Kasos nepakankamumas ir gydymas

Bet kokie maisto virškinimo pokyčiai sukelia valgymo sutrikimą, dėl kurio gali atsirasti nepakankamas svoris arba kauptis. Maisto virškinimo sutrikimai, vadinami dispepsija, lydi daugelį virškinimo trakto ir kitų organų ligų, todėl dažnai randami kasdienėje klinikinėje praktikoje.

Dyspepsiją dažniausiai sukelia nesubalansuota mityba su per daug angliavandenių ar riebalų. Pažeisdamas virškinimo procesus kenčia fermentų sistema, o pirmiausia - kasa.

Yra pirminis ir antrinis kasos nepakankamumas.

Pirminis kasos nepakankamumas atsiranda esant sunkioms kasos ligoms - cistinei kasos fibrozei, sutrikusioms kasos kanalo patencijoms, lėtiniam pankreatitui ir pan.

Klinikinėje praktikoje, antrinė arba santykinė, kasos nepakankamumas yra dažnesnis, kurį paprastai sukelia neįprastas maistas, jo pernelyg didelis kiekis arba laikini sutrikimai, susiję su kasos funkcionavimu.

Kasos nepakankamumas riboja maisto absorbciją ir gali sutrikdyti absorbciją. Kanceliariniai kasos sutrikimo požymiai yra apetito pokyčiai, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, vidurių pūtimas, steatorėja.

Kasos nepakankamumo atveju naudojami įvairūs vaistai, kurių sudėtyje yra fermentų. Tradiciškai naudojamas šis pankreatinas - vaistas, pagamintas iš naminių gyvūnų kasos. Pankreatino vartojimo istorija prasidėjo šio amžiaus pradžioje, kai pacientams buvo paskirtas milteliai, pagaminti iš sausų galvijų kasos. Intensyvaus rūgšties susidarymo skrandyje sąlygomis jis buvo iš dalies inaktyvuotas, o vaistas neturėjo norimo terapinio poveikio.

Be to, plėtojant farmacijos pramonę ir žinant apie virškinimo mechanizmą, atsirado naujų vaistų, kurių sudėtyje yra pankreatino, pavidalo tabletės, dengtos tabletės, apsauginės dengtos granulės ir mikrosferos.

Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojami fermentų preparatai turi atitikti tam tikrus reikalavimus: netoksiški; gera tolerancija; reikšmingų nepageidaujamų reakcijų nebuvimas; optimalus veikimas pH 5-7 intervale; atsparumas druskos rūgščiai, pepsinui ir kitoms proteazėms; pakankamo aktyvaus virškinimo fermentų kiekio; turi ilgą galiojimo laiką.

Priklausomai nuo jo sudėties, fermentų preparatai gali būti suskirstyti į kelias grupes: skrandžio gleivinės ekstraktai, kurių pagrindinė veiklioji medžiaga yra pepsinas (abomin, acididpepsin). Kasos fermentai, atstovaujami amilazės, lipazės ir trippsino (pankreatino, pancitrato, mezim-forte, kreono). Kombinuoti fermentai, kuriuose yra pankreatino kartu su tulžies, hemiceliuliozės ir kitų papildomų komponentų (virškinimo, švenčių, panzinorm forte, fermentų) komponentais.

Visuose šiuose vaistuose yra kasos fermentų, tačiau jie nėra tarpusavyje keičiami. Skirtingos šių vaistų grupės turi aiškias ir griežtas naudojimo indikacijas. Jei pažeidžiate šias nuorodas ir priėmimo taisykles, galite ne tik pasiekti norimą rezultatą, bet ir sukelti įvairių nepageidaujamų reakcijų.

Pirmoji fermentų grupė daugiausia skirta kompensuoti skrandžio gleivinės aktyvumo sutrikimus. Pepsinas, katepsija, peptidazės, esančios jų sudėtyje, suskaido beveik visus natūralius baltymus. Šie vaistai daugiausia naudojami hipoacidiniame gastrite; jie neturėtų būti skiriami ligoms, susijusioms su padidėjusia rūgštimi.

Dauguma vaistinių preparatų, įtrauktų į kasos fermentų grupę ir reguliuojančius visų pirma kasos funkciją, yra naudojami tiek gydymui (su dideliais virškinimo proceso pažeidimais, tiek kasos sulčių formavimu), tiek profilaktiniais tikslais. Net toje pačioje grupėje vaistų skiriasi jų komponentų kiekybinė sudėtis.

Kasos fermentų struktūros skirtumas pateisina jų klinikinio naudojimo įvairovę. Į kompleksą įeinanti amilazė skaidina krakmolą ir pektinus į paprastus cukrus - sacharozę ir maltozę. Lipazės įtakoje vyksta riebalų hidrolizė, proteazės pagreitina baltymų ir peptidų skilimo procesą. Dalis proteazės tripsogeno, veikiant plonosios žarnos enterokinazei, yra aktyvuota trippsinu. Aktyvios tripsino įtakoje viršutinėje plonosios žarnos dalyje stebima kasos sekrecijos slopinimo funkcija (slopinimas slopinančiu). Dėl to pateikiamas pankreatino preparatų analgetinis poveikis.

Labai aktyvūs fermentai (CREON®) dažniau naudojami pastebėtiems kasos pažeidimams, sisteminėms ligoms, antrinės kasos nepakankamumo gydymui, taip pat cistinei fibrozei. Vaistas mezim-forte®, kuriame yra 4200 TV amilazės, 3500 TV lipazės ir 250 TV proteazių, dažniau skiriamas trumpalaikių ir nedidelių kasos sutrikimų, dažniausiai kasdienėje medicinos praktikoje, korekcijai.

Mezim-forte tabletė yra padengta specialiu glazūros sluoksniu, kuris apsaugo preparato komponentus nuo agresyvaus skrandžio aplinkos poveikio.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko „kraštinės“ būklės - kasos sutrikimai, lydintys įvairias virškinimo trakto ligas (VOPT) arba atsiranda klaidų maiste, persivalgymas. Tuo pat metu pacientai subjektyviai skundžiasi dėl kai kurių nepageidaujamų reiškinių, kartais pykinimo ir sunkumo skrandyje po valgymo. Panašūs simptomai atsiranda persivalgant, valgant neįprastą maistą. Ypač dažnai tai vyksta žmonėms, kurie atostogauja nuo įprastų gyvenamųjų vietų. Nauja dieta, nauja mineralinė vandens ir maisto sudėtis sukelia virškinimo sutrikimą. Po 20-30 minučių po valgio kartais gali pasireikšti trumpalaikis skausmas ar spaudimas bambos srityje. Be to, gali atsirasti trumpalaikis išmatos suskirstymas jo minkštinimo, vidurių pūtimo forma. Tačiau objektyviu klinikiniu ir laboratoriniu tyrimu, kuriame nurodomi bet kokie žymūs pokyčiai, paprastai nenustatoma. Šiais atvejais būtina naudoti vidutinio aktyvumo kasos fermentus. Vidutinio aktyvumo kasos formos, pvz., Mezim-forte, naudojimas yra visiškai pagrįstas daugelyje klinikinių situacijų, jų vartojimo poveikis yra didesnis už šalutinio poveikio riziką.

Pacientų, vartojančių dideles kasos fermentų dozes, šlapime pastebimas padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis. Hyper-ypyrozypiya skatina šlapimo rūgšties nusodinimą inkstų inkstų aparate, sukuria sąlygas šlapimtakio vystymuisi. Pacientams, sergantiems cistine fibroze, kuri ilgą laiką vartoja dideles kasos fermentų dozes, gali atsirasti intersticinė fibrozė.

Eksperimentinis darbas su gyvūnais rodo, kad šlapimo rūgšties kristalų nusodinimas į vidų gali sukelti inkstų kanalėlių užsikimšimą, bazinės membranos pažeidimą. Gautas uždegimas gali išlikti ilgą laiką ir gali sukelti inkstų sklerozę.

Reikėtų apsvarstyti hiperurikozurijos išsivystymo galimybę kitoms ligoms, kai skiriamas fermentų preparatas, ypač pediatrinėje praktikoje. Celiakijos pasireiškimo metu, pacientų kraujo žarnyno gleivinės atrofija, keitimasis purino bazėmis drastiškai pasikeitė, didėjant šlapimo rūgšties koncentracijai ir padidėjus jo ekskrecijai. Esant tokioms sąlygoms, vaistų, turinčių didelį kiekį fermentų, naudojimas gali prisidėti prie kartu atsiradusio inkstų pažeidimo. Šiuo atveju geras poveikis pilvo virškinimo normalizavimui buvo gautas taikant mezim-forte kartu su pašalinimo dieta.

Kombinuotieji preparatai, kuriuose yra tulžies ir hemiceliulazės komponentų (festal®), sudaro optimalias sąlygas greitai ir visapusiškai suskaidyti baltymus, riebalus ir angliavandenius dvylikapirštės žarnos ir jejunume. Hemicelulazė, kuri yra šventės dalis, prisideda prie augalų pluošto skaidymo plonosios žarnos liumenyje, žarnyno mikrofloros normalizavime.

Vaistai skiriami nepakankamai eksokrininei kasos funkcijai kartu su kepenų patologija, tulžies sistema, pažeidžiant kramtymo funkciją, sėdimą gyvenimo būdą, trumpalaikę maisto produktų klaidą. Kita vertus, virškinimo organų pažeidimų derinys riboja šių vaistų derinį. Taigi, pacientams, sergantiems hiperkinetine tulžies diskinezija ir kasos hipofunkcija, duodenogastriniu refliuksu, fermentų preparatų, kuriuose yra tulžies komponentų, vartojimas gali pabloginti paciento būklę. Ši vaistų grupė taip pat neturėtų būti skiriama pacientams, kurių kraujyje yra didelis bilirubino kiekis, žarnyno obstrukcijos požymiai. Netinkamas ir nepagrįstas švenčių išrašymas pacientams, sergantiems greitai išmatomis, gali sukelti viduriavimą.

Mišinių, pepsino ir aminorūgščių hidrochloridų (Panzinorm®) komponentų buvimas be kasos fermentų leidžia normalizuoti virškinimo procesus pacientams, sergantiems hipoaciniu arba anacidiniu gastritu. Šiems pacientams paprastai veikia kasos, tulžies ir tulžies funkcija. Tačiau pacientai, kurių skrandžio rūgšties formavimosi funkcija yra padidėjusi, nėra pateisinami paskiriant vaistus, kuriuose yra skrandžio sulčių komponentų. Panzinorm® vartojimas hiperacidiniame gastrityje, pepsinė opa padidina proteolitinių fermentų aktyvumą, padidina skrandžio rūgštingumą, kuris gali kliniškai pasireikšti tokiu silpninančiu simptomu kaip rėmuo.

Taigi kiekviena fermentų preparatų grupė turi savo griežtai ribotas indikacijas. Vaistų vartojimas ir išrašymas pagal indikacijas šioje sistemoje prisideda prie virškinimo procesų normalizavimo ir paciento būklės gerinimo. Netinkamas įvairių fermentų grupių naudojimas prisideda prie šių narkotikų diskreditavimo, teigiamo poveikio trūkumo ar net paciento būklės pablogėjimo.

Straipsnis paskelbtas žurnale „Pharmaceutical Bulletin“

Trūksta eksokrininės kasos funkcijos

Aprašymas:

Kadangi uždegiminis procesas vyksta kasoje pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, palaipsniui pakeičiamas jungiamojo ar rando organo liaukinis (sekrecinis) audinys. Dėl to mažėja sekrecinių (acinarinių) ląstelių skaičius kasoje, kuri, esant fiziologinėms sąlygoms, reaguojant į maistą, patenkantį į dvylikapirštės žarnos lumenį, išsiskiria virškinimo fermentų ir šarmų (kasos sulčių) išskyros į žarnyną.

Jame yra visas fermentų, galinčių virškinti baltymus, riebalus, angliavandenius, tačiau tik lipazė, fermentas, kuris riebalų rūgščių ir muilų skilimo metu padeda su tulžimi, virškinamajame trakte nėra daug „dvigubų“. Todėl esant mažėjančiam sekrecinių ląstelių skaičiui, situacija tampa labiau tikėtina, kad į dvylikapirštės žarnos lumenį išsiskiriantis sulčių kiekis yra nepakankamas virškinimo procesui ir vėlesniam absorbcijai, visų pirma riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų, ir tik tada baltymams ir angliavandeniams.

Ši sąlyga ekspertai vadina eksokrininį kasos nepakankamumą. Tolesnis uždegiminių kasos pokyčių progresavimas gali sukelti organo endokrininės funkcijos sutrikimų, atsiradusių cukriniu diabetu.

Simptomai:

Dažniausias egzokrininio kasos nepakankamumo pasireiškimas yra prasta tolerancija riebaus maisto produktams, ypač kepti ir rūkyti. Dėl šios priežasties po jos vartojimo atsirado sunkumo pojūtis skrandyje ir gausiai gleivinės „riebalų“ išmatos, vadinamosios kasos steatorėja (riebalų išsiskyrimas iš išmatos). Išmatų dažnumas paprastai neviršija 3-6 kartus per dieną. Gana paprastas ir lengvai nustatomas išmatų padidėjusio riebalų kiekio kriterijus yra jo gebėjimas palikti ženklus ant tualeto, kuris yra prastai nuplautas vandeniu.

Galbūt pūtimo ir kolikoobraznoy skausmo išvaizda. Ribojant riebaus maisto suvartojimą, virškinimo fermentų vartojimas (žr. Toliau) padeda sumažinti šių simptomų sunkumą ir netgi jų išnykimą.

Riebalų tirpių vitaminų trūkumas organizme gali būti kaulų skausmas, padidėjęs silpnumas ir polinkis į konvulsiškus raumenų susitraukimus (hipovitaminozė D), kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai kraujavimo (hipovitaminozės K), „twilight“ regos sutrikimų arba „aklumo“ forma, padidėjimas sausa oda (hipovitaminozė A), jautrumas infekcijoms, sumažėjęs lytinis potraukis, stiprumas (hipovitaminozė E).

Odos pakitimą, dusulį, greitą širdies plakimą, nuovargį, sumažėjusį veikimą ir kitus B12 trūkumo anemijos požymius galima pastebėti dėl to, kad dėl to, kad trūksta kasos proteazių (fermentų, kurie suskaido baltymus), absorbuojamas atitinkamas vitaminas iš maisto. Kūno svorio sumažėjimas dėl nepakankamo maistinių medžiagų suvartojimo rodo ryškų kasos eksokrininį nepakankamumą.

Priežastys:

pirminės egzokrininė kasos nepakankamumas sindromas (RV) dėl sumažėjusios veikiančios masė egzokrininė kasos parenchimos gautą iš atrofija ir fibrozės, arba pažeidžiant kasos sekrecijos ištekėjimo į dvylikapirštės žarnos (PDK) iš esmės bloko ekskreciniais kanalai prostatos akmenys, auglių, ir storio klampus slapto. Tai būdinga cistinei fibrozei ir vėlyvoms CP stadijoms (absoliutus pirminis kasos nepakankamumas), arba, dažniausiai, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės patologija (santykinis pirminis ekskrecijos nepakankamumas). Antriniai exokrininio kasos nepakankamumo vystymo mechanizmai apima atvejus, kai pakankamas kasos fermentų kiekis patenka į dvylikapirštę žarną, kuri nepakankamai dalyvauja virškinimo procese dėl nepakankamo aktyvinimo, inaktyvavimo ir segregacijos sutrikimų. Eksokrininės kasos nepakankamumo atsiradimas pacientams po gastrektomijos yra pagrįstas keliais pirminiais ir antriniais mechanizmais.

Gydymas:

Dėl numatyto gydymo:

Esminis egzokrininės kasos nepakankamumo apraiškų gydymo komponentas yra gydymo režimo ir dietos korekcija. Tarp pagrindinių maisto ir režimo rekomendacijų komponentų:
dažnai (ne ilgiau kaip 4 valandas) maisto dalimis (mažomis)
išvengti per didelio maisto suvartojimo, ypač vakare ir naktį
riebalų suvartojimo apribojimas, ypač termiškai apdoroti gyvūnai (skrudinimas, rūkymas)
visiškas alkoholio atmetimas

Kalbant apie konkrečius maisto produktus, jų sudėtis yra gana individuali, o pacientas ir gydytojas jį renka kartu, dažnai empiriškai. Atsižvelgiant į svarbų mitybos vaidmenį atliekant eksokrininės kasos nepakankamumo apraiškas, pacientas pirmiausia turi susitarti dėl visų klausimų, susijusių su dietos išplėtimu ir (arba) gydymo režimo keitimu su gydytoju.

Esant sąlygoms, ribojančioms riebalų ir, dažnai, baltyminių maisto produktų vartojimą, angliavandeniai patenka į priekį teikiant pacientui energiją. Žinoma, pirmenybė turėtų būti teikiama ne rafinuotiems angliavandeniams (saldumynams), bet daržovėms, vaisiams ir grūdams, kaip pagrindiniams natūraliems ne tik augalų pluošto, bet ir svarbiausių vitaminų bei mikroelementų šaltiniams. Tačiau ne visi pacientai, turintys eksokrininės kasos nepakankamumą, yra vienodai gerai toleruojami augalų maisto produktuose. Kai kuriems pacientams, atsižvelgiant į tokius naudingus ir reikalingus produktus kaip pupelės, žirniai, įvairių rūšių kopūstai, baklažanai, grūdų miltų produktai ir pan., Dujų gamyba virškinimo trakte didėja, o tai neigiamai veikia jų gerovę.

Galima alternatyva - reguliariai vartoti produktus, kurių sudėtyje yra aukštos kokybės fermentuotų kviečių sėlenų „Rekitsen-RD“, praturtintų vitaminų ir mineralų kompleksu. Jų vartojimas pacientams, sergantiems eksokrininiu kasos nepakankamumu, ne tik užtikrins pakankamos energijos tiekimą organizmui, bet ir išspręs esamą vitaminų ir mikroelementų trūkumo problemą. Be to, tokie produktai gali „iškrauti“ kasą, kuri turi teigiamą poveikį jo funkcinei veiklai.

Pagrindiniai vaistai egzokrininio kasos nepakankamumo gydymui yra virškinimo fermentai (pankreatinas, mezim-forte, panzinorm-forte, kreonas ir kt.). Tarp jų jie skiriasi tik jų sudėtyje esančiu lipazės kiekiu ir papildomais ingredientais (skrandžio fermentais).

Šie vaistai turi būti vartojami valgio metu. Tabletių ar kapsulių skaičius vienam receptu gali labai skirtis nuo 1 iki 3-4, priklausomai nuo maisto kiekio ir sudėties. Didžiausia dalis fermentų preparatų rodomi valgant daug riebalų turinčius maisto produktus, mažiau baltymų.

Pagrindinis dėmesys angliavandenių maisto vartojimui mažina virškinimo fermentų poreikį, nes kasos svarba jų virškinimui yra daug mažesnė nei baltymų ir daugiau riebalų. Siekiant pagerinti virškinimo fermentų virškinimo gebą, jie vartojami kartu su protonų siurblio blokatoriais (omeprazolu, pantoprazolu, lanzoprazoliu, rabeprazoliu, esomeprazoliu), kurie virškinimo trakte padidina šarminę reakciją ir taip skatina fermentų veikimą.

Paprastas egzokrininės kasos nepakankamumo apraiškų pašalinimo su virškinimo fermentais kriterijus yra viduriavimo išnykimas ir kūno svorio normalizavimas, taip pat kasos steatorėjos išnykimas pagal išmatų klinikinę analizę ir riebalų sumažėjimą išmatose per dieną.

Kasos nepakankamas fermentas

Fermentinis kasos nepakankamumas pasižymi fermentų, atsakingų už riebalų, baltymų ir angliavandenių skaidymą, sintezės trūkumu. Dėl šios priežasties pažeidžiami virškinimo funkcijos, kurios dažnai pasireiškia sunkiais simptomais. Norėdami atkurti kasos fermentus, gydytojai paskiria specialius vaistus. Tačiau kadangi šis organas gamina apie 20 fermentų ir jų pirmtakų, kurių kiekvienas atlieka savo funkcijas, fermentinio trūkumo gydymas visada pasirenkamas griežtai individualiai.

Kas tai yra

Fermentų trūkumas yra mitybos netoleravimo rūšis, kurios raida atsiranda dėl eksokrininės kasos kasos funkcijos pažeidimo. Ši patologija žmonėms diagnozuojama daug dažniau nei lėtinis pankreatitas, ir ilgą laiką gali pasireikšti be sunkių simptomų.

Tačiau čia slypi šios būklės pavojus, nes fermentinis nepakankamumas yra gana rimta liga, kuri, nesant tinkamos terapijos, gali sukelti kūno išsekimą ir net mirtį. Siekiant užkirsti kelią tokių komplikacijų atsiradimui, kai organizme trūksta kasos fermentų, gydytojai rekomenduoja atlikti prevencinius diagnostinius tyrimus kas 1-2 metus.

Priežastys

Fermentų trūkumas yra dviejų tipų: įgimtas ir įgytas. Įgimtas nepakankamumas atsiranda dėl genetinio defekto, kuris sutrikdo ar blokuoja kasos fermentų gamybą. Įgyta ligos forma dažniausiai atsiranda dėl kasos patologijų (pvz., Pankreatito) arba prastos mitybos.

Taip pat vyksta fermentų trūkumas:

  • pirminis ir antrinis;
  • santykinis ir absoliutus.

Pirminis nepakankamumas pasireiškia liaukos parenchimoje patologinių procesų fone, dėl kurio slopinama jo eksokrininė funkcija. Antrinis gedimas turi šiek tiek kitokį vystymosi mechanizmą. Naudojant šią patologiją kasa gamina pakankamą kiekį fermentų, tačiau įsiskverbia į plonąsias žarnas, dėl to jos nėra aktyvuotos dėl kokios nors priežasties.

Konkrečiai, kokie veiksniai gali sukelti šios patologijos vystymąsi, galima nustatyti:

  • Shvakhman ir Johansson-Blizzard sindromas;
  • lėtinis pankreatitas;
  • kasos vėžys;
  • cistinė fibrozė;
  • nutukimas, kuriame riebalų ląstelės pradeda kauptis liaukos audiniuose;
  • chirurginės intervencijos;
  • kasos hipoplazija.

Be to, fermentų trūkumo raida gali pasireikšti prieš:

  • kasos atrofija ar fibrozė;
  • kasos cirozė;
  • kasos nekrozė;
  • akmeninių elementų indėliai kasos kanaluose.

Kaip rodo medicininė praktika, fermentų trūkumas dažniausiai yra pankreatito (obstrukcinio, alkoholio, skaičiavimo ir ne skaičiavimo) pasekmė, nes jo vystymasis kasos audiniuose aktyvina patologinius procesus, sukeliančius liaukos atrofiją ir fibrozę. Tačiau šios sąlygos taip pat gali sukelti kitas ligas, pvz., Aterosklerozę ir diabetą.

Natūralu, kad paciento mityba vaidina svarbų vaidmenį vystant fermentų trūkumą. Kasa, kai maistas patenka į stemplę, aktyvina fermentų sintezę. Jei yra pernelyg daug arba ji turi didelę sudėtį, geležis neturi laiko gaminti reikiamo fermentų kiekio virškinimui, todėl jis pradeda patirti stiprią apkrovą, dėl kurios pažeidžiamas jo funkcionalumas. Dėl šios priežasties gydytojai primygtinai rekomenduoja visiems žmonėms stebėti savo mitybą, valgyti tik sveiką maistą, išskyrus persivalgymą.

Antrinis nepakankamumas dažniausiai atsiranda tokiais atvejais:

  • su įvairiais plonosios žarnos pažeidimais;
  • gastrinoma;
  • nepakankama enterokinazės sintezė;
  • baltymų ir energijos trūkumas;
  • tulžies pūslės, kepenų ir tulžies latakų patologijos.

Absoliutinę patologijos formą apibūdina eksokrininių funkcijų slopinimas ir bikarbonatų sintezė dėl liaukos parenchimos degeneracijos. Santykinis nepakankamumas yra kasos kanalų liumenų obstrukcijos pasekmė, dėl kurios nutraukiamas kasos sultys, patekusios į plonąją žarną. Tai paprastai atsitinka, kai liaukos ortakiuose atsiranda akmenų, auglių ar randų.

Ligos simptomai

Kasos fermentų trūkumas sutrikdo virškinimo procesą, kuris sukelia vadinamąjį maldigestiono sindromą (virškinimo funkcijų slopinimą žarnyno liumenyje). Tai pasireiškia išmatose esančių nesmulkintų maisto gabalėlių ar didelių riebalų kiekio išmatose, dėl kurių išmatos tampa blizgios ir riebios.

Kai į žarnyną patenka nesuvirškinti riebalai, jie aktyvina kolonocitų sintezę, sukeldami polifekaliją ir viduriavimą. Tuo pačiu metu išmatose pradeda išsiskirti kvapas, kuris tampa pilkas.

Tokie žarnyno virškinimo funkcijų pažeidimai lemia baltymų energijos trūkumą, kuris dažnai pasireiškia vitaminų trūkumu, dehidratacija ir anemija. Taip pat šioms sąlygoms būdingas staigus kūno svorio sumažėjimas. Svorio kritimo tempą lemia keletas veiksnių:

  • griežčiausias dietos laikymasis ir didžiausias riebalų ir angliavandenių vartojimo apribojimas;
  • asmens baimės valgyti, kuri dažnai atsiranda po ūminio pankreatito.

Be to, pacientui gali pasireikšti šie fermentų trūkumo simptomai:

  • vėmimas;
  • rėmuo;
  • pykinimas;
  • sunkumo jausmas skrandyje.

Diagnostika

Norint nustatyti, ar žmogui trūksta virškinimo fermentų, naudojami įvairūs diagnostikos metodai, įskaitant:

  • zondai ir bandymai be vamzdžių;
  • ultragarsinis tyrimas;
  • radiografinis tyrimas;
  • endoskopija.

Šiuo atveju labiausiai informatyvūs yra zondo testai. Tačiau jie yra labai brangūs ir sukelia pacientui nemažą diskomfortą jų įgyvendinimo metu. Bandymai be vamzdžių yra neskausmingi žmonėms ir yra daug pigesni, tik neįmanoma nustatyti fermentų trūkumo pradiniame jų vystymosi etape. Tokie testai leidžia jums diagnozuoti ligą, kartu su reikšmingu kasos fermentų sintezės sumažėjimu arba visišku jų nebuvimu.

Dažniausiai fermentų trūkumui diagnozuoti naudojamas tiesioginis sekrecinis-cholecistokinino tyrimas. Jos esmė yra skatinti kasos fermentų gamybą dėl specialių medžiagų - cholecistokinino ir sekretino - įvedimo. Tada atlikite laboratorinės medžiagos, gautos dėl fermentų sekrecijos aktyvumo ir greičio, tyrimus. Be to, nustatykite bikarbonatų koncentraciją.

Jei nėra liaukos eksokrininių funkcijų sutrikimų, sekrecijos tūrio padidėjimas yra 100%, o bikarbonatų koncentracija neviršija 15%. Jei šie skaičiai yra daug mažesni už normą, šiuo atveju jau minėta fermentų trūkumo raida.

Bandymai be vamzdžių atliekami taip:

  • pirmiausia paimkite šlapimą ir kraujo tyrimą, tada išnagrinėkite jį;
  • tada į organizmą patenka tam tikros medžiagos, kurios reaguoja su šlapime ir kraujyje esančiais fermentais;
  • atlikti pakartotinius tyrimus;
  • palyginti rezultatus.

Tarp šių diagnostikos metodų populiariausi yra:

  • jodolipolio bandymas;
  • bentiramido bandymas;
  • trioleino tyrimas;
  • Pakreato-lauro testas.

Be bandymų atliekama kopograma, kuri leidžia nustatyti kasos aminorūgščių absorbcijos laipsnį, riebalų, tripsino ir chimotripsino koncentraciją išmatose.

Jei, remiantis šių tyrimų rezultatais, nustatomas fermentų trūkumas, paskirta kompiuterinė diagnostika (ultragarsas, MRI, CT), kurios pagalba aptinkamas pagrindinis arba kartu sergantis ligos nepakankamumas.

Gydymo metodai

Fermentų trūkumo gydymo metodas pasirenkamas individualiai ir priklauso nuo kelių veiksnių:

  • ligos priežastys;
  • patologijos sunkumas.

Jei fermentų trūkumas yra onkologijos, cistų ar tulžies pūslės ligų vystymosi pasekmė, chirurgija, skirta pašalinti navikus, tampa pagrindiniu gydymo metodu. Operacijos metu galima pašalinti neoplazmus ir kasos dalis, kuriose jie susidaro.

Jei priežastis, dėl kurios atsiranda fermentų trūkumas, yra susijusi su pankreatitu, cukriniu diabetu ar kita liga, kurią galima gydyti, nesinaudokite operacija. Šiuo atveju, naudojant vaistus, kurie atkuria virškinimo fermentų lygį žmogaus organizme. Tai apima:

Tokie vaistai parenkami individualiai, priklausomai nuo individualių organizmo savybių. Paprastai tokių vaistų pagrindas yra perdirbta kasos kasa, kurioje yra virškinimo fermentų. Bet jei pacientas turi alerginę reakciją į tokias medžiagas, jam skiriamos vaistažolės. Bet jie yra daug blogesni nei gyvūninės kilmės vaistai, todėl jie yra skiriami didelėmis dozėmis.

Lygiagrečiai vaistų terapijai būtina skirti dietą (gydymo lentelė Nr. 5), leidžianti sumažinti kasos apkrovą ir suteikti laiko atsigauti. Ši dieta neįtraukiama į paciento mitybą:

  • riebūs ir kepti maisto produktai;
  • šokoladas ir kakava;
  • ledai;
  • riebios mėsos ir žuvies;
  • grybai;
  • rūkyta mėsa;
  • marinatai;
  • marinatai;
  • Konservai;
  • saldus kepimas;
  • stipri kava ir arbata;
  • gazuoti ir alkoholiniai gėrimai.

Tai, kad leidžiama valgyti su fermentų trūkumu ir kas ne, gydytojas turi išsamiai pasakyti. Ir labai svarbu laikytis jo rekomendacijų, nes nuo to priklausys tolesnė paciento būklė.

Kasos nepakankamumo tipai

Virškinimo sistemos gaminami fermentai yra labai svarbūs normaliam jo veikimui. Kasos nepakankamumas yra aiškus ženklas, kad organizmas veikia netinkamai, o maistas nėra visiškai virškinamas, sukeliantis nemalonius ir skausmingus simptomus. Dėl ilgalaikio trūkumo, gydymo stokos komplikacijos gali būti mirtinos.

Kodėl atsiranda fermentų trūkumas?

Kasos fermentų nepakankamumas yra jų gamybos nesėkmė, be jų virškinimo procesas beveik neįmanomas. Yra keletas priežasčių:

  • kasa yra sužeista arba jos audiniai yra paveikti ligos;
  • organizme trūksta vitaminų ir mineralų;
  • baltymų kiekis kraujyje yra labai svarbus;
  • mažas hemoglobino kiekis;
  • neteisinga mityba, kurioje vyrauja riebūs, sūrūs maisto produktai.

Priežastis, dėl kurios bus paskata endokrininės kasos nepakankamumo vystymuisi, netgi negali būti įtrauktas į pirmiau pateiktą sąrašą. Viskas priklauso nuo kiekvieno organizmo sveikatos ir individualių savybių. Dažnai tai įtakoja genetinis paveldas, o asmuo, kuris valgo tinkamai, naudojasi sportu, kenčia nuo šios būklės.

Fermentų trūkumo tipai organizme

Gydytojai šią problemą skirsto į 4 pagrindinius tipus. Kiekvienas iš jų turi savo savybes ir simptomus, gydymas taip pat yra pagrįstas kasos nepakankamumo tipu. Kasos fermentų trūkumo tipai:

  1. Išoriškai.
  2. Exocrine.
  3. Fermentas
  4. Endokrininė.

Kiekvienai rūšiai reikia išsamiai apsvarstyti, nes simptomai ir gydymas gali turėti rimtų skirtumų. Žinoma, gydymo klausimą sprendžia tik gydantis gydytojas, tačiau reikia žinoti bendrąsias ligoniui vaizduojančias sąvokas.

Išorinis fermentų trūkumo vaizdas

Exokrininis kasos nepakankamumas dažniausiai buvo 50 metų ir vyresnių žmonių liga, bet kasmet jis tampa „jaunesnis“. Taip yra dėl to, kad žymiai sumažėja sekrecijai skirtų ląstelių skaičius. Eksokrininės kasos nepakankamumo sindromas atsiranda dėl:

  • sumažinti endokrininio tipo parenchimos masę;
  • sekrecijos nutekėjimas į dvylikapirštės žarnos liumeną;
  • sekrecijoje trūksta fermentų, ir jie lėtai apdoroja maistines medžiagas.

Klinikinis vaizdas yra toks:

  1. Kūnas atmeta riebų ir sūrų maistą - sunku virškinti, procesas yra labai sunkus ir skausmingas.
  2. Sunkumo pojūtis skrandyje, kuris dažniausiai atsiranda dėl to, kad žmogus valgė riebalų, sūrus ar rūkytą patiekalą.
  3. Viduriavimas, kuris yra dėl to, kad maistas nėra įsisavinamas organizme. Dažniausiai jos nuoseklumas yra kaip košė.
  4. Skrandžio patinimas.
  5. Skausmo kolika ir skausmas kauluose.
  6. Palpitacijos.
  7. Gali būti spazmai, dusulys.
  8. Kraujo kraujo krešulys blogėja.
  9. Oda tampa sausa, niežta.
  10. Susirūpinę dėl nuolatinio pykinimo.

Visi šie požymiai rodo, kad organizme nėra pakankamai riebalų, o tai labai svarbu. Štai kodėl pakęsti jų trūkumas yra sunkus ir skausmingas.

Gydymas grindžiamas šiais principais:

  • jums reikia valgyti dažnai ir dalinai;
  • mityba grindžiama riebaus maisto, įskaitant riebią mėsą ir iš jos pagamintus produktus, pašalinimu iš dietos;
  • jums reikia valgyti ne vėliau kaip 7 val. ir visiškai atsisakyti užkandžių naktį;
  • alkoholis yra visiškai uždraustas;
  • Visi patvirtinti maisto produktai turi būti suderinti su gydančiu gydytoju, kuris stebės šį procesą iki visiško atsigavimo.

Svarbu! Gyvūnų maistas turi būti kompensuojamas už augalų maistą, kuris turėtų sudaryti ne mažiau kaip 75% visos mitybos.

Atsižvelgiant į tai, kad organizmas negamina tinkamo fermentų kiekio ir neturi riebalų, iš jo greitai bus pašalinti angliavandeniai. Jie turi remtis sveikais produktais. Saldainiai, nors ir turtingi angliavandenių, bet tai visiškai netinka. Padidėjus augalinio maisto kiekiui dietoje, organizmas reaguoja į tai padidindamas dujų gamybą, o tai sumažėja, jei valgote sėlenos. Fermento trūkumas kompensuojamas vartojant Creon, pankreatiną, Mezim. Pirmasis požymis, kad terapija vyksta teisingai, yra išmatų normalizavimas ir kitų neigiamų simptomų išnykimas.

Exokrininio fermento trūkumo vaizdas

Exokrininė kasos nepakankamumas yra nepakankama virškinimo sulčių gamyba įprastam maisto perdirbimo procesui. Eksokrininės kasos nepakankamumo priežastys:

  • pagrindinio kūno gedimas, atsiradęs dėl negrįžtamų procesų;
  • skrandžio liga;
  • tulžies pūslės liga;
  • dvylikapirštės žarnos probleminė būklė;
  • mityba nėra subalansuota, dažniausiai tai yra ilgai trunkančio mitybos rezultatas;
  • alkoholizmas;
  • bado streikas

Eksokrininio nepakankamumo atveju stebimas toks klinikinis vaizdas:

  1. Maistas yra blogai virškinamas arba ne visiškai virškinamas.
  2. Padidėjęs vidurių pūtimas.
  3. Problemos su kėdėmis.
  4. Pykinimas ir emetinis noras.
  5. Skrandyje pajuto sunkumą.

Toks kasos nepakankamumas ir jo simptomai prieš skiriant gydymą turi būti patvirtinti laboratoriniais tyrimais. Tarp privalomų paciento tyrimų kraujo tyrimas dėl cukraus taps nuolatiniu, nes yra rimta diabeto grėsmė. Iš pradžių gydymas bus pagrįstas problemos, kuri lėmė ligą, pašalinimu. Jei skrandžio sulčių ir fermentų gamybai įtakos turi alkoholizmas ar mityba, pacientas turėtų persvarstyti savo gyvenimo pagrindus. Šios ligos mitybos režimai remiasi maisto produktais, kuriuose yra daug vitaminų A, E, C. Jie turi teigiamą poveikį kasoje. Dažnai gydytojo paskirti fermentai padeda normalizuoti procesą.

Fermento kasos nepakankamumas

Fermentinis kasos nepakankamumas yra labai skausmingas. Fermentų trūkumas veikia visą virškinimo procesą. Jos atsiradimo priežastys:

  • kasos ląstelės patyrė perteklių;
  • dėl infekcinių ligų;
  • sužalotas kasos kanalas;
  • yra pagrindinio organo įgimtos patologijos;
  • disbakteriozė.

Dažnai ši liga yra pankreatito kompanionas, todėl jų simptomai yra panašūs:

  1. Kėdė yra netaisyklinga, dažnai skysta, be kvapo.
  2. Tada apetitas visiškai išnyksta, tada jis tampa tik žiaurus.
  3. Silpnumas
  4. Pilvo dėmėjimas dėl didelio dujų kiekio.
  5. Svorio netekimas
  6. Pilvo skausmas.

Vaikų kasos nepakankamumas yra blogiausias. Vaikui sunku laikytis mitybos režimų, be kurių gydymas yra neįmanomas. Jų svorio netekimas gali būti visiškai mirtinas. Štai kodėl šios problemos apdorojimas grindžiamas:

  • didelio kaloringumo dieta;
  • dirbtinių fermentų, kurie atkuria kasos funkciją, paskyrimą.

Kasos nepakankamumas

Ekskrecijos nepakankamumas turi kitą pavadinimą - intrasecretory. Jis pasireiškia insulino, lipokaino ir gliukagono gamybos pažeidimu. Iš šio sekretoriaus „kokteilis“ priklauso ne tik nuo kasos funkcionalumo, bet ir viso organizmo. Jei gaminami hormonai yra nepakankami arba nedaug, pasekmės gali būti negrįžtamos. Problemos priežastis yra kasos Langerhanso salelių, kurios yra atsakingos už hormonus, sutrikimas.

  1. Dujos turi nemalonų kvapą ir daug jų.
  2. Gagging ir pykinimas.
  3. Fetid laisvos išmatos.
  4. Padidėjęs ištuštinimų skaičius per dieną.
  5. Pūtimas.
  6. Kraujo kiekis yra mažesnis arba didesnis nei normatyvinis.
  7. Silpnumas dėl dehidratacijos.

Gydymas grindžiamas:

  • griežta dieta;
  • nuolat stebėti cukraus kiekį kraujyje;
  • insulino paskyrimą.

Pacientams, kurie nesilaikė dietos ir cukraus kiekio kraujyje, nedažnai pasireiškia sunkesnė liga - diabetas. Ir jei ne normalizuosite kasos, bus sunku tęsti, o tai gali lemti paciento mirtį. Jei tai buvo išvengta, dabar žmogus gyvybei priklauso nuo insulino injekcijų.

Prognozė

Fermentų trūkumas diagnozuojamas kiekvienam trečiajam planetos gyventojui. Jei gydote jį, paciento būklė tik pablogės. Bet jei gydymas pasirenkamas teisingai, pacientas vadovaujasi visomis gydytojo rekomendacijomis, tada jo būklė greitai sugrįš į normalų ir išliks taip, jei nieko nepažeis. 80% atvejų, laikantis visų medicininių receptų, recidyvai nepasireiškia, kaip ir ligos perėjimas į sunkią formą.

Koks bus prognozė šiuo atveju, 100% priklauso nuo asmens. Ne taip sunku atsisakyti nepageidaujamo maisto, alkoholio. Tačiau sportas, sveikas gyvenimo būdas ne tik išspręs šią problemą, bet ir daugelį kitų su organizmu. Priešingu atveju, liga bus sudėtinga, organizmas negalės virškinti maisto, jam trūksta maistinių medžiagų, kurios sukels negalios ir mirties.

Pakaitinio fermento terapija kasos nepakankamumui

Exokrininės kasos nepakankamumo gydymas vis dar išlieka iššūkis dėl daugiafunkcinio jo patogenezės pobūdžio ir sunkumo pasirinkti optimalų gydymo režimą arba efektyviausią vaistą. Straipsnyje akcentuojami patologiniai ir farmakologiniai fermento pakaitinės terapijos aspektai, rodantys individualaus požiūrio į kiekvieną pacientą poreikį, atsižvelgiant į egzokrininio nepakankamumo laipsnį, skrandžio rūgšties gamybos lygį, plonosios žarnos bakterinį užterštumą ir kt. ir lipazės tiesiogiai į jų substratus, žymiai pagerina pakaitinės terapijos kokybę, kai pa kreaticheskoy nepakankamumas. Iš anksto paruoštų tablečių, apsaugančių preparatą nuo druskos rūgšties skrandyje, naudojimas yra praktiškai nenaudingas; Tik naujausios kartos vaistai, kurių sudėtyje yra pankreatino minikrosferų, padengtos enterine danga, patikimai ir priklausomai nuo dozės sumažina steatorėja. Praktikuojančio gydytojo žinios apie fermentų pakaitinės terapijos principus lemia nustatyto gydymo tinkamumą ir ligos eigos prognozę.

Raktažodžiai: kasos nepakankamumas, lėtinis pankreatitas, gydymas, pankreatinas

Eksokrininės kasos nepakankamumo sindromas (PZhD) atsiranda dėl to, kad sumažėjo jo veikiančios eksokrinės parenchimos masė dėl atrofijos, fibrozės, neoplazijos arba kasos sekrecijos nutekėjimo į dvylikapirštę žarną (PCD) dėl PC išskyrimo kanalų bloko, koncentracijos, insulto, bėdų. Be to, vadinamasis antrinis kasos nepakankamumas išskiriamas, kai kasos fermentai nėra aktyvuoti arba inaktyvuojami žarnyne (1 lentelė). Esminių plonųjų žarnų gleivinės atrofinių pokyčių raida yra svarbi, kai sumažėja cholecistokinino ir sekreto išskiriančių I-ląstelių ir S-ląstelių skaičius. Endogeninio sekreto trūkumas sukelia daugelio virškinimo organų funkcijų pažeidimą: padidėja spaudimas dvylikapirštės žarnos ir kasos kanaluose, pastebimas Oddi sfinkterio spazmas, mažėja kasos sulčių ir bikarbonatų tūris. Dėl to sumažėja kasos sulčių skystosios dalies sekrecija, dėl kurios susikaupia ir padidėja jo baltymų koncentracija, taigi padidėja klampumas ir mažėja sekrecijos išsiskyrimo greitis.

Klinikinis eksokrininio kasos nepakankamumo pasireiškimas priklauso nuo daugelio antrinių veiksnių, įskaitant gastrinintestinalinio judrumo požymius, skrandžio, tulžies ir mažo žarnyno sekreciją, absorbciją, hormonų sekreciją ir pilvo chirurgijos poveikį (būklę po gastrektomijos ir gastrektomijos, jūrų, tulžies virškinimo, jūrų, gastroctomijos, Ictopescopy, IG ir kt.). Pirmiau minėtų pažeidimų ištaisymas gali ne tik sumažinti eksokrininės kasos nepakankamumo apraiškas, bet ir visišką jos palengvėjimą. Todėl daugelis autorių teikia pirmenybę kasos exokrininio nepakankamumo dalijimui į pirminę ir antrinę. Pažymėtina, kad kai kuriais atvejais antrinis kasos nepakankamumas gali išsivystyti tiek nepažeistos kasos eksokrininės funkcijos fone, tiek ne pirminio eksokrininio nepakankamumo fone, žymiai pabloginantį.

1 lentelė

Kasos nepakankamumo priežastys

Fermentų pakaitinės terapijos patofiziologiniai aspektai. Kasa turi milžinišką fermentų sekrecijos rezervą, nes fiziologinėmis sąlygomis ji gamina apie du litrus kasos sulčių per dieną, kurioje yra 10 kartų daugiau fermentų ir zimogenų, nei reikia normaliam maisto virškinimui (fiziologinė hipersekcija) [13,16]. Taigi, norint išsivystyti malabsorbcijos sindromui, sekrecijos pajėgumas turėtų gerokai sumažėti, apytiksliai iki 5-10% fiziologinės hipersekcijos, arba, kitaip tariant, iš „normos“, parodytos keliuose eksperimentiniuose ir klinikiniuose tyrimuose [13,19,22 26].

Iš pirmo žvilgsnio malabsorbcijos sindromo, kuris pasireiškia pacientams, sergantiems eksokrininiu kasos nepakankamumu, gydymas yra pakankamai paprastas. Iš tiesų, banalus geriamojo exogeninių kasos fermentų vartojimas, turintis pakaitinį tikslą, turėtų būti labai veiksmingas. Vis dėlto visiško kasos nepakankamumo klinikinių apraiškų korekcija nėra pasiekta taip dažnai, kuri siejama su daugeliu skirtingų veiksnių, kurių analizė bus pateikta toliau.

Nepaisant plataus spektro įvairių nosologijų, dėl kurių atsiranda eksokrininis kasos nepakankamumas, lėtinis pankreatitas (CP) yra dažniausia šios sindromo atsiradimo priežastis. Egzokrininio nepakankamumo patogenezė yra labiausiai ištirtas KP, kuris atsiranda ne tik dėl dažno CP atsiradimo, bet ir santykinai palankios kurso prognozės, palyginti su kasos vėžiu, paveldimomis ligomis ir vystymosi anomalijomis, ir sąlygomis po chirurginių intervencijų kasoje. Štai kodėl šiame straipsnyje mes daugiausia kalbėsime apie eksokrininį kasos nepakankamumą pacientams, sergantiems CP.

Didėjant CP trukmei, fermentų sekrecija vis labiau mažėja, o lipazės trūkumas yra ryškesnis ir išsivysto anksčiau nei tripsino trūkumas. Tai galima paaiškinti taip:

1. Manoma, kad pacientams, sergantiems CP, pirmiausia sumažėja lipazės kasos sekrecija, o jau ateityje sumažėja amilazės ir proteazių sekrecija [14,16], tačiau šių sutrikimų priežastys vis dar nėra visiškai aiškios.

2. Lipazė, palyginti su amilaze ir proteazėmis, yra labiau inaktyvuota proteolitine hidrolizė [28,30].

3. Kasos proteazių trūkumą gali kompensuoti žarnyno proteazės ir peptidazės, kasos amilazė seilių ir žarnyno amilazėse. Kompleksiniai seilių ir skrandžio lipazės gebėjimai, palyginti su kitais kasos fermentais, yra žymiai mažesni ir negali užkirsti kelio steatorėjos atsiradimui [29,38,45].

4. Exokrininio kasos nepakankamumo, kartu su kasos fermentų sintezės sumažėjimu, stebimas bikarbonato sekrecijos sumažėjimas, dėl kurio dvylikapirštės žarnos pH sumažėja. Kai pH yra mažesnis kaip 5,0, lipazė sunaikinama greičiau nei kiti fermentai. Be to, sumažinus intraduodenalinį pH, sumažėja tulžies rūgšties krituliai, sutrikdomas micelių susidarymas, dėl kurio riebalai toliau absorbuojami [44.45].

Kaip aptarta anksčiau, eksogeniška dvylikapirštės žarnos lipazė, viršijanti 5-10% normalios fermento koncentracijos, turi būti mažinama steatorėja (37). Tačiau eksperimente su pacientais kasos eksokrininio nepakankamumo korekcija buvo pasiekta nepriklausomai nuo vartojamo vaisto ir jo dozės, kurią nustatė tik lipazės koncentracija dvylikapirštėje žarnoje [23,43]. Galima daryti prielaidą, kad tai įvyko dėl druskos rūgšties perteklinio išsiskyrimo ir fermentų inaktyvavimo dvylikapirštės žarnos ir jejunumo liumenyje [31]. Taigi, išgėrus fermentus aktyviau tripinu, jis priešinasi žemo pH skrandžio ir dvylikapirštės žarnos neigiamam poveikiui. Todėl bet koks pankreatino preparatas, vartojamas pakankamu kiekiu (daugiau kaip 10% didžiausios sumos, išskiriamos per 4 valandas virškinimo periodo), pašalins azoto srautą, bet ne steatoriją. Esant tokioms sąlygoms, steatorėja visuomet mažėja, bet neišnyks, nebent pacientui nėra kartu klinikinio hidrochlorido [3]. Tačiau, kai fermentų pakaitinė terapija papildoma antisekretoriais (siekiant padidinti dvylikapirštės žarnos pH), 40% pacientų steatorėja išnyksta [36].

Taigi steaorrhea išsivystymas CP yra daugiausia susijęs su kasos lipolizės pablogėjimu dėl kasos lipazės sintezės sumažėjimo, sutrikusi bikarbonatų sekrecija su PDK rūgštinimu ir tulžies rūgščių nusodinimu.

Trumpas multienziminių preparatų aprašymas.

Multienziminiai preparatai yra kombinuotieji daugelio komponentų vaistai, daugiausia gyvūninės kilmės, kurių pagrindinis aktyvus substratas yra pankreatinas grynoje formoje arba kartu su papildomais komponentais (tulžies rūgštys, hemiceliulazė, simetikonas, adsorbentai ir tt) [5].

Šiuo metu farmakologinė rinka yra itin prisotinta įvairiais įvairių sudėčių ir klinikinio poveikio preparatais, tačiau jų pagrindinis komponentas yra kasos ekstraktas - pankreatinas, turintis proteazių, lipazę ir amilazę. Multienziminiai preparatai, priklausomai nuo jų sudedamųjų dalių derinio, gali būti suskirstyti į kelias grupes [8,5,10]:

  • Skrandžio gleivinės ekstraktai, kurių pagrindinė veiklioji medžiaga yra pepsinas (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
  • Kasos fermentai, tarp jų amilazė, lipazė ir trippsinas (pankreatinas, pankitratas, mezim-forte, kreonas, likerazė ir kt.).
  • Kombinuoti preparatai, kuriuose, be pankreatino, yra tulžies, hemiceliulazės, simetikono ir kt. Komponentai (šventinė, virškinimo, pansteelė, fermentinė, pancreoflat ir kt.).
  • Kombinuoti fermentai, kuriuose yra gyvūnų fermentų (pankreatino) kartu su augalų fermentais, vitaminais (wobenzym), combicinu (pankreatino ir ryžių grybų ekstraktu).
  • Faktiniai augalų fermentai, atstovaujami papaino, gryno amilazės, proteazės, lipazės ir kitų fermentų (pepfiz, oraz).
  • Fermentai, kurių sudėtyje yra laktazės (laktazės, tilaktazės).

Pirmos grupės fermentų vartojimas pacientams, sergantiems pankreatitu, nurodomas tik kartu su sunkiu eksokrininiu kasos nepakankamumu ir atrofiniu gastritu. 2-4 grupių preparatuose yra gyvūnų pankreatino, tačiau dėl jų skirtingos sudėties ir farmakologinio poveikio jie nėra tarpusavyje keičiami ir turi aiškių indikacijų.

Mūsų nuomone, labiausiai universalios priemonės, kurios normalizuoja virškinimo trakto ir malabsorbcijos sindromus, yra pankreatino preparatai, kurie neturi įtakos skrandžio, kepenų ir tulžies sistemos bei žarnyno judrumo funkcijai. Šie fermentai užtikrina pakankamą virškinimo veiklos spektrą ir padeda sustabdyti klinikinius simptomus, tokius kaip pykinimas, pilvo skausmas, meteorizmas, steato, creato ir amilorėja. Amilazė, patekusi į polienzimo kompleksą, iš esmės išskiria ekstraląstelinius polisacharidus į paprastus cukrus, sacharozę ir maltozę, praktiškai nedalyvaujant augalų pluošto hiperolizei. Pankreatino preparatų proteazės daugiausia yra chimotripsinas ir tripolis. Lipazė dalyvauja neutralių riebalų hidrolizėje.

Kombinuotieji vaistai kartu su pancreat.nom yra tulžies rūgštys, hemiceliulazė, simetikonas, daržovių choleretikas ir kt. Įvadas į tulžies rūgščių preparatą žymiai keičia jo poveikį virškinimo liaukų funkcijai ir virškinamojo trakto judrumui. Padidėjusi kasos sekrecija ir cholezėją skatina žarnyno judrumas ir tulžies pūslė. Žarnyno mikrobinio užteršimo sąlygomis jie dekonjuguojami, o kai kuriais atvejais prisideda prie enterocitų cAMP aktyvacijos, vėliau vystant osmosinį ir sekrecinį viduriavimą. Fermentiniai preparatai, kuriuose yra tulžies rūgščių, yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems edematinėmis ir skausmingomis CP formomis, nes jie didina kasos sekreciją, stimuliuoja žarnyno judrumą ir tulžies pūslės judrumą, padidina osintinį intraintestinį spaudimą ir, atitinkamai, pilvo skausmo sindromą.

Indikacijos, susijusios su fermentų pakaitine terapija, turinčia egzokrininio nepakankamumo CP [7]:

1. steatorėja, prarandama daugiau nei 15 g riebalų per dieną;
2. progresyvus trofologinis nepakankamumas;
3. nuolatinis viduriavimo sindromas ir dispepsija.

Farmakologiniai daugiafazės pakaitinės terapijos aspektai. Pagrindinis kasos fermentų pakaitinės terapijos tikslas yra užtikrinti pakankamą lipazės aktyvumą dvylikapirštės žarnos. Žinoma, kad druskos rūgšties poveikis kasos fermentams sukelia iki 90% jų skaičiaus sunaikinimą, todėl, įveikiant rūgštinę skrandžio barjerą, susidarė galeninių formų multienziminių preparatų susidarymas rūgštims atsparioje membranoje. Naudojant tokį apvalkalą vartojantį vaistą, riebalų absorbcija padidėja vidutiniškai 20%, palyginti su panašia pankreatino doze be lukšto [27].

Jei skrandyje esantis pH požymis priklauso nuo atskirų sekrecijos savybių ir maisto kiekio bei laiko, kai jis yra skrandyje, intraduodenalinis pH priklauso nuo kasos bikarbonatų likučio sekrecijos, druskos žarnos bikarbonato sekrecijos, skiedimo tūrio, druskos ir tulžies kiekio. rūgštys. Todėl, naudojant kasos fermentus su rūgštims atsparia membrana, intragastrinis pH neturi viršyti 5, nes tokiu atveju fermentai išsiskiria iš skrandžio membranos. Jei taip atsitinka, dalis fermentų pacientams, kurių motorinė funkcija sutrikusi, bus negrįžtamai sunaikinti reaktyvavimo metu. Kita vertus, kasos fermentų išsiskyrimas į veną gali pakeisti skrandžio gleivinės apsaugos pusiausvyrą prie didėjančių agresijos veiksnių, sukeliančių erozinius ir opinius pažeidimus. Šis mechanizmas dažnai įgyvendinamas pacientams, sergantiems dvylikapirštine refliuksu, kuris yra nepriklausomas agresyvus veiksnys dėl neigiamo tulžies rūgščių, lizociklino ir fosfolipazių poveikio skrandžio gleivinei. Tuo pačiu metu vidinis dvylikapirštės žarnos pH turi būti ne mažesnis kaip 5,5, kad fermentai būtų pakankamai išsiskiria dvylikapirštės žarnos.

Svarbiausi veiksniai, trukdantys veiksmingai keisti fermentų pakaitalą, yra asinchroninis fermentinių preparatų ir maisto boluso transportavimas į skrandį ir pūslelinę, kuris stebimas pasyvumo sutrikimų metu (cukrinis diabetas, pylorinė stenozė, post-vagotomija, autonominė neuropatija ir kt.), Taip pat fermentų preparatų naudojimas. santykinai didelis.

Dauguma fermentų preparatų patenka į druskų arba tablečių pavidalo tirpias membranas, kurios apsaugo fermentus nuo skrandžio išsiskyrimo ir skrandžio sulčių sunaikinimo druskos rūgštimi. Daugumos tablečių arba tablečių dydis yra 5 mm ar didesnis. Nepaisant to, yra žinoma, kad kartu su maistu kietosios dalelės, kurių skersmuo yra ne didesnis kaip 2 mm, gali būti pašalintos iš skrandžio, kurio optimalus dydis yra 1,4 mm [33]. Didesnės dalelės, ypač fermentų preparatai tabletėse arba dražečiuose, evakuuojamos per daugiasukį laikotarpį, kai dvylikapirštės žarnos nėra maisto chyme. Dėl to vaistai nesimaišo su maistu ir aktyviai nedalyvauja virškinimo procese [8]. Jei tabletė arba drage yra ilgą laiką skrandyje, enterinė danga yra sunaikinta, o viduje esantys fermentai inaktyvuojami [1].

Vienas iš galimų šios problemos sprendimo būdų buvo preparatų, kurių sudėtyje yra rūgščiai atsparių augalų ir grybų kilmės fermentų, kuriems nereikia rūgšties apsauginės dangos, atsiradimas farmakologinėje rinkoje. Tačiau rūgščiai atsparios grybelinės kilmės lipazės veiksmingumas yra gerokai mažesnis už pankreatino preparatus [40]. A.Suzuki ir kt. Eksperimentuose su šunimis bakterinė lipazė buvo 75 kartus mažiau veiksminga nei kiaulių - steatorėja buvo pašalinta paskiriant 240 mg bakterinio fermento arba 18 mg kiaulių kilmės fermento [41].

Kadangi kasos lipazės suvartojimas po maksimalaus fiziologinio postprandinio kiekio per 4 valandas po valgio yra maždaug 140 000 V / val. [13], o malabsorbcija nepasireiškia, jei daugiau kaip 5% normalios maksimalios fermento produkcijos patenka į dvylikapirštę žarną. 28 000 PIU lipazės 4 valandas po gydymo. Šiuo metu yra daug skirtingų multienziminių preparatų, kurių lipazės kiekis labai skiriasi (nuo 0 iki 25000). Atitinkamai, steaorrhea korekcijai, būtina naudoti vaistus tik su dideliu lipazės kiekiu [15]. Tačiau praktikoje dažniausiai vartojami vaistai, kurių lipazės kiekis yra vienoje tabletėje (tabletes) 3500–6000 TV intervale. Atitinkamai, minimali veiksminga vienkartinė dozė steatorėjos korekcijai bus bent 5-8 tabletės arba tabletės. Tačiau šie santykiniai skaičiavimai, nepaisant jų orientacinių, neatsižvelgia į tai, kad didžioji dalis panaudotos lipazės gali būti inaktyvuota arba neįjungta pacientams, kurių vyrauja antrinis kasos nepakankamumo mechanizmas. Šiuo atveju neturėtumėte kalbėti apie 5-8 tabletes, o apie 20-30 už valgį, kuris neįmanomas dėl psichologinių priežasčių. Taigi tampa aišku, kodėl tradiciškai vartojamas mažesnis kiekis egzogeniškai suvartotų fermentų mažina steatorhą, bet jos nepašalina.

Todėl nuomonė neabejotina, kad enterinių tablečių multienziminių pankreatino preparatų, ypač tradicinių dozių, ir augalinės kilmės fermentinių preparatų, skirtų kasos eksokrininiam nepakankamumui gydyti, naudojimas yra beveik nenaudingas [18].

Be rūgščiojo kasos fermentų inaktyvavimo, ištirtas proteolitinių fermentų vaidmuo lipazės inaktyvavime [15.37], tačiau šio mechanizmo klinikinė reikšmė dar nėra įrodyta. Eksperimentai in vitro parodė, kad greitas lipazės inaktyvavimas įvairiuose kasos vaistuose atvirkščiai koreliuoja su tripsino aktyvavimu, o jo inhibitoriaus inhibavimas tripinu žymiai padidino lipazės veikimo trukmę [34]. Manoma, kad lipazės proteolitinė inaktyvacija gali būti išvengta didinant lipazės / trippsino santykį, palyginti su fiziologiniu lygiu, ir gerinant pankreatino maišymą su maisto produktuose esančiu baltymu [34], kuris jungiasi su tripsinu, tiek kaip substratas, tiek dėl natūralių tripsino inhibitorių, gausiai esančių. maisto produktai, ypač daržovės [25]. Pacientams, sergantiems alkoholiu, proteazės aktyvumo ir lipazės santykis dvylikapirštės žarnos sultyse yra didelis dėl didelio tripsino ir chimotripsino paplitimo kasos sekrecijoje. Proteolitinė lipazės inaktyvacija šiems pacientams yra svarbesnė egzokrininio nepakankamumo patogenezėje nei įprastai kasos funkcijai. Pažymėtina, kad pacientams, sergantiems alkoholiniu CP, skausmo malšinimui dažnai naudojami kasos fermentai, turintys didelį proteazių kiekį, tačiau tai padidina endogeninės lipazės inaktyvaciją [24,34,42]. Šis faktas dažnai pastebimas įvairiuose leidiniuose, kuriuose buvo analizuojamos mažos steaorrhea korekcijos veiksmingumo priežastys pacientams, sergantiems CP [18,34,40,42].

Siekiant užtikrinti greitą ir vienarūšį fermentų maišymą su maisto fermentu, siekiant užkirsti kelią intragastrinei inaktyvacijai ir pakankamam skrandžio patekimui į dvylikapirštę žarną, naujos kartos pankreatino fermentų preparatai buvo sukurti mikrotabletų (kreono, likerazės) forma, kurių skersmuo neviršija 2 mm. Preparatai yra padengti enterinėmis dangomis ir uždaryti želatinos kapsulėmis. Prarijus, želatinos kapsulės greitai ištirpsta, mikrosferos arba mikrotabletai sumaišomi su maistu ir palaipsniui patenka į dvylikapirštę žarną. Kai dvylikapirštės žarnos kiekio pH yra didesnis nei 5,5, membranos ištirpsta ir fermentai pradeda veikti dideliame paviršiuje (1 pav.). Tuo pačiu metu fiziologiniai virškinimo procesai praktiškai dauginami, kai kasos sultys išsiskiria porcijomis, atsižvelgiant į periodinį maisto vartojimą iš skrandžio. Vaistas Creon taip pat pasižymi optimaliu lipazės ir kolipazės aktyvumo santykiu, aukštu karboksilesterolipazės ir fosfolipazės A2 kiekiu efektyviausiam riebalų skaidymui.

Fig. 1. Creon mikrosferų tirpumo charakteristikos, išreikštos lipazės išsiskyrimo procentais, esant pH 4,5–6,0.
(Pagal S.N.Atkinson su pakeitimais, [11])

Taigi, mikrokapsuluoti ir mikrotabletuoti preparatai gali būti priskirti moderniausiems fermentų pakaitinės terapijos preparatams, įskaitant tuos, kurie atitinka šiems preparatams keliamus reikalavimus, suformuluotus remiantis pirmiau aprašytais eksperimentiniais, teoriniais, biocheminiais ir klinikiniais darbais [1, 5, 7 ]:

  • vaistai turi būti gyvūninės kilmės;
  • pakankamo fermentų kiekio (lipazės kiekis valgio metu iki 30 000 TV);
  • enterinės dangos buvimas;
  • vienodas ir greitas maišymas su maistu;
  • tuo pačiu metu fermentų patekimas į maistą per dvylikapirštės žarnos vartus;
  • greitas fermentų išsiskyrimas viršutinėje plonojoje žarnoje;
  • trūksta tulžies rūgščių.
  • saugumas, jokio toksiškumo.

Todėl pirmojo pasirinkimo vaistai, turintys egzokrininį nepakankamumą, gali būti laikomi Creon ir Pancytrate. Mezim-forte, plačiai vartojamas 3-6 tablečių dozėse per parą, galima naudoti tik kasos sutrikimo korekcijai, kuri atsiranda, kai yra mitybos klaidų. Nors kronas, kurio aktyvumas yra 25 000 TV lipazės, gali visiškai pakeisti kasos eksokrininę funkciją [10]. Pancytrate - vaistas, kurio vienoje kapsulėje yra didelis tripsino kiekis (nuo 500 iki 1250 TV). Tuo pačiu metu, kaip parodyta pirmiau, pagrindiniai lipazės inhibitoriai yra proteazės, ypač trypinas. Yra žinoma, kad preparatuose, kuriuose yra didelis proteazių kiekis, lipazę intensyviai naikina tos pačios preparato esančios proteazės [7]. Šis poveikis šiek tiek riboja pancitrato naudojimą egzokrininiam nepakankamumui gydyti.

Atitinkamai, vaistas, kuris visiškai atitinka aukščiau minėtus reikalavimus ir neseniai buvo naudojamas, yra labai aktyvus daugiafazis preparatas mažų krosnių (Creon 10 000 ir Creon 25000) pavidalu, padengtas enterine danga. Šis vaistas yra lyginamas su jo pirmtaku „Creon 8000“ ir panašiais vaistais iš kitų gamintojų, nes vidutinis mažų krosnių dydis sumažėja iki 1 mm. Tai suteikia skirtingą farmakokinetiką nei naudojant mikrosferas ir mikrotabletus, skatina optimalų maišymą su maistu ir atitinkamai padidina vaisto veiksmingumą vidutiniškai 25% [1]. Sprendimas sumažinti mikrosferų dydį buvo grindžiamas J.H.Meyer ir kt. Atliktų tyrimų rezultatais, kurie parodė eksperimentą su sveikais savanoriais, kad 1 mm skersmens mikrosferos iš skrandžio buvo evakuojamos greičiau, nepriklausomai nuo maisto fermento kiekio [33].

Šalutinis poveikis daugelio fermentų terapijai pasireiškia retai ir paprastai nėra sunkus. Šiuo atžvilgiu labiausiai atskleidžiami H.Friess et al. sveikiems savanoriams 4 savaites, pankreatinas per parą - 360 000 (!) U lipolizinio aktyvumo. Remiantis tyrimo duomenimis, autoriai ne tik nerado adaptacinių pokyčių kasos exo- ir endokrininėje funkcijoje, jos dydžio pokyčių, bet nepastebėjo jokių reikšmingų šalutinių poveikių [20], kurie dar kartą apibūdina pankreatino preparatus kaip gana saugius.

Retas galimas šalutinis poveikis, atsirandantis vartojant multienziminius preparatus, turi būti priskiriamas [7]: skausmingas burnos ertmės pojūtis; odos dirginimas perianalinėje zonoje; pilvo diskomfortas; hiperurikemija; alerginės reakcijos; folio rūgšties absorbcijos pažeidimas (kompleksų susidarymas). Sunkiausia komplikacija, atsiradusi dėl ilgai vartojamų labai didelių multienziminių preparatų dozių, yra galinės ileumo ir dešinės storosios žarnos fibrozė arba pluoštinė kolonopatija.

Nors jo patogenezė vis dar nežinoma, šios nosologijos atsiradimas yra akivaizdžiai susijęs su ilgai vartojamų daugiafunkcinių preparatų dozėmis, viršijančiomis 50 000 TV lipazės 1 kg svorio per dieną [12]. Prieš nustatant šiuos santykius, apie visas šalis buvo pranešta tik apie 60 atvejų. Dažniausiai fibrozinė kolonopatija pasireiškia pilvo pūtimu ir pilvo skausmo sindromu, rentgenografija rodo žarnyno sienelės sutirštėjimą ir žarnyno liumenų susiaurėjimą. Kai biopsiją lemia ryškus subrendusių brandaus pluoštinio audinio sluoksnio augimas. Manoma, kad ši iatrogeninė komplikacija atsiranda dėl metakrilo rūgšties kopolimerų, kurie yra daugelio daugelio fermentų preparatų enterinių dangų komponentai. Kadangi enterinė danga Kreone susideda iš hidroksipropilmetilceliuliozės, jos vartojimas yra saugesnis [35].

Fermento pakaitinės terapijos strategija.
Kasos eksokrininio nepakankamumo gydymas yra sudėtingas ir apima specifinę mitybos korekciją, etiotropinį ir pakaitinį egzokrininio nepakankamumo gydymą, taip pat simptominius agentus. Etiotropinė terapija su eksokrinine kasos nepakankamumu yra svarbi tik kai kuriose etiologinėse CP formose. Taip yra todėl, kad, vystant kasos nepakankamumą, iki 90% veikiančios eksokrininės kasos parenchimijos prarandama, o etiotropinis gydymas daugiausia skirtas ligos progresavimo prevencijai, maksimaliai išsaugant likusį funkcinį parenchimą, ypač kasos endokrininę įrangą. Klasikiniai etiotropinių gydymo metodų pavyzdžiai yra alkoholio vartojimo šalinimas pacientams, sergantiems alkoholio CP, kortikosteroidų terapija autoimuniniame CP. Gali būti atliekamas chirurginis gydymas pacientams, sergantiems tulžies pūslės liga, Vateri spenelių vožtuvo skaičiavimu, Oddi sfinkterio cikatricine stenoze ir kitomis obstrukcinėmis CP formomis. Kalbant apie kitas CP priežastis, etiotropinis gydymas šiuo ligos etapu nėra išvystytas arba neveiksmingas.

Maistinę paramą sudaro bendros rekomendacijos: alkoholio ir tabako pašalinimas, neatsižvelgiant į ligos etiologiją, didelis baltymų kiekis maiste (iki 150 g per dieną), 50% sumažėjęs riebalų kiekis maiste. Rekomenduojama naudoti vidutinės grandinės trigliceridus, mono- ir polinesočiųjų riebalų rūgštis, kurias lengviau virškinti kasos lipazėje ir absorbuojamas be micelių susidarymo. Maisto racionas yra praturtintas vitaminais, pirmiausia riebaluose. Rekomenduojama vartoti vitaminų ir mineralų kompleksus, kuriuose yra didelių vitaminų ir mikroelementų, turinčių antioksidacinių savybių. Pacientams, sergantiems trofologiniu nepakankamumu, priklausomai nuo būklės sunkumo, skiriama parenterinė, enterinė ar kombinuota mityba.

Prenumeruoti preparatai, skirti AP su eksokrininiu nepakankamumu, yra skirti gyvybei, tačiau dozė gali skirtis priklausomai nuo daugelio veiksnių, įskaitant paciento mitybą. Taigi sprendimas dėl fermento preparato dozės pasirinkimo turi būti atliekamas atskirai kiekvienam pacientui. Manome, kad renkantis preparatą sudarančių fermentų aktyvumo koncentraciją, galima vadovautis išmatų elastazės aktyvumo duomenimis, kurių sumažėjimas rodo eksokrininės kasos nepakankamumo sunkumą. Elastazės tyrimas šiuo metu yra labiausiai informatyvus neinvazinių metodų, skirtų diagnozuoti eksokrininį kasos nepakankamumą, ir tuo pačiu metu jis yra plačiai prieinamas. Keletas mūsų tyrimų, kuriuose buvo pasirinktas chroniško pankreatito sergantiems pacientams daugiafazės preparato dozės parinkimo metodas, parodė klinikinį tikslingumą išskirti išmatų elastazę pirminėje dozės parinkime [5, 6]. Priklausomai nuo egzokrininio nepakankamumo lygio, diagnozuoto pagal elastazės tyrimo duomenis, nustatyta diferencijuota daugiafazė terapija (2 lentelė). Remiantis lentelės duomenimis, pacientams, sergantiems įprastine eksokrinine kasa funkcija, pacientams gali būti skiriamas Creon kursas iki 50 000 TV lipazės aktyvumo per parą, siekiant ištaisyti dispepsijos simptomus su vidurių pūtimu ir pilvo skausmo sindromu. Pacientams, sergantiems eksokrininiu nepakankamumu, rekomenduojamos didesnės pradinių dozių daugiafazių preparatų dozės.

2 lentelė.
Rekomendacijos dėl multienzimo preparato dozės parinkimo pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu pagal išmatų elastazės duomenis

Pastaba: * tik mikrokapsuliniuose preparatuose, kuriuose yra skrandyje dengto pankreatino (kreono, likerazės)

Kadangi dauguma pacientų, sergančių pankreatitu, turinčiu egzokrininį nepakankamumą, laikosi dietos, laikydamiesi dažnos frakcinės mitybos rekomendacijos, jie paprastai yra lygiaverčiai maistui, todėl jūs galite vartoti fermentus pagal 2 lentelėje pateiktą schemą. Jei paciento dieta susideda iš 3 tradicinių maistas ir 2-3 tarpiniai, rekomenduojama vartoti Creon į 30 000 TV lipazę pagrindiniuose valgiuose ir nuo 10 000 iki 20 000 TV tarpinių, priklausomai nuo kasos eksokrininio nepakankamumo laipsnio. Norint pasiekti maksimalų poveikį, fermentų preparatai turėtų būti vartojami pačioje valgio pradžioje ir, jei įmanoma, valgio metu (kai vartojama daugiau kaip 1 kapsulė).

Nepaisant teisingo fermento preparato pasirinkimo pakaitinei terapijai ir jos pradinei dozei, pastarasis dažnai turi būti koreguojamas tiek dėl galimo neefektyvumo, tiek dėl jo veiksmingumo, siekiant bandyti sumažinti paros dozę, kad būtų pasiektas ekonomiškesnis gydymo režimas. Norėdami tai padaryti, pacientai turi būti išsamiai informuojami apie vaistų režimą, nes norint užtikrinti optimalų vaistų poveikį, reikia tam tikrų pacientų pastangų - griežtai įgyvendinti jų pateiktas rekomendacijas. Todėl pastaruoju metu labai daug dėmesio skirta atitikties užtikrinimui - geras gydytojo ir paciento bendradarbiavimas. Multienziminių preparatų skyrimo algoritmas pacientams, turintiems eksokrininio nepakankamumo CP, yra išsamiai aprašytas 2 paveiksle.

Klinikiniu požiūriu sunkiu kasos nepakankamumu paprastai neįmanoma visiškai pašalinti steatorėjos net su didelėmis vaistų dozėmis, todėl pasirinktos virškinimo fermentų dozės tinkamumo kriterijus yra kūno svorio padidėjimas, išmatų normalizavimas (mažiau nei 3 kartus per dieną), vidurių pūtimo sumažėjimas.

Fig. 2. Pakeista terapija algoritmu.

Fermentų pakaitinės terapijos neveiksmingumo priežastys gali būti tokios:

- klaidinga diagnozė;
- tuo pačiu metu klinikinės patologijos patologija, malabsorbcijos sindromo svoris ir specifinis gydymas (celiakija, uždegiminė žarnyno liga, tirotoksikozė, helmintinės invazijos ir tt);
- pankreatino preparatų, neturinčių rūgšties apsauginės membranos (Kirschner pancreal), vartojimas be skrandžio sekrecijos blokatorių;
- pankreatino tablečių skyrimas enterinių dangų tabletėse (asinchroninis gastroduodeninis transportavimas);
- su tulžies turinčiais vaistais, kurie padidina peristaltiką ir sukelia osmosinį viduriavimą;
- paskirti netinkamai mažas fermentų (įskaitant mikrokapsules) dozes, kad būtų sumažintos bendros gydymo išlaidos;
- atitikties pažeidimas (mitybos pažeidimai, savavališki dozių pokyčiai, multienziminių preparatų vartojimo laikas ir dažnis),
- nepakankamas pranešimų apie galimus antrinio kasos nepakankamumo mechanizmus (skrandžio hipersekcija su KDP rūgštėjimu, kepenų ciroze, bakterijų užaugimo sindromu, hipermotoriniais žarnyno sutrikimais, po virškinimo sutrikimais ir pan.).

Kai kuriems pacientams, sergantiems eksokrininio kasos nepakankamumo sindromu, pagreitėja turinio tranzitas per žarnyną, todėl reikia vaistų, kurie susilpnina žarnyno judrumą (imodiumą, duspataliną ir kt.). Simptominiams tikslams galima naudoti trumpus jungiamųjų ir apvalkalų kursus. Reikia nepamiršti, kad žarnyno judrumas yra labai dažnai pažeidžiamas cukriniu diabetu sergantiems pacientams ir pacientams, kuriems buvo atlikta vagotomija (abiejose situacijose pacientams, sergantiems CP, deja, nedažnai), be to, dažnai būna pernelyg didelio bakterijų augimo sindromas, sumažinantis daugiafazės terapijos veiksmingumą 32]. Todėl manoma, kad tinkamiausiam eksokrininio nepakankamumo gydymui būtina įtraukti vaistus į terapinį kompleksą, kuris pašalina žarnyno mikrobiocenozės sutrikimus (pro ir prebiotikus) [9]. Pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, turintiems prebiotinių savybių, kurios, skirtingai nei probiotikai, skatina savo mikrofloros augimą, kuris nesukelia papildomos antigeninės apkrovos organizmui [2].

Kaip minėjome anksčiau, mažos intraduodeninės pH vertės sukelia daugiafazių preparatų, kurių buvo imtasi pakeičiant, inaktyvaciją. Net ir gavus Creon mikrosferas, kurių intraduodenalinės pH vertės yra mažesnės nei 4, enterinė danga ištirpsta tik proksimalinėje jejunume, o tai nesukels tinkamo maldigestiono korekcijos. Be to, esant mažam dvylikapirštės žarnos pH, sumažėja tulžies rūgščių micelių ir lipidų koncentracija, kuri sukelia tulžies rūgščių nusodinimą net esant normaliai tulžies pūslės sekrecijai pacientams, sergantiems eksokrininiu kasos nepakankamumu. Todėl, norint pasiekti maksimalų terapinį fermentų poveikį, rekomenduojama derinti jų suvartojimą su antacidiniais vaistais, histamino H2 receptorių blokatoriais arba protonų siurblio inhibitoriais, o šių vaistų dozės ir režimas parenkami individualiai. Visada retai pasiekiamas visiškas steatorėjos sumažėjimas atsižvelgiant į šių vaistų vartojimą, nors skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pH ilgą laiką buvo palaikomas 5 pH [37]. Jei histamino H2 receptorių blokatoriai nėra veiksmingi stabdant steatorėja, parodė protonų siurblio inhibitorių naudojimą [21], kurie dabar buvo gerai įrodyti kompleksinėje eksokrininės kasos nepakankamumo terapijoje [4, 17.39]. Pagal E.P. „DiMagno“, jei nevyksta fermentų pakaitinė terapija (nurijus iki 90 000 TV lipazės per valgį), atsižvelgiant į steatorėja, omeprazolio įvedimas į kompleksinę terapiją padidina riebalų absorbciją 40% [17]. Remiantis mūsų duomenimis [4], pacientams, sergantiems sunkiu eksogeniniu kasos nepakankamumu, atspariu didelės dozės Creon terapijai, šiuolaikinis protonų siurblio inhibitorius, rabeprazolis, kurio paskirtis buvo sumažinti steatorėja, viduriavimas, sindromas ir meteorizmas, yra veiksmingesnis nei 70% pacientų., o kai kuriems pacientams multienzimo preparato dozė buvo sumažinta.

Apibendrinant reikia pažymėti, kad egzokrininio kasos nepakankamumo gydymas tebėra problema, todėl reikia integruoto požiūrio; renkantis konservatyvaus gydymo schemą, kiekvienu atveju reikia individualaus požiūrio, atsižvelgiant į egzokrininio ir trofologinio nepakankamumo laipsnį, pilvo skausmo sindromo ir endokrininių sutrikimų sunkumą. Pastaraisiais metais sukurtos galeninės formos fermentų preparatai, kurie žymiai pagerina proteazių ir lipazių maišymą ir atskyrimą tiesiai į jų substratus, žymiai pagerina kasos nepakankamumo pakaitinės terapijos kokybę. Iš anksto paruoštų tablečių, apsaugančių preparatą nuo druskos rūgšties skrandyje, naudojimas yra praktiškai nenaudingas; Tik naujausios kartos vaistai, kurių sudėtyje yra pankreatino minikrosferų, padengtos enterine danga, patikimai ir priklausomai nuo dozės sumažina steatorėja. Praktikuojančio gydytojo žinios apie fermentų pakaitinės terapijos principus lemia nustatyto gydymo tinkamumą ir ligos eigos prognozę.