 67 (21,3%) tiriamųjų grupės pacientų, sergančių ilgiau nei 5 metus, buvo aptikta pilvo skausmo sindromas arba visiškai išnyko. 248 (78,7%) pacientų buvo pastebėtas skausmo sindromo ir eksokrininio kasos nepakankamumo požymių derinys.
Kasos fermentų (absoliutus ar santykinis) trūkumas grįžtamojo ryšio mechanizme inicijuoja pankreozimino cholecistokinino dvylikapirštės žarnos gleivinės gamybą. Kasos iminija, patekusi į kraujotaką, skatina kasos sekreciją. CP sąlygomis tai prisideda prie destruktyvių mechanizmų intensyvinimo (autolizės pasunkėjimas, uždegiminiai ir destruktyvūs liaukų audinių pokyčiai, intradukcinės hipertenzijos padidėjimas) ir dėl pilvo skausmo (hiperenzimato tipo) padidėjimo. 98 (39,5%) pacientų, praėjus 10 metų nuo ligos pradžios, pilvo pilvo skausmas buvo susijęs su fermentų „vengimu“ kraujyje. Daugumai pacientų (68,7%), kadangi padidėjo eksokrininės kasos nepakankamumas, dažniau pasireiškė enteropankreatinio sindromo tipiški skausmai (5 lentelė) ir dažnai atsirado kelių priežasčių derinys.
Kasos virškinimo fermentai yra vienas iš pagrindinių maisto produktų hidrolizės veiksnių. CP, kasa, atsakydama į selektyviąją stimuliaciją, yra nekoordinuota kompozicijoje, nepakankama fermento išsiskyrimo kiekio požiūriu. Tai sukelia patofiziologinių reakcijų kaskadą dėl netinkamo gaunamo maisto apdorojimo:
1) vėlavimas evakuoti maistines medžiagas iš skrandžio (ankstyvas sotumas, perpildymas ir patinimas epigastriniame regione, rauginimas, pykinimas, vėmimas);
2) pilvo ir parietalinio virškinimo pažeidimas (osmoliarinis viduriavimas; steaorrhea; pilvo skausmas dėl padidėjusio intraintestinalinio spaudimo; sekrecijos viduriavimas, atsirandantis dėl enterocitų sekrecijos aktyvumo skatinimo dėl nesuvirškinto riebalų žarnyno bakterijų hidroksilacijos; ne absorbuojamų maistinių medžiagų hidrolizė plonojoje žarnoje;
3) maistinių medžiagų įsisavinimo sutrikimai (baltymų, riebalų ir angliavandenių metaboliniai sutrikimai, polihipovitaminozė, imunodeficitas, svorio netekimas, bendras silpnumas, sumažėjęs darbingumas);
4) padidinti į oportunistinių ir patogeninių floros virškinimo trakte (hiperglikemiją ar žarnyno diskinezijos iš hypokinetic baseinas, pabloginti virškinimo trakto simptomus ir dispepsija asthenoneurotic sindromo ir hypovitaminosis, mikrobinio užteršimo tulžies sistemos, šlapimo trakto, alergija sindromas - niežulys, odos išbėrimai, poliartralija).
Virškinimo ir absorbcijos procesas yra neatskiriamai susijęs su virškinamojo trakto judrumu ir chimo pasiskirstymo per virškinamąjį kanalą greičiu. Pagrindiniai kasos sekrecijos fermentų komponentai (amilazė, tripsinas, chimotripsinas, lipazė) turi skirtingą skilimo laipsnį, nes chyme eina per žarnyną. 12 - PK fermentų trūkumas sukelia neišbaigtą maisto chyme ingredientų skaidymą, kuris pagreitina tranzitą ir virškinimo procesą vis dažniau perkelia į distalinius žarnyno ruožus, o tai padidina jo trūkumą. Tai sukelia progresuojančių medžiagų apykaitos sutrikimų grandinę ne tik baltymų ir riebalų apykaitoje, bet ir riebaluose tirpių vitaminų A, D, E ir K. absorbcijos procese. Šios hipovitaminozės klinikinės apraiškos (apatinis, sausas ir sumažėjęs odos turgoras, trapūs nagai, plaukų slinkimas) po oda, kraujavimas, dantenų kraujavimas, cheilitis, kampinis stomatitas, pellagroidų odos pokyčiai) gali būti pirmasis pankreatogeninio malabsorbcijos simptomas, ir mes nustatėme 28 proc.
Atsižvelgiant į papildomą viduriavimo vystymosi sekreciją, pasireiškia klinikiniai požymiai, susiję su elektrolitų pusiausvyros sutrikimu (16,5% tiriamųjų). Skausmas ir raumenų silpnumas, širdies ritmo sutrikimai dažniau būna beats, kalio trūkumas. Teigiamas raumenų ritmo požymis dėl padidėjusio nervų ir raumenų susijaudinimo, lūpų ir pirštų nutirpimo, traukulių, difuzinės osteoporozės, kartais osteomalacijos ir kaulų lūžių - esant sutrikusiam kalcio-fosforo metabolizmui ir sumažėjusiam vitamino D absorbcijai. Tachikardija, hipotenzija, sausa oda ir gleivinės - su natrio trūkumu.
Metabolinių sutrikimų pasekmė yra sparčiai didėjantis kūno svorio sumažėjimas, o svarbiausia - gilūs daugiafunkciniai funkciniai ir distrofiniai sutrikimai (riebalinė hepatosis, kardiomiopatija, poliglandinė nepakankamumas, imunodeficitas, progresuojanti raumenų atrofija). Nustatėme 252 (80%) pacientų kūno svorio sumažėjimą.
Pacientai, turintys KP, yra chroniškai sergantieji, kurie dažnai sunkiai reaguoja į ligą ir gydymo poreikį. Žinojimas apie lėtinį ligos pobūdį su galimais ilgalaikiais ir dažnais atkryčiais, būtinybe nuolat laikytis dietos, atsisakymas gerti alkoholį yra priežastis, dėl kurios smarkiai sumažėjo gyvenimo kokybė, hipochondrijų nuotaika (28%), depresija (22%), sumažėjęs savigarba (29%), pesimizmas vertinant gyvenimo perspektyvas (21%).
Daugelio mokslininkų ir mūsų patirties duomenys rodo, kad daugumoje pacientų, sergančių CP, skausmo sindromas atsinaujina, didėja mitybos nepakankamumas, asmenybė keičia progresą, net nepaisant adekvačios klinikinės reakcijos į fermentų pakaitinę terapiją.
Dėl to kyla natūralūs klausimai: ar prieš gydymą egzokrininio nepakankamumo klinikiniais požymiais mums reikia fermentų pakaitinės terapijos, ar pakanka naudoti koprogramos ir išmatos elastazės matavimus, pasirinkus fermento dozę? Tai taikoma ir pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu, ir pacientams, sergantiems recidyvuojančiu kursu, turinčiu konservuotą ar sumažintą eksokrininę kasos funkciją.
Fermentų preparatų vaidmuo
gydant lėtinį pankreatitą
Visi fermentų preparatai, naudojami gydant CP, turi du pagrindinius tikslus: 1) skausmo sindromo mažinimas - ankstyvosios indikacijos, 2) eksokrininės kasos nepakankamumo kompensavimas - vėlyvosios indikacijos [Gubergrits NB 2005].
Dėl fiziologų tyrimo įrodyta, kad kasos eksokrininė funkcija yra savireguliuojama pagal grįžtamojo ryšio principą. Kasos sekrecijos padidėjimas priklauso nuo tripsino jautraus substrato, kurį išskiria artimiausias žarnyno traktas, ir vėliau vadinamas cholecistino kinino atpalaiduojančiu faktoriu (HC atpalaiduojantis faktorius). Esant proteolitiniam fermentui tripolis, pats HK (kaip peptidas) atpalaiduojantis faktorius sunaikinamas. Kai maisto baltymas patenka į dvylikapirštę žarną, tripsinas yra išleidžiamas chimerinių polipeptidų ertmės hidrolizei, dėl to padidėja HK atpalaiduojančio faktoriaus koncentracija ir atitinkamai cholecistokinino - pankreozimino stimuliuojančios kasos sekrecijos ekspresija.
Daugelyje pastarųjų metų atliktų tyrimų buvo įtikinamai įrodyta, kad intraintestinalinis tripsino arba chimotripsino vartojimas slopina kasos fermentų sekreciją, nes inaktyvuoja HC faktorių. Korotko GF et al. Išnagrinėta ne tik eksperimentinių modelių, bet ir dvylikapirštės žarnos fistulių sergančių pacientų, vartojusių proteazių (tripsino ir chimotripsino), lipazės ir amilazės poveikį kasos sulčių atskirų komponentų sekrecijai. Remiantis atliktu darbu, teigiama, kad egzogeninių fermentų, turinčių pakankamą proteazių kiekį, pancreato-korekcinis aktyvumas. Kai taip atsitinka, sumažėja bendras kasos išorinės sekrecijos tūris, sumažėja intradukcinė įtampa ir spaudimas organo parenchimoje, dėl to sumažėja išemija ir plėšimas, todėl pasiekiamas analgetinis poveikis.
Siekiant užtikrinti šios grįžtamojo ryšio „įtraukimą“, dauguma šalies ir užsienio bankomatologų rekomenduoja naudoti fermentų preparatus skausmui malšinti, kurie atitinka šiuos reikalavimus:
1) didelė fermentų koncentracija, visų pirma visų proteazių (ne mažiau kaip 600–1000 JAV gyventojų.
2) enterinės dangos buvimas, kad būtų išvengta ankstyvos inaktyvacijos skrandyje;
3) fermentų, kurių pH yra 4,5-5,5, diapazonas;
4) minimalus pankreatino granulių dydis, prisidedantis prie greito vaisto maišymo su maistu ir tuo pačiu metu evakuacijos į dvylikapirštę žarną.
Remiantis nustatytais reikalavimais fermentų preparatams, galima teigti, kad tik dvigubos apvalkalo pankreatino formos, 0,8–1,2 mm dydžio, visiškai atitinka jas. Tokių vaistų pavyzdys yra CREON (6 lentelė).
Iki šiol buvo paskelbti kelių užsienio placebu kontroliuojamų tyrimų rezultatai, įrodantys pankreatino minimalių mikrosferinių formų veiksmingumą mažinant skausmą CP, mažinant kasos sekrecijos įtampą virškinimo fazėje [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. Mūsų šalyje publikacijose Gubergrits NB, Ivashkina V.T., Ivanova Yu.V., Mayeva IV, Jakovenko E.P. ir daugelis kitų autorių parodė, kad Creon analgetinis poveikis pasiekiamas 600–1000 U. F.I.P. proteazės priėmime (1–2 kapsulės Creon 10 000 arba 1 kapsulė Creon 25,000).
Svarbus gydant CP su Creon yra tokie faktai, kad lygiagrečiai su skausmo sindromu mažėja uždegiminiai kasos pokyčiai ir slopinami fibrozės procesai. I.V. Maev et al. (2003) parodė, kad gydymas Creon atitinkamomis dozėmis sumažina priešuždegiminį kraujo kiekį (IL - 8, TNF -?) Ir padidėja priešuždegiminių (IL - 10) citokinų kiekis, sumažėja TGF - reikšmės, atspindinčios fibrogenezę.
Jei norint sumažinti skausmo intensyvumą CP, fermentų preparatų aktyvumas yra svarbus, lipazės aktyvumas yra svarbus pakaitinei terapijai. Lipazės sekrecijos sumažėjimas CP išsivysto anksčiau ir yra ryškesnis, palyginti su kitais fermentais. Tuo pačiu metu, jei kasos proteazių ir amilazės trūkumą tam tikru mastu gali kompensuoti žarnyno proteazės, peptidazės, amilazės ir seilių amilazė, tada seilių ir skrandžio lipazės kompensaciniai gebėjimai yra daug mažesni ir negali užkirsti kelio pilvo riebalų hidrolizės pažeidimams. Be to, lipazė greičiau nei kiti fermentai sunaikinama sumažinant intraduodenalinę pH. Žarnyno turinio rūgštėjimo sąlygomis sumažėja tulžies rūgščių nusodinimas, sutrikdoma micelių susidarymas, dėl to dar labiau sutrikdoma riebalų absorbcija.
Taigi pagrindinis kasos fermentų pakaitinės terapijos tikslas yra užtikrinti pakankamą lipazės aktyvumą 12 - PK (bent 30000 U.P.P. vienam valgymui). Yra žinoma, kad druskos rūgšties poveikis kasos fermentams sunaikina iki 90% jų skaičiaus, todėl dauguma fermentų preparatų gaminami rūgštims atsparioje membranoje. Tačiau norint užtikrinti, kad riebalai būtų normaliai virškinami: greitas homogeninis fermentų maišymas su chime ir jų vienalaikis patekimas per virškinamąjį kanalą. Todėl atliekant pakaitinę terapiją, reikia sutelkti dėmesį ne tik į produkto lipazės kiekį, bet ir į jo išsiskyrimo formą. Dauguma fermentų preparatų yra ne mažesnės kaip 5–8 mm tabletės arba tabletės. Yra žinoma, kad virškinimo laikotarpiu kietosios dalelės, kurių dydis ne didesnis kaip 2 mm, gali patekti iš skrandžio per pylorus (optimalus dydis yra 1,4 mm). Didesnės dalelės, ypač fermentų preparatai tabletėse arba dražečiuose, evakuuojamos per daugiasluoksnį laikotarpį, kai 12-PC maisto jaučių nėra.
Todėl, gydant pakaitinę terapiją CP, taip pat skausmo malšinimui, Creon yra optimalus vaistas (7 lentelė). Prarijus, vaisto želatinos kapsulė ištirpsta per 1–2 minutes, daug mažų krosnių (nuo 280 iki 500 dalelių, kurių skersmuo 1,0–1,2 mm) yra tolygiai pasiskirstę skrandyje, maišant su maistu ir taip padidinant virškinimo potencialą dėl didelio kontaktiniai paviršiai. Creon mini mikroskopai kartu su maistu palaipsniui patenka į 12-PC. Kai dvylikapirštės žarnos kiekio pH yra didesnis nei 5,5, mikrosferų korpusai ištirpsta ir fermentai pradeda veikti visame chyme. Tuo pačiu metu fiziologiniai virškinimo procesai praktiškai dauginami, kai kasos sultys išsiskiria porcijomis, atsižvelgiant į periodinį maisto vartojimą iš skrandžio. Daugybė didelės patikimumo tyrimų parodė, kad norint pasiekti klinikinį rezultatą, atitinkantį Creon, reikia vienkartinės 20-30 tablečių arba tablečių dozės.
Pagal saugos indeksą CREON taip pat viršija visus kitus fermentų preparatus. Didelis saugos indeksas leidžia naudoti Creon pediatrinėje praktikoje, pradedant nuo kūdikių.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, atlikome tyrimą, siekiant palyginti daugiafazės terapijos veiksmingumą (minimalios sferinės ir tabletės dozės pankreatino formos) lėtinio tulžies pancreatito remisijos fazėje metu. Pacientai, sergantys alkoholio etiologija, buvo pašalinti iš tyrimo dėl nesugebėjimo kontroliuoti abstinencijos režimo ir reguliariai naudoti fermentų preparatus.
Tyrimo tikslai:
1) tirti lėtinio tulžies pancreatito klinikinių pasireiškimų dinamiką gydant minimus sferinėmis ar tabletėmis.
2) nustatyti ilgalaikio daugiafazių preparatų naudojimo kasos ir pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, struktūrinių pokyčių modelius;
3) įvertinti lėtinės tulžies pancreatitu sergančių pacientų, kurie anksčiau vartojo daugelį fermentų, gydymo režime prognozavimo vertę.
Medžiagų ir tyrimų metodai
Pagal tikslą ir uždavinius, remiantis GVKG, buvo atliktas atviras, atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 156 pacientai (102 moterys, 54 vyrai, vidutinis amžius 51 ± 3,2 metai). N. N. Burdenko ir Maskvos centrinės poliklinikos.
Stebėjimo grupėje dalyvavo pacientai, sergantys lėtiniu tulžies pancreatitu, kurio ligos trukmė buvo ne trumpesnė kaip 5 metai, ir įrodyta organinė tulžies pūslės, bendrosios tulžies latako, Oddi sfinkterio, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės ir vienos ar kelių požymių patologija:
1) klinikiniai ir laboratoriniai - skausmai ir diseptiniai sindromai; egzokrininio nepakankamumo simptomai - steatorėja, svorio kritimas, hipoalbuminemija, fekalinės elastazės kiekio sumažėjimas - 1 mažiau nei 200 μg / g;
2) spinduliuotės tyrimo metodų duomenys - kasos tankio, konfigūracijos ir dydžio pokyčių nustatymas, motorinių sutrikimų pagreitinto ar uždelsto skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ištuštinimo forma.
Pacientai buvo išbraukti iš tyrimo, jei buvo tokių ligų ir sindromų: cholelitiazė, cistos, abscesai, kasos kalcifikacija, intradukciniai užpildymo defektai, kepenų ligos bet kokioje etiologijoje, erozinis ir opinis virškinimo trakto gleivinės pažeidimas, bet kokios vietos piktybinės ligos.
Diagnozei naudojome akademiko V.T. Ivashkin (1990), patvirtintas Rusijos Gastroenterologijos asociacijos (1992). Struktūriniai kasos pokyčiai buvo įvertinti ultragarsu arba CT, remiantis Kembridžo struktūrinių pokyčių klasifikacija.
Apklausos algoritmas apėmė 3 etapus.
Pirmajame etape (stacionare) buvo atliktas išsamus pacientų tyrimas, atsitiktinė atranka ir gydymas, į kiekvieną valgį įtraukta (pagal indikacijas) protonų siurblio inhibitorius, antispazminius vaistus, antacidus, oktreotidą ir Creon 25 000.
Atsižvelgiant į tai, kad visuose pacientuose buvo pastebėtas pradinis skausmingas pilvo sindromas ir įvairaus sunkumo dispepsija, pirmasis tyrimo etapas baigėsi nuolatinio klinikinių ligos požymių palengvinimo metu, normalizavus pakeistus laboratorinius parametrus (leukocitozę, ESR, hiperfermentemiją, citolizę ir cholestazės sindromus). Pirmojo tyrimo etapo trukmė buvo 17 ± 1,8 dienos.
Pacientų atskyrimas į 3 grupes buvo atliktas remiantis elastazės tyrimo rezultatais: 1 gr. - 56 (35,9%) žmonių - be egzokrininio nepakankamumo, 2 gr. - 56 (35,9%) vidutinio stiprumo eksokrininio nepakankamumo pacientai, 3 g. - 44 (28,2%) pacientai, turintys sunkų eksokrininį nepakankamumą.
Pirmojo gydymo etapo pabaigoje visiems pacientams 6 mėnesius buvo rekomenduojama monoterapija su Creon (individualiai pasirinkta doze) (II etapas). Pacientai 1 gr. paskirtas - 50000 Ed. F.I.P / diena., 2 gr. - 100 000 vienetų. F.I.P / diena., 3 gr. - 150000 Ed. F.I.P / diena.
Atitikimą rekomenduojamam gydymo režimui atliko 86 (55,1%) pacientai. 70 (44,9%) pacientų buvo mažai laikomasi dėl netinkamo nurodyto vaisto vartojimo, jo savavališkai pakeičiant tabletėmis ar multienziminių preparatų tabletėmis arba visiškai pašalinus fermentus. Tuo remiantis pacientai buvo suskirstyti į du pogrupius (8 lentelė):
A - pacientai, baigę studijų planą (n = 86),
B - pacientai, stebimi per 6 mėnesius nuo stacionarinio gydymo pabaigos, bet ne vartojant Creon (n = 70).
Dinaminis tyrimas po 6 mėnesių nuo stebėjimo pradžios buvo klinikinis, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas.
Trečiasis tyrimo etapas truko 3 metus, per kurį A pogrupio pacientai toliau vartojo Creon® individualiai pasirinktomis dozėmis, B pogrupio pacientai išgėrė tablečių multienziminius preparatus: 1B gr. - mezim - forte 1 skirtuke. 3 kartus per dieną, 2B ir 3 B gr. - „Panzinorm Forte“ - H 2 skirtukas. x 3 kartus per dieną.
Kas šešis mėnesius buvo atliktas dinamiškas tyrimas, klinikinio atsako į fermento terapiją tinkamumas, trofologinės būklės dinamika ir kasos struktūriniai pokyčiai, o paciento gyvenimo kokybė buvo įvertinta.
Rezultatai ir diskusija
Kaip minėta anksčiau, ambulatorinio stebėjimo laikotarpio pradžioje visuose lėtinio bronchito sergantiems pacientams buvo sulaikytas pilvo skausmo sindromas.
Atsižvelgiant į monoterapiją su Creon (A pogrupis), pavienių dozių metu pilvo skausmo pasikartojimo epizodai per visą stebėjimo laikotarpį buvo pastebėti tik 12,8% pacientų, o pilvo skausmas nebuvo ryškus ir patvarus (9 lentelė, 1 pav.).
B pogrupiuose, neatsižvelgiant į egzokrininio nepakankamumo laipsnį, pilvo skausmo pasikartojimo dažnis visuose stebėjimo etapuose buvo gerokai didesnis nei A pogrupio pacientams. Po 6 stebėjimo mėnesių, pakartotinai pasireiškė skausmai 31,4 proc., Per 3 metus - 92,8 proc. 10 lentelė), pagal kurią šiems pacientams reikėjo papildomai skirti analgetikus, antispazminius vaistus, antisekretinius vaistus. 21 (32,3%) B grupės pogrupio pacientų buvo gydomi stacionare.
16,2% pacientų (daugiausia 3 gr.) Viduriavimų A grupėje pasikartojantis diafragmos sindromas pasikartojo individualiai pasirinktos Creon dozės fone po 3 metų stebėjimo. B grupės pogrupio sindromas ambulatorinio stebėjimo laikotarpiu buvo pakartotas 61,4%. 2B ir 3B gr. pacientai. (2 pav., 11 pav.)
Viduriavimo sindromo pasikartojimo dinamika tiriamuosiuose pacientuose koreliavo su elastazės ir kopogramos duomenimis. II ir III stebėjimo laikotarpiais A pogrupyje padidėjo pacientų, kuriems nustatytas normalus elastazės testas, skaičius, sumažėjo sunkių eksokrininio nepakankamumo pacientų. B pogrupio pacientams šie rodikliai pasikeitė blogiau: jei stebėjimo pradžioje 31 pacientas iš B grupės rodė normalius elastazės tyrimo rodiklius, po to tik po trejų metų 23. 7 pacientams buvo pastebėtas eksokrininio nepakankamumo progresavimas, iš 2B grupės buvo pereita prie 2B grupės. 3B grupė (12 lentelė).
Gydant Creon, 2A ir 3A grupėse (1A grupėje) steaorrhea atvejų sumažėjo (stacionorė nebuvo stebima per visą ambulatorinį laikotarpį). 2B ir 3B grupėse neutralaus riebalų, muilų, riebalų rūgščių ir raumenų skaidulų dažnis išmatose buvo žymiai didesnis nei atitinkamuose A pogrupiuose, o didžiausias visų koprogramos rodiklių pokytis 3B pogrupyje po 36 mėnesių stebėjimo.
85 pacientams, nepaisant tinkamo klinikinio atsako į fermentų gydymą, tyrimo pradžioje buvo nustatyta kūno svorio deficitas. Pažymėtina, kad 10 (1A ir 4 gr. 1B) 6 kūno svorio sumažėjimas buvo pastebėtas, palyginti su konservuotos eksokrininės kasos funkcijos fone. 70 kūno masės indekso (KMI) sumažėjimas buvo laikomas vidutiniškai ryškiu (BMI 20,0–18,5). 11 pacientų KMI buvo nustatytas 18,4-17,1 diapazone, kuris parodė ryškų kūno svorio trūkumą, 4 pacientams, KMI buvo 2008/02/02. Pacientų tyrimo ir gydymo algoritmas.

Terminas „hepatitas“ reiškia sindromą, apibūdinantį uždegiminius pažeidimus.

Iki šiol pasaulio medicinos literatūroje pateikiama nemažai duomenų.

© Krūties vėžys (Rusijos medicinos žurnalas) 1994-2019

Registruokitės dabar ir gaukite prieigą prie naudingų paslaugų.

• Medicininiai skaičiuotuvai
• Jūsų specialybės pasirinktų straipsnių sąrašas
• Vaizdo konferencijos ir kt

Registruoti