Lėtinis pankreatitas. Klasifikacija, patogenezė, diagnozė, diferencinė diagnostika, gydymas.

Lėtinis pankreatitas (CP) yra lėtinis kasos uždegimas, kuris trunka ilgiau nei 6 mėnesius, pasižymintis laipsnišku parenchiminio audinio pakeitimu jungiamuoju audiniu ir organo exo- ir endokrininės funkcijos pažeidimu.

EpidemiologijaVidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus vyrai labiau kenčia; dažnis suaugusiesiems 0,2-0,6%

Pagrindiniai etiologiniai veiksniai:

1) alkoholis - pagrindinis etiologinis veiksnys (ypač kai jis derinamas su rūkymu)

2) tulžies pūslės ir tulžies takų ligos (lėtinis skaičiuojamasis ir skaičiuojamasis cholecistitas, tulžies diskinezija);

3) piktnaudžiavimas riebalais, aštriais, sūriais, pipiruotais, rūkytais maisto produktais

4) narkotikų intoksikacija (pirmiausia estrogenai ir GCS)

5) virusai ir bakterijos, patekusios į kasos kanalą nuo dvylikapirštės žarnos per Vater papilę

6) kasos sužalojimai (šiuo atveju ortakių sklerozė yra įmanoma, padidėjus vidiniam ortakio slėgiui).

7) genetinis polinkis (dažnai CP ir O (I) kraujo grupės derinys

8) vėlyvas nėštumas (sukelia kasos suspaudimą ir padidėja vidinis ortakio slėgis);

Lėtinio pankreatito patogenezė:

Plėtojant lėtinį pankreatitą pagrindinį vaidmenį atlieka du mechanizmai:

1) pernelyg dideli kasos fermentų aktyvacija (trippsogenas, chimotripinogenas, proelastazė, lipazė);

2) intradukalinio spaudimo padidėjimas ir kasos sulčių nutekėjimo sunkumas su fermentais iš liaukos

Dėl to atsiranda kasos audinio autolizė (savaime virškinama); nekrozės plotus palaipsniui pakeičia pluoštiniai audiniai.

Alkoholis yra ir geras druskos rūgšties sekrecijos stimuliatorius (ir jau aktyvina kasos fermentus), ir sukelia dvylikapirštį, didindamas intradukalinį spaudimą.

Lėtinio pankreatito klasifikacija:

I. Morfologinėmis savybėmis: intersticinis-edematinis, parenchiminis, fibro-sklerozinis (induracinis), hiperplastinis (pseudotumoras), cistinė

Ii. Pagal klinikinius požymius: skausmingas, hipoglikeminis, astenoneurotinis (hipochondrija), latentinis, kombinuotas, pseudotumorinis

Iii. Klinikinio kurso pobūdis: retai pasikartojantis (vienas pasikartojimas per 1-2 metus), dažnai pasikartojantis (2-3 ar daugiau paūmėjimų per metus), patvarus

Iv. Etiologija: nepriklausomas nuo tulžies, alkoholinis, dismetabolinis, infekcinis, vaistas

Lėtinio pankreatito klinika:

1) skausmas - gali būti staigus, ūminis ar pastovus, nuobodu, slegiantis, pasireiškia 40-60 minučių po valgymo (ypač gausus, aštrus, kepti, riebi), padidėja gulint ir susilpnėja sėdimojoje padėtyje, šiek tiek į priekį., lokalizuotas galvos pažeidimu - dešinėje nuo vidurinės linijos, arčiau dešinės hipochondriumo, kūno pažeidimas - 6–7 cm virš bambos palei vidurinę liniją, su uodegos pažeidimu - kairėje hipochondrijoje, arčiau vidurinės linijos; 30% atvejų skausmas yra malksnas, 30% - tam tikra lokalizacija; pusė pacientų apsiriboja valgymu dėl skausmo baimės

2) diseptinės sindromas (niežėjimas, rėmuo, pykinimas, vėmimas); kai kuriems pacientams vėmimas lydi skausmo sindromą, kelis kartus, nesukelia jokių lengvatų

3) eksokrininės kasos nepakankamumo sindromas: „pankreatogeninis viduriavimas“ (susijęs su nepakankamu fermentų kiekiu sekrecijoje esančios kasos sultyse, su dideliu kiekiu išmatų, turinčių daug neutralaus riebalų, neapdirbtų raumenų skaidulų), malabsorbcijos sindromas, pasireiškiantis keliais trofiniais sutrikimais (sumažėjimas) kūno masė, anemija, hipovitaminozė: sausa oda, trapūs nagai ir plaukų slinkimas, odos epidermio naikinimas)

4) endokrininio nepakankamumo sindromas (antrinis cukrinis diabetas).

Lėtinio pankreatito diagnostika:

1. Kasos sonografija: jo dydžio nustatymas, struktūros echogeniškumas

2. FGD (paprastai dvylikapirštės žarnos, kaip „karūna“, lenkiasi kasoje; uždegimas, šis „vainikas“ pradeda krekingo - netiesioginis lėtinio pankreatito požymis)

3. Virškinimo trakto rentgeno tyrimas pasibaigus bariui: keičiami dvylikapirštės žarnos kontūrai, simptomas yra „užkulisys“ (dvylikapirštės žarnos linija yra ištiesinta ir perkeliama, lyg scenoje, su didele kasos padidėjimu)

4. KT dažniausiai naudojamas diferencinei KP ir kasos vėžio diagnostikai jų simptomai yra panašūs

5. Retrograzinė endoskopinė cholangioduodenopankreatografija - per endoskopą į Vateri papilę patenka speciali kaniulė ir švirkščia kontrastą, o po to daro serijos rentgenogramas (leidžia diagnozuoti intradukcinės hipertenzijos priežastis).

6. Laboratoriniai tyrimai:

a) KLA: paūmėjimo metu - leukocitozė, pagreitinta ESR

b) OAM: paūmėjimo metu - diastazės padidėjimas

c) BAK: paūmėjimo metu - amilazės, lipazės, trippsino kiekio padidėjimas

c) koprograma: neutralūs riebalai, riebalų rūgštys, nesuvirškinti raumenys ir kolageno pluoštai

Lėtinio pankreatito gydymas.

1. Poveikio metu - lentelės Nr. 0 1-3 dienoms, tada lentelės Nr. 5p (kasos: riebalų, aštrumo, kepti, aštrūs, pipirai, sūrūs, rūkyti maisto produktai); visi maistas virinamas; maistas 4-5 kartus per dieną mažomis porcijomis; atsisakymas gerti alkoholį

2. Skausmo malšinimas: antispazminiai vaistai (myolitikai: papaverinas 2% - 2 ml 3 kartus per dieną i / m arba 2% - 4 ml druskos tirpale, drotaverinas / be SPA 40 mg 3 kartus per dieną, M-cholinoblokeriai: platifilinas, atropinas), analgetikai (ne narkotiniai: 50% - 2 ml / m, sunkiais atvejais - narkotiniai: tramadolis 800 mg per parą).

3. Antisecretory vaistai: antacidiniai vaistai, protonų siurblio blokatoriai (20 mg omeprazolo ryte ir vakare), blokatoriai H₂-receptoriai (famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną, ranitidinas) - sumažinti skrandžio sulčių sekreciją, kuri yra natūralus kasos sekrecijos stimuliatorius

4. Proteazės inhibitoriai (ypač intensyvaus skausmo sindromo atveju): Gordox, contrycal, trasilolis, aminokapro rūgštis lašeliuose, lašai, druskos tirpalu arba 5% gliukozės tirpalu, oktreotidas / sandostatinas 100 mcg 3 kartus per dieną p / c

5. Pakaitinė terapija (esant nepakankamai eksokrininei funkcijai): pankreatinas 0,5 g 3 kartus per parą valgio metu arba po jo, kreonas, pankitratas, mezim, mezim-forte.

6. Vitamininė terapija - trofinių sutrikimų prevencijai dėl malabsorbcijos sindromo

7. Fizioterapija: ultragarsu, įvairių dažnių sinusinio modeliavimo srovėmis, lazeriu, magnetine terapija (paūmėjimo metu), terminės procedūros: ozokeritas, parafinas, purvo aplikacijos (remisijos metu)

Dozavimo stebėjimas: 2 kartus per metus klinikoje (patikrinimas, pagrindiniai laboratoriniai tyrimai, ultragarsas).

Operacijos: rezekcija ir chirurginis vidinis drenažas, cholecistektomija, choledochostomija, panctrektomija, papilfosteroplastika, virgsungoplasty, pancreatojejunal fistula formavimas

Lėtinis pankreatitas ir jo patogenezė

Lėtinis pankreatitas, kurio patogenezė gali būti ilgas - daugiau nei 6 mėnesiai, kai uždegimo procesas vyksta kasoje, pasireiškia skausmo sindromo, disepsijos pasireiškimų ir endokrininės sistemos sutrikimų pavidalu.

Kaip taisyklė, prisijungia ir kitas simptomas: pacientas skundžiasi dėl defekacijos sutrikimo (viduriavimas, vidurių užkietėjimas, dažnai pakaitinis), pykinimo jausmas, kai kuriais atvejais vėmimas atsiranda geriant alkoholį ar riebaus maisto, paciento oda tampa gelsva. Kartu su juo gali kilti problemų, susijusių su tulžies pūslės ir kitų virškinimo trakto organų darbu.

Dažnai diagnozuojamas lėtinis pankreatitas.

Dėmesio! Per pastaruosius 30 metų pacientai, kuriems diagnozuota KP, tapo 2 kartus daugiau.

Tai susiję ne tik su diagnostikos įrangos ir tyrimų metodų tobulinimu, bet ir su alkoholinių gėrimų naudojimo didinimu, sveikos gyvensenos stoka ir tinkama mityba.

Operacijos metu CP nurodo kasos patologiją, kurios vystymuisi pagrindinis vaidmuo tenka uždegiminiam procesui, ilgam ligos eigui ir fibrozės atsiradimui.

Kaip rodo klinikinė medicinos praktika, 60% pacientų nėra diagnozuota ūminio lėtinio pankreatito fazė. 10-15% pacientų ūminė CP forma yra pakeista į lėtinę. Apie 70% atvejų lėtinė ligos forma išsivysto po ūminio išpuolio. Išsiaiškinkime, kas yra lėtinis pankreatitas ir jo patogenezė (vystymosi mechanizmas).

Laikas apsilankymas pas gydytoją padės išvengti ūminio pankreatito.

Lėtinio pankreatito patogenezė: vystymosi mechanizmai

Plėtojant KP, virškinimo sulčių nutekėjimas sulėtėja, šis procesas sukelia baltymų kamščių, blokuojančių liaukų kanalus, susidarymą. Kai pacientas valgo produktus, kurie pagerina organų funkciją (alkoholį ar pernelyg aštrų, riebaus maisto), pasireiškia: liaukos kanalas pradeda plisti, virškinimo (kasos) sultys patenka į jungiamojo (intersticinio) audinio regioną, todėl sukelia uždegiminį ir edematinį liaukų procesą.

Lėtinio pankreatito patogenezėje kino sistema (CCS), kuri yra daugelio žmogaus organizmo fiziologinių ir patologinių procesų reguliatorius, vaidina svarbų vaidmenį.

Kalcifinis pankreatitas: lėtinės ligos patogenezė

CP tipo apskaičiavimas diagnozuojamas maždaug 50-75% atvejų. Pagrindinė patologijos vystymosi priežastis - pernelyg didelis alkoholinių gėrimų vartojimas. Tokio tipo lėtinio pankreatito patogenezė siejama su sutrikusiu tirpių baltymų susidarymu kartu su kalciu. Pluoštinis baltymas nedideliais kiekiais randamas pacientų virškinimo sultyse, nenustatant pankreatito. Šios medžiagos vaidmuo yra išlaikyti kalcio kiekį netirpioje būsenoje. Tokia patologijos forma sumažina baltymų sintezę, o tai yra neigiamas kasos procesas.

CP gydymo metodai

Gydymas paūmėjimo laikotarpiu apima mitybą, visišką aštrų, keptą, sūrų ir riebų maistą, taip pat alkoholį.

Kai pankreatitas yra būtinas norint laikytis dietos.

Mitybos pagrindas turėtų būti baltymai ir ne mažiau kaip 130 g per dieną. Gydant vaistus, paremtus fermentais, pvz., Pankreatinu. Narkotikų vartojimas yra būtinas tik ligos klinikiniuose pasireiškimuose, kai fermentų skaičius yra pastovus, ty nesumažėja, pankreatino vartojimas yra nepraktiškas.

Patarimas! Pailgėjus KP, rekomenduojama, kad įprasta mityba būtų papildyta maistinėmis medžiagomis infuzijos būdu (parenterinė mityba).

Norėdami pagerinti virškinimo funkciją, gydytojas gali skirti šventinius, šarminius mineralinius vandenis ir spazminius vaistus. Simptomų susilpnėjimo laikotarpiu gydymas skiriamas sanatorijos įstaigose, taip pat gastroenterologo stebėjimui.

Medicininėje praktikoje KP eigos paūmėjimas laikomas ūminės ligos formos ataka. Pykinimo laikotarpiu terapija atliekama tokiu pačiu būdu ir laikantis tų pačių principų kaip ir ūminės patologijos formos gydymas.

Pirmąją dieną būtina visiškai pašalinti maistą ir gerti skystį nedideliu kiekiu. Leidžiama naudoti gazuotą gryną vandenį, silpną juodą arba žalią arbatą be cukraus. Toliau priskiriamas dietos numeris 5. Gydymo metu draudžiama alkoholio, kavos, šviežių pyragų, stiprios arbatos ir saldainių.

Ūminis patologijos laikotarpis apima išsamų, gydomąjį gydymą ligoninėje. Priežiūrą prižiūrint gydytojui, skiriami skausmą malšinantys skausmą malšinantys vaistai. Kai kuriais atvejais gydytojas gali paskirti Novocainic blokadą.

Siekiant sumažinti sekrecijos funkcijos aktyvumą, yra numatytas badavimo dietos laikymasis ir vaistų, blokuojančių cholinerginius receptorius, vartojimas. Atropinas arba atropino sulfatas yra plačiausiai naudojamas narkotikas. Įrankis yra tirpalo arba tablečių formos. Tačiau patologijos paūmėjimas yra skiriamas po oda.

Stacionarus gydymas taip pat apima antihistamininių vaistų, pvz., Suprastin, vartojimą įprastu Ringerio tirpalo dozavimu ar perpylimu, siekiant atkurti baltymų metabolizmą paciento organizme.

Jei reikia, gydymas plačiai veikiančiais antibiotikais (dažniausiai tetraciklino grupe).

Kai lėtinio pankreatito paūmėjimą lydi insulino trūkumas, skiriama gliukozės ir insulino terapija. Jis susideda iš intraveninio gliukozės vartojimo. Siekiant pagerinti bendrą paciento sveikatą, gydytojas gali paskirti anabolinius vaistus. Be to, yra nustatytas vitamino A, C, E ir B grupės vitaminų vartojimas. Šis poreikis reiškia reikšmingą vitaminų sumažėjimą pacientams, kuriems diagnozuotas lėtinis pankreatitas.

Dėmesio! Turėtumėte žinoti, kad KP dažnai atsiranda dėl kitų patologijų: dvylikapirštės žarnos opų, virškinimo trakto ligų, bet dažniau - dėl tulžies pūslės pažeidimų.

Todėl šių ligų gydymas gerokai pagerina paciento būklę su pankreatitu ir mažina simptomus. Jei kitų organų ligos nebuvo diagnozuotos, gydymą tiesiogiai atlieka kasa, iki chirurginės intervencijos. Operacinis gydymo metodas nurodomas esant akmenims, randams liaukos kanaluose arba ūminio skausmo sindromo, kurio negalima sustabdyti vartojant vaistus, kūrimui.

Gydytojas paskirs išsamų gydymą.

Lėtinis pankreatitas gali išsivystyti paskutiniame nėštumo trimestre dėl padidėjusio krūtinės pilvo spaudimo.

Lėtinio pankreatito patogenezė labai panaši į ūminę formą. Įrodyta, kad per didelis alkoholinių gėrimų vartojimas padidina tam tikro baltymo kiekį liaukoje. Tačiau daugeliu atvejų beveik neįmanoma diagnozuoti patologijos ankstyvosiose stadijose ir nustatyti, kad ji yra specifinė lėtinė.

Lėtinio pankreatito patogenezė

Ūminio pankreatito (OP) ir lėtinio pankreatito (CP) patogenezėje vienas iš pagrindinių mechanizmų yra kasos fermentų, pirmiausia tripsino, aktyvinimas ir kasos audinio „savireguliavimas“. Trysinas sukelia acino audinių koaguliacijos nekrozę su leukocitų infiltracija. Savo ruožtu A- ir B-fosfolipazės sunaikina fosfolipidinį membranų ir ląstelių sluoksnį, elastazę - ant elastinės „karkaso“. Be to, kallikreino ir kitų vazoaktyviųjų medžiagų aktyvinimas prisideda prie kraujagyslių pralaidumo padidėjimo, dėl kurio kyla kasos audinio hemoraginis mirkymas.

Ankstyvą tripsino aktyvinimą iš tripsogeno kasos kanaluose atlieka dvylikapirštės žarnos turinio komponentų kompleksas, kuris savo dvikinezija patenka į dvylikapirštę žarną ir yra aktyvių kasos fermentų, tulžies druskų, lizolecitino, emulsinio riebalų ir bakterijų floros (H. chromycin) mišinys. Esant uždegimo procesui kasoje ir obstrukcijai kasos sulčių nutekėjimui, tripsino, chimotripsoino ir elastazės aktyvacija gali pasireikšti jau pačioje liaukoje.

Pagal kilmę išskirti pirminį ir antrinį CP

• Pirminiame CP, uždegiminis - destrukcinis procesas lokalizuotas pradžioje kasoje. Pirminis KP vystosi pagal OP, traumos, alergijos, pagrindinio kasos kanalo susiaurėjimo, lėtinio alkoholizmo, kraujotakos sutrikimų fone.
• Antrinę CP sukelia kaimyninių organų patologija, kuri sutrikdo kasos funkcionavimą (cheleliozė, pepsinė opa, dvylikapirštės žarnos divertikulė ir tt).

CP, daugelio mokslininkų nuomone, dažniau yra perduodamos OP rezultatas. Daugumoje pacientų, sergančių CP (60% -Pallet-Guy), ūminė pankreatito fazė lieka nepripažįstama, nes jie klaidingai pakeičia maisto toksikofekcijos, cholelitozės, cholecistito, apendicito ir pan. Diagnozę, o kartais, pavyzdžiui, lėtinio maisto sąlygomis. visų pirma, baltymų, nepakankamumo, yra pirminis KHP be OP epizodų anamnezėje.

V.M. Danilovas ir V.D. Fedorovas (1995) mano, kad daugumoje pacientų, sergančių CP ir OP, yra ligos, turinčios vieną patogenezę ir kad šiomis ligomis paprastai yra vieno uždegiminio-degeneracinio proceso kasoje klausimas. OP ir CP, kaip dviejų skirtingų ligų, kurios būdingos skirtingos patogenezės, koncepcija buvo atmesta kruopščiai atliktais Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisovo ir bendraautorių tyrimais, kurie apibrėžia OP perėjimo į CP ir KP etapus. aprašyta daug bendrų morfologinių savybių.

Y. Kloppel ir B. Mailet (1986, 1992), pagrįsti retrospektyviais anatominiais, morfologiniais ir histologiniais tyrimais, parodė, kad CP yra pasikartojančių OP epizodų rezultatas. Remiantis jų tyrimais, alkoholio sukeltų OP ir KP pacientų, kuriems yra OP ir CP, makro- ir mikroskopiniai pokyčiai yra labai panašūs. Vienas iš svarbiausių pokyčių kasos audiniuose, autoriai svarsto peri- ir intrapancreatinių riebalų pagrindų nekrozę, kuri veda prie pluoštinių audinių, pseudocistos, kasos kanalo stenozės susidarymo. Užsikimšimas kasos sistemoje sukelia baltymų susiaurėjimą ir nusodinimą kasos sultyse, o vėliau - akmenų susidarymą. Šiuos duomenis patvirtina Ciuriche atlikti tyrimai (R.W.Amman ir kt., 1994). Steatronekrozės šalinimas kasoje, netgi esant edematinei pankreatito formai, gali sukelti randų audinio ir obstrukcinių reiškinių vystymąsi jo ductal sistemoje. Siūlomos hipotezės išskirtinis bruožas yra tai, kad pirminė CP vystymosi kryptis yra patologiniai kasos audinių pokyčiai, dėl kurių susilpnėja ir blokuoja ductal sistemą, antrinę - nuosėdų ir akmenų susidarymą.

CP patologiniu pagrindu yra acinarinio aparato sunaikinimas su progresuojančiu lėtiniu uždegiminiu procesu, dėl kurio atsiranda atrofija ir sutrikimai ductal kasos sistemoje, daugiausia dėl raumenų, mikro- ir makrolitizės vystymosi. Taip pat yra sunkumų dėl limfodrenažo (pirmiausia dėl edemos, o vėliau - sklerozinių pokyčių acino audiniuose), mikrocirkuliacijos sutrikimų, atsirandančių dėl fibrininių gijų formavimo kapiliaruose ir mikrotrombozėje. Tuo pačiu metu kasa yra suspausta dėl jungiamojo audinio, liaukų fibrozės.

Kaip uždegiminių-degeneracinių pokyčių progresavimas, kasos parenchimos sklerozė, ductal sistemos išnykimas, jo eksokrinas ir tada endokrininės funkcijos yra sutrikdytos. Paprastai šis procesas vyksta etapais, kintančiais paūmėjimo laikotarpiais, kartu su kasos audinio sunaikinimu, ir santykinės gerovės laikotarpiais, kai pažeista organo parenchima pakeičiama jungiamuoju audiniu.

KF periodiškai pasireiškia paūmėjimai, panašūs į morfologinį ir patofiziologinį ūminio pankreatito vaizdą, kuris pakeičiamas remisijų. Kiekvienas toks pasunkėjimas yra greito ligos progresavimo priežastis. Lėtinio pankreatito paūmėjimo metu kasos audinių audinys, kuris atlieka eksokrininę funkciją, yra daugiausia pažeistas. Fibrozės atveju paveiktos tiek lobulos, tiek kasos salelės, kurios sukelia progresuojančius exo- ir endokrininės funkcijos sutrikimus. Visi šie pokyčiai palaipsniui didėja lygiagrečiai su kasos funkciniais rezervais, kurie po to pasireiškia kliniškai jo exo ir endokrininės nepakankamumo pavidalu.

Remiantis kai kuriais duomenimis (Stephen Holt, 1993), egzokrininis nepakankamumas kliniškai pasireiškia, sunaikinus 90% liaukos parenchimos. Vėlesniems KP etapams būdinga triada:

• liaukos kalkinimas,
• cukrinis diabetas
• steatorėja.

Steatorėja atsiranda, kai kasos lipazės gamyba sumažėja žemiau 16% jo normalaus lygio.

Taigi, šiuo metu KP dažniau vertinama ne kaip nepriklausoma liga, bet kaip OP tęsinys ir rezultatas, atitinkantis vadinamąją fibroekrozinę CP raidos teoriją. 10 proc. Pacientų OP eina į CP iš karto po pirmojo OP užpuolimo, 20 proc. Tarp OP atakos ir KP vystymosi yra ilgas latentinis laikotarpis (nuo 1 iki 20 metų), 70 proc. Lėtinis alkoholizmas, choledocholitizė, lėtinės skrandžio ir žarnyno ligos (skrandžio opa, papilitas, papilostenozė, dvylikapirštė), kasos aterosklerozinė kraujagyslių liga ir kai kurie kiti veiksniai mažesniu mastu prisideda prie jo vystymosi.

Ankstyvieji lėtinio pankreatito etapai

Atliekant tyrimą santykinai ankstyvoje KP stadijoje, pastebimai padidėjo kasos padidėjimas, santykinai nedidelis netolygus audinių tankis, edema, nekrozė, kraujavimas, pseudocistas, nurodant ankstesnius ūminius išpuolius. Tuo pačiu metu pastebimi abu ūminio uždegimo požymiai, paprastai būdingi OP, ir lėtinės, visų pirma lobių ar intersticinių audinių fibrozės, ryškus ląstelių infiltracija su hemosiderino ir mikrolitų nusėdimu. Šie pokyčiai taip pat apima kasos kanalus, kurių epitelis yra metaplastinis, desquamate, užkimšia jų liumenus. Pradiniame ligos laikotarpyje patologinis procesas gali būti ribotas (židinio) gamtoje, o ne išplitęs visai liaukai: kairysis, dešinės pusės, paramedicininis KP (P. Mallet-Guy, 1960).

Vėlyvieji lėtinio pankreatito etapai

Vėlesniuose KP etapuose kasa, kaip taisyklė, yra nevienodai padidėjusi, tanki, dažnai su pseudo-cistu, užpildytu bespalviu arba gelsvai rudos spalvos su skysčiu, lydmetu į kaimyninius organus dėl fibrotinių parapankreatinio audinio pokyčių, gretimos venos dažnai trombozuojamos. Organo stromą atstovauja įvairaus laipsnio jungiamojo audinio sluoksnių augimas, kai kuriais atvejais yra kalkių nuosėdos tiek ortakių liumenyje, tiek baltos geltonos spalvos granuliuotų akmenų, tiek tarp pluoštinių audinių augimo buvusioje parenchimos nekrozės vietose. Eksokrininės parenchimos tūris smarkiai sumažėja.

Kalkių nutekėjimas ir nusodinimas ortakiuose sukelia sulaikymo cistų susidarymą. Atidarius pagrindinį kasos kanalą, atkreipiamas dėmesys į netolygius jo liumenų susiaurėjimus ir pailgėjimus. L. Leger (1961 m.) Nurodo šių tipų liaukos kanalų išplėtimo tipus jų pirmenybinėje vietoje: dilatacija visoje, ektazija galvos, pseudocistos korpoucinis susidarymas.

Lėtinis pankreatitas

Baigiamajame KP etape kasa yra atrofiška, sumažinta tūrio, medžio tankio. Dažnai aptinkami difuziniai intralobuliniai ir intradukciniai kalcinatai.

Taigi, patologiniai CP pokyčiai pasižymi sklerozinių, atrofinių ir regeneracinių procesų deriniu, kuriuos dažnai lydi organų parenchimos slopinimas ir tikrosios ir klaidingos cistos. Todėl yra keli CP patologiniai variantai:

Indukcinis lėtinis pankreatitas

Daugumoje pacientų indukcinis CP pasireiškia netrukus po perleistos OP ir pasireiškia difuzine jungiamojo audinio proliferacija, tuo pačiu metu atrofija liaukos parenchija ir jos kanalų išplitimas. Vėliau kraujavimas ir židinio riebalų nekrozė, atsirandanti dėl ūminio uždegiminio proceso, dažniausiai organizuojama kalcio druskų ir apatito hidroksido nusodinimu įvairių formų ir dydžių kalcifikacijos židiniuose.

Cistinė lėtinis pankreatitas

Cistinė CP yra būdinga kasos kanalų cikatriciniai susitraukimai, turintys sutrikusią kasos sulčių nutekėjimą ir distalinio pagrindinio kasos kanalo išsiplėtimą ir pseudocista atsiradimą liaukos nekrozės srityje.

Pseudotumorinis lėtinis pankreatitas

Pseudotumorous CP dėl padidėjusio uždegiminio proceso dominavimo ir kartu padidėja viso liaukos arba jos dalies tūris. Hiperplastinis procesas dažnai apima kasos galvą ir yra derinamas su pluoštinių plombų, mažų kalcifikacijos židinių ir mažų cistų vystymu.

Pradiniame KP etape vyrauja pilvo skausmo sindromas, kuris pirmiausia atsiranda dėl kasos hipertenzijos ir su pankreatitu susijusios neuros. Taip pat būdingos komplikacijos, pvz., Pseudocistos, gelta, dvylikapirštės žarnos suspaudimas su obstrukcija, kasos ascitas ir pleuros išsiskyrimas.

Klinikiniu požiūriu sunki gelta gali būti nustatyta 8% pacientų (A. A. Shalimov ir kt., 1997). Geltonumo priežastys pacientams, sergantiems CP, gali būti: distalinės bendros tulžies latakų, cholelitiazės, stenozinio papilito, toksiško hepatito suslėgimas. Kai kuriems pacientams dėl kraujospūdžio susilpnėjimo ir trombozės atsiranda porų hipertenzija. Atsižvelgiant į ilgalaikį KP, galimas kasos karcinomos susidarymas.

Taigi pagrindiniai CP patogenetiniai veiksniai yra:

• lėtinis uždegiminis procesas, lydimas visų pirma liaukos eksokrininės įrangos naikinimo ir privalomo jo endokrininės aparatūros sunaikinimo vėlyvose ligos stadijose;
• negrįžtama progresuojanti kasos acini ir endokrininės aparatūros atrofija ir fibrozė (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Vertinant CP etiopatogenezę, reikia pabrėžti dvi pagrindines ligos formas:

1. lėtinis kalcifinis pankreatitas ir
2. lėtinis obstrukcinis pankreatitas.

Tai yra labiausiai paplitusios kasos ligos Vakarų Europos šalyse (G.Cavallini, 1993). Mažiau dažni yra lėtinis uždegiminis fibrozinis pankreatitas. Tuo pačiu metu daugelis specialistų (prof. Henri Sarles iš Marselio) mano, kad šių dviejų formų morfologiniai pokyčiai skiriasi. Pirminės ir antrinės CP patogenezė, atsirandanti dėl ductal sistemos obstrukcijos, gali būti labai panaši.

Kasos sulčių sudėtyje yra daug kalcio kartu su dideliu bikarbonatų kiekiu. CP patogenezė daugeliu atvejų siejama su silpnųjų tirpių baltymų ir kalcio asociacijų susidarymu ir kalcifikacijų formavimu. Yra 3 rūšių kasos akmenys:

• kalcio karbonato baltymas, t
• kalcio karbonatas ir
• baltymai (organiniai) - nedideli netirpūs baltymų kamščiai, nesant arba nedidelis kalcifikacijos laipsnis.

Pagal Sarleso (1991) siūlomą teoriją pirminio KP patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka baltymų nusodinimui kasos kanaluose. 1979 m. Rastas glikoproteinas - litostinas (PSP - kasos akmeninis baltymas), tiesiogiai susijęs su akmenų susidarymu kasoje. Pluoštiniai netirpūs peptidai (LS - H. T₂), kurie yra litostatino baltymo (LS-S) fermentai. Litostatiną gamina acino ląstelės. Pagrindinis litostino vaidmuo yra susijęs su nukritimo slopinimu, agregacija ir kalcio druskų kristalų susidarymu kasos sultyse. Litostatinas laikomas svarbiausiu kalcio stabilizatoriumi tirpioje formoje. Jis randamas kasos acinarinių ląstelių zimogeninėse granulėse, sveikų žmonių kasos sulčių, seilių (D.Hay, 1979) ir šlapime (Y.Nakagawa, 1983). Kalcio nusodinimas ir kalcio susidarymas kasos kanalo liumenyje yra susiję su litostatino baltymo trūkumu (Horovitz, 1996). Jau ankstyvosiose CP formavimo stadijose mažuose kasos kanaluose randama baltymų nuosėdų, kurios yra netirpūs fibriliariniai baltymai su kalcio nuosėdomis karbonatų pavidalu. Pagal šią teoriją tam tikri įgimti veiksniai, taip pat įsigyti (piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas) turi įtakos litostatino sekrecijai ir stabilumui. Baltymų nusodinimas ir akmenys liaukos kanaluose pakenkia jų paviršiaus epiteliui ir prisideda prie peridukcinių uždegiminių procesų, dėl kurių atsiranda pluoštinis audinys. Baltymų nuosėdų ir akmenų susidarymas sukelia ductal sistemos obstrukciją, sukelia jo stenozę, dėl kurios ductal sistemoje atsiranda naujų akmenų. Alkoholis ir nikotinas turi įtakos kasos sulčių biocheminei sudėčiai ir taip prisideda prie litogenezės, atsirandančios dėl kasos ductalinės sistemos. Tyrimai parodė, kad alkoholis didina kasos akininių ląstelių baltymų išsiskyrimą, o laktoferino baltymo sekrecija didėja, o bikarbonatų ir citratų sekrecija mažėja, o tai lemia kasos sulčių pH pokyčius. Tai sukelia trispino inhibitoriaus koncentracijos sumažėjimą, didinant tripsogeno nestabilumą (L.A.Scurro, 1990). Kai kuriais atvejais litostino sintezės nebuvimas atsirado dėl įgimtų genetinių veiksnių, dėl kurių atsiranda įgimta, šeima. Ši hipotezė iš esmės pašalina kalcifinių kalvių susidarymą ligos pradžioje.

Kai radioimunologinė analizė su monokloniniais antikūnais neatskleidė reikšmingų litostino kiekio skirtumų CP pacientų kasos sultyse, palyginti su kontroline grupe (W. Schimigel, 1990). Litostatino koncentracija kasos sultyse nėra labai svarbi nuosėdų susidarymui, svarbesnis yra sintezės galimybių, ty bendro litostatino baseino, sumažėjimas (D.Giorgi, 1989). Šiuo požiūriu baltymų - kalcio agregatų nusodinimo patogenezė laikoma sumažėjusia litostatino sekrecija padidėjusios paklausos sąlygomis. Tokios sąlygos atsiranda, kai kasos sultyse padidėja baltymų hidrolizė, atsiranda baltymų komponentų polimerizacija, atsiranda daug mažai tirpių baltymų ir padidėja kalcio druskų sekrecija (J. Bernard, 1994). Kasos akmenų organinės matricos sudėties tyrimas parodė, kad jis apima modifikuotą litostiną, albuminą, didelio molekulinio svorio globulinus.

Horovitz (1996) išskiria 2 pagrindinius CP patogenetinius tipus - kalcifinius ir obstrukcinius.

Kalcifinis lėtinis pankreatitas

Kalcifikacijos CP pasižymi akmenų, turinčių didelį kalcifikacijos laipsnį, buvimu ir turi aiškų ryšį su alkoholio vartojimu arba nepakankama (nepakankama) mityba. Pradiniuose KP etapuose galima rasti nedidelių netirpių baltymų kištukų be kalcifikacijos. Tokie „mikrolitai“ yra rentgeno neigiami. Pagrindiniai kalcifinio CP patogenezės klausimai šiuo metu svarstomi kalcio ir baltymų nusodinimo mechanizmo atsiradimo požiūriu.

Kalcifingo CP yra laikoma labiausiai paplitusia Vakarų Europos šalyse, kurios sudaro 36–95% visų CP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). Labai išsivysčiusiose šalyse kalcifinė HP pirmiausia siejama su piktnaudžiavimu alkoholiu, daugiausia paveikiantiems vyrus iš 30-40 metų amžiaus gyventojų pasiturinčių sluoksnių.

Azijos ir Afrikos šalyse kalcifinis HP, kaip taisyklė, neturi jokio ryšio su alkoholio vartojimu, jis daro įtaką mažiausiai pasiturintiems gyventojų sluoksniams, jis taip pat dažnai pastebimas vyrams ir moterims, pradedant nuo 10-20 metų amžiaus.

Obstrukcinis lėtinis pankreatitas

Antra labiausiai paplitusi CP forma yra obstrukcinis pankreatitas, kuriam būdingas kasos kanalų stenozės buvimas bet kokiu lygiu. Kasos biopsijos mėginiuose paprastai randama acino audinių atrofija su fibrozės židiniais. Dažniausiai obstrukcija yra lokalizuota ampuliarinio lygio lygmenyje, o distalinė intradukcinė hipertenzija atsiranda plėtojant ductal sistemą. Esant tulžies latakų galinių dalių ir kasos kanalų anatominei suliejimui su obstrukcine CP, gali atsirasti tulžies latakų išsiplėtimas.

Alkoholinis pankreatitas

Bordalo iš Portugalijos (1984) pasiūlė naują hipotezę, skirtą KP plėtrai. Jo duomenimis, remiantis anatominiais ir morfologiniais tyrimais, CP pasireiškia ilgai vartojant alkoholį, kuris sukelia lipidų kaupimąsi kasos ląstelėse ir periacinių fibrotinių procesų vystymąsi. Autorius padarė išvadą, kad, panašiai kaip kepenų cirozė, kasos fibrozė atsiranda dėl akininių liaukų ląstelių nekrozės ir lėtinio apsinuodijimo alkoholiu. Šią hipotezę rimtai suvokia Marselio mokykla, kurios specialistai mano, kad dėl apsinuodijimo alkoholiu oksidacinių produktų, peroksidazių ir oksidacinių radikalų kaupimasis vyksta kasos audiniuose (J.M.Braganza ir kt., 1983). Įrodyta, kad ilgalaikis alkoholio vartojimas kenkia kepenų ir kasos funkcijoms, o tai lemia oksidacinių radikalų kaupimąsi ir antioksidantų, pvz., Vitamino C, E, riboflavino, beta karotino, seleno, kiekį. Pokyčiai kasos ląstelių funkcijose pagal šią teoriją lemia litostatino sekrecijos sumažėjimą, taigi ir kalkių susidarymą jo ortakiuose. Ši hipotezė yra svarbi, nes pirmą kartą pasireiškė toksinis alkoholio nurijimo poveikis kasos disfunkcijai, acininių ląstelių degeneracijai, intrapancreatinės sklerozės, steatonekrozės ir fibrozės vystymuisi.

Šiuo metu labiausiai ištirtos CP alkoholio etiologijos morfologinės ir patogenetinės savybės (H. Sarles, 1981; Kloppel ir Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), kuriai būdingi ypač sunkūs morfologiniai pokyčiai parenchimoje ir kasos kanale. Labiausiai tikėtina, kad piktnaudžiavimas alkoholiu yra pagrindinis lėtinis ligos eiga. Etilo alkoholio priėmimas ilgą laiką sukelia cholinerginį poveikį, dėl kurio acino ląstelės sukelia baltymų hiperseksibą.

Svarbus veiksnys vystant CP yra intersticinio riebalinio audinio nekrozė, dėl kurios atsiranda perilobulinė fibrozė. Kai jungiamasis audinys auga tarp kasos skilčių, smulkieji kanalai yra suspausti ir jos ductal sistemoje susidaro hipertenzija, kuri neleidžia normaliai užsikrėsti kasos sultimis. Esant tokioms sąlygoms, baltymų išskyrimas, kuris nėra subalansuotas vandens ir bikarbonatų perprodukcija, susikaupia mažuose kanaluose baltymų nuosėdų pavidalu, kuriame kaupiasi kalcio druskos ir susidaro kasos betonai. Šie pokyčiai prisideda prie vidinės ir peridukcinės sklerozės vystymosi, vietinės stenozės ir kasos kanalų obstrukcijos, tuo pat metu plečiant ductal sistemą.

Alkoholinio pankreatito patologominiai požymiai yra:

1. kasos kanalų išplitimas, metaplazija ir ductal epitelio kvėpavimas;
2. skirtingų kasos dalių patologinių pokyčių netolygumai (W. Boecker ir kt., 1972; H. Sarles, 1974).

Trys CP teorijos teorijos, aptartos anksčiau, parodo kasos akininio audinio pažeidimo būdus, dėl kurių atsiranda sutrikimai ductal sistemoje. Borosas ir Singer (1984) teigia, kad ilgalaikis alkoholio vartojimas kartu su prasta mityba sukelia destruktyvių kasos kanalų epitelio pokyčių, dėl kurių atsiranda nuosėdų ir akmenų. CP modeliuose gyvūnuose autoriai parodė (1991, 1992), kad ilgai vartojant alkoholį gyvūnams obstrukcinių procesų vystymasis kasos kanaluose yra galimas dėl nuosėdų ir akmenų susidarymo jose. Liaukos išskyrų nutekėjimo pažeidimas sukelia visą klinikinio CP paveikslo kompleksą. Peridukcinės fibrozės morfologinio vaizdo panašumas įvairiuose CP tipuose lemia tam tikrą autoimuninių procesų vaidmenį lėtinio kasos uždegimo vystyme (J.Cavallini, 1997). Kasos audinio infiltracija limfocitais yra paleidimo procesas, kuris sukelia fibroplastinį procesą periduktiniame regione. Atsižvelgiant į tai, KP patogenezė yra tokia: prastas kasos sulčių nutekėjimas sukelia baltymų nusodinimą, baltymų krešulių susidarymą ir vėlesnius akmenis, kurie sukelia obstrukcinius procesus ortakių sistemoje, ir CP klinikų plėtrą. Eksogeniniai veiksniai, tokie kaip alkoholis ir nikotinas, daro įtaką kasos sulčių litogenetiniam gebėjimui ir pakenkia kasos ductalinės sistemos epitelio dangai. Visos išvardytos teorijos reikalauja aiškaus patvirtinimo. Taigi, R.P.Jalleh ir kt. (1993), Cavallini (1997) rodo genetinės polinkio buvimą CP vystyme.

K.Hakamura (1982) CP morfogenezėje išskiria 2 etapus:

1. uždegiminis - prieš akmenų susidarymą; tipiškas yra įdubusių ir daugiasluoksnis uždegiminių židinių plitimo pobūdis; ir
2. Kalcifinis - nuo užsikimšusių vietų ir akmenų atsiradimo liaukoje; matomi net ir įprastuose radiografuose: šį etapą apibūdina kasos kanalų obstrukcija.

Sumažėjęs virškinimas ir maistinių medžiagų įsisavinimas CP sukelia prarastų baltymų, riebalų ir vitaminų su išmatomis praradimą. Dėl to gali išsivystyti išsekimas, astenija, kaulų audinių metaboliniai sutrikimai ir kraujo krešėjimas.

© A. A. Shalimov, V.V. Grubnik, Joel Horowitz, A.I. Zaychuk, A.I.Tkachenko / Lėtinis pankreatitas. Šiuolaikinės patogenezės, diagnozės ir gydymo sąvokos. 2000 m

Lėtinis pankreatitas: nuo patogenezės iki gydymo

Paskelbta žurnale:
Russian Medical Journal, 17, Nr. 19, 2009, p. 1283-1288

Kasa (PZH) yra vienas paslaptingiausių virškinimo trakto organų. Vis dar yra daug neišspręstų klausimų, kuriuos galima paaiškinti kasos vietos ypatumais ir nespecifinėmis daugelio ligų apraiškomis. Kaip garsus pankreatologas GF slasal. Trumpai tariant, „kasa lėtai ir nenoriai atskleidžia savo paslaptis“ [1].

Visame pasaulyje per pastaruosius 30 metų padidėjo ūminio ir lėtinio pankreatito dažnis daugiau nei 2 kartus [2]. Rusijoje buvo pastebėtas intensyvesnis KP dažnis. Taigi, kasos ligų paplitimas tarp suaugusiųjų per pastaruosius 10 metų išaugo 3 kartus, o paaugliams - daugiau nei 4 kartus. Manoma, kad ši tendencija siejama su alkoholio vartojimo padidėjimu, įskaitant žemą kokybę, sumažintą maisto kokybę ir bendrą gyvenimo lygį [3]. Paprastai KP vystosi nuo 35 iki 50 metų amžiaus, o moterų dalis tarp ligonių padidėjo 30%.

Sergamumo rodikliai nuolat didėja dėl patobulintų diagnostikos metodų, neseniai atsiradusių naujų didelio raiškos vizualizavimo kasoje metodų, leidžiančių aptikti KP ankstesnėse ligos stadijose [4].

Lėtinis pankreatitas (CP) yra lėtai progresuojanti kasos uždegiminė liga, kuriai būdinga židininė nekrozė kartu su fibroze, ir dėl to laipsniškai mažėja organo exo ir endokrininė funkcija (net ir nutraukus etiologinį faktorių). Paprastai CP sakoma, kai uždegimo procesas kasoje trunka ilgiau nei 6 mėnesius. PK dažniausiai pasireiškia pasikartojimų ir remisijų epizodais.

Ūminis ir lėtinis pankreatitas. Praktikas žino, kaip svarbu nustatyti liniją tarp ūminio ir lėtinio pankreatito, nes yra esminių šių pacientų valdymo taktikų skirtumų. Tuo pat metu kartais labai sunku atkreipti šią liniją, nes lėtinio pankreatito paūmėjimas jo klinikiniame paveiksle yra labai panašus į OP, o OP, savo ruožtu, gali likti nepripažinta (60% atvejų!).

Nustatant OP, svarbiausias žymuo yra amilazės koncentracijos padidėjimas serume daugiau kaip 4 kartus.

Yra žinoma, kad ūminis pankreatitas 10% atvejų paverčiamas lėtiniu (ir, atsižvelgiant į nepripažintus OP epizodus, dažniau).

CP klasifikacija

I. Pagal Europos šalyse priimtą Marselio ir Romos klasifikaciją (1988 m.) Išskiriamos šios klinikinės CP formos:

• obstrukcinis,
• kalkinimas,
• uždegiminis (parenchiminis).

Lėtinis obstrukcinis pankreatitas atsiranda dėl pagrindinės kasos kanalo obstrukcijos. Kasos pažeidimas yra vienodas ir nėra susijęs su akmenų susidarymu ortakių viduje. Klinikiniame paveiksle su tokia CP forma yra nuolatinis skausmo sindromas.

Kalcifinės CP atveju baltymų nuosėdos arba kalcifikacijos, akmenys, cistos ir pseudocistos, stenozė ir atresija, taip pat acino audinių atrofija randama kanaluose. Ši CP forma būdinga recidyvuojančiam kursui su paūmėjimo epizodais, kurie ankstyvosiose stadijose primena ūminį pankreatitą (lėtinį pasikartojantį pankreatitą). Paprastai tokia CP turi alkoholinę etiologiją.

Lėtinį parenchiminį pankreatitą apibūdina uždegimo židinių plėtra parenchimoje, kur infiltratuose ir fibrozės vietose, kuriose pakeičiamas kasos parenhyma, vyrauja mononukleáris ląstelės. Šioje CP formoje kasoje nėra kanalų ir kalcifikacijų pažeidimų. Klinikinėje situacijoje lėtai progresuojantis egzokrininio ir endokrininio nepakankamumo požymiai ir skausmo sindromo nebuvimas (CP, neskausminga forma).

Ii. Visuotinai pripažinta CP klasifikacija Rusijoje yra V.T. Ivashkin et al. [8], CP yra padalintas iš kelių kriterijų:

1. Pagal morfologines savybes: 1) intersticinis - edematinis; 2) parenchiminis; 3) fibro sclerotic (indurative); 4) hiperplastinis (pseudotumor); 5) cistinė.
2. Pagal klinikinius požymius: 1) skausmas; 2) hyposecretory; 3) astenonurozė (hipochondrija); 4) latentinis; 5) kartu.
3. Pagal klinikinio kurso pobūdį: 1) retai pasikartoja; 2) dažnai pasikartojantis; 3) patvarus.
4. Pagal etiologiją: 1) alkoholio; 2) nepriklausomas nuo tulžies; 3) dismetabolinis; 4) infekcinė; 5) vaistai; 6) idiopatinis.
5. Komplikacijos: 1) tulžies nutekėjimo pažeidimas; 2) portalo hipertenzija; 3) užkrečiama (cholangitas, abscesai); 4) uždegiminis (abscesas, cistas, parapankreatitas, "fermentinis cholecistitas", erozinis esofagitas); 5) kraujavimas iš virškinimo ir dvylikapirštės žarnos; 6) pleuros efuzija, pneumonija, ūminis kvėpavimo sutrikimas, perinefritas, ūminis inkstų nepakankamumas; 7) eksokrininiai sutrikimai (cukrinis diabetas, hipoglikemijos būsenos).

CP etiologija

Pagrindinės KP plėtros priežastys yra šios:

1. alkoholio vartojimas - alkoholinis pankreatitas (dažniau vyrams), kai dozė didesnė nei 20–80 mg etanolio per dieną. 8–12 metų (pagal skirtingus šaltinius) - 40–80% [5] ir tabako rūkymas;
2. ZHD ir dvylikapirštės žarnos ligos - tulžies pankreatitas (dažniau moterims);
   • cholelitozė yra 35–56 proc.
   • Oddi sfinkterio patologija (stenozė, griežtumas, uždegimas, navikas);
   • dvylikapirštės ir dvylikapirštės žarnos opa 12 vnt. Taigi, skrandžio opa 12 PC 10,5–16,5% atvejų yra tiesioginė CP vystymosi priežastis [6].
3. cistinė fibrozė (dažnai vaikams);
4. paveldimas pankreatitas. Dažniausiai Šiaurės Europoje, jos dažnis yra apie 5% visų KP atvejų. Etiologinių veiksnių ir pankreatito atvejų trūkumas paciento giminaičių šeimoje leidžia įtarti, kad yra paveldima pankreatito forma;
5. idiopatinis pankreatitas. Tyrimo metu etiologinio faktoriaus nustatymas neįmanomas - 10–30% viso pankreatito;
6. kitos priežastys:
   • autoimuninis pankreatitas
   • sisteminės ligos ir vaskulitas
   • virusų (Coxsackie, CMV) ir bakterinių infekcijų
   • helmintinės invazijos (opisthorchiasis)
   • metaboliniai sutrikimai (hiperlipidemija, cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas ir kt.)
   • kraujotakos sutrikimai (išeminis pankreatitas).
   • kasos vystymosi anomalijos
   • sužalojimai, ūmus apsinuodijimas.

CP patogenezė

CP patogenezės pagrindas, nepriklausomai nuo priežasties, yra ankstyvas savo fermentų aktyvavimas, kuris veda prie kasos autolizės („savireguliacijos“). Pagrindinis veiksnys yra trippsogeno konversija į trippsiną tiesiai į kanalus ir į kasos audinį (paprastai tai atsitinka 12 vnt.). Kuris yra labai agresyvus veiksnys, pakenkiantis kasoje, todėl atsiranda uždegiminė reakcija. Ankstyvo fermento aktyvinimo mechanizmai skirsis priklausomai nuo etiologinio faktoriaus.

Alkoholio poveikis kasoje

Alkoholinio pankreatito patogenezėje dalyvauja keletas mechanizmų [7]:

1. Etanolis sukelia Oddi sfinkterio spazmą, dėl kurio atsiranda intradukcinė hipertenzija, o kanalų sienelės tampa laidžios fermentams. Pastarieji aktyvuojami kasos audinio autolizę.
2. Alkoholio įtakoje keičiasi kasos sulčių kokybinė sudėtis, kurioje yra per daug baltymų ir mažai bikarbonatų. Atsižvelgiant į tai, sudaromos sąlygos baltymų nusodinimui kamščių pavidalu, kurios tada susikaupia ir uždengia kasos kanalus (kalcifinį pankreatitą).
3. Etanolis sutrikdo ląstelių membranų fosfolipidų sintezę, padidindamas jų pralaidumą fermentams.
4. Tiesioginis toksiškas etanolio ir jo metabolitų toksinis poveikis kasos ląstelėms, mažinantis fermento oksidazės aktyvumą, dėl kurio atsiranda laisvųjų radikalų, atsakingų už nekrozės ir uždegimo išsivystymą, po fibrozės ir riebalų regeneracijos kasoje.
5. Etanolis prisideda prie mažų kraujagyslių, turinčių sutrikusią mikrocirkuliaciją, fibrozės.

Mišinio pankreatito išsivystymo mechanizmai

1. Anatominė paprastųjų tulžies ir kasos kanalų susiliejimo įtampa į dvylikapirštę žarną dėl įvairių priežasčių gali sukelti tulžies refliuksą, dėl kurio aktyvuojamas tripsogenas.
2. Dėl dvylikapirštės žarnos papilės kanalo ar ampulės užsikimšimo, kasos kanale atsiranda hipertenzija, vėliau plyšus nedideliems kasos ortakiams. Tai lemia sekrecijos išsiskyrimą į liaukos parenchiją ir virškinimo fermentų aktyvavimą. Dažnai pasikartojantis tulžies pankreatitas paprastai atsiranda per mažų ir labai mažų akmenų (mikrolitų) migraciją, o pavojingiausi - iki 4 mm dydžio akmenys.
3. Įprasta priežastis, lemianti CP vystymąsi, yra dvylikapirštės žarnos refliuksas, atsirandantis Oddi sfinkterio atonijos fone, ypač dvylikapirštės žarnos hipertenzijos atveju.
4. Patogenetiniai veiksniai, skatinantys pepsinės opos vystymąsi, yra šie:
   • Vaterio papilės patinimas (papilitas) su antrine obstrukcija kasos sekrecijos nutekėjimui.
   • skrandžio sulčių, turinčių pernelyg didelį kasos stimuliavimą druskos rūgštimi, pernelyg rūgštingumą esant sunkiam nutekėjimui, tai sukelia intradukcinę hipertenziją.
5. Dažnai plėtojant tulžies pūslelinę, atsiranda etiologinių mechanizmų derinys; pavyzdžiui, pacientams, sergantiems cholelitiaze, aptinkami BDS navikai, pepsinė opa ir kt.

Išemija Išeminis pankreatitas dažnai pasireiškia senatvėje ir senatvėje. Yra keletas pagrindinių kasos išemijos priežasčių:

• celiakijos kamieno suspaudimas padidino retroperitoninių limfmazgių, kasos cistų;
• padidėjęs kasos pseudotuminio pankreatitas.
• celiakijos kamieno ateroskleroziniai pažeidimai;
• tromboembolija;
• diabetinė angiopatija.

Hiperlipidemija. Pastebėta didelė pankreatito rizika, kai trigliceridų kiekis padidėja daugiau kaip 500 mg / dl. KF išsivystymo mechanizmas yra susijęs su toksišku poveikiu didelių laisvųjų riebalų rūgščių koncentracijai kasos audinyje, kurio kraujo plazmoje serumo albuminas negali būti visiškai susietas.

Klinikiniai CP simptomai

Dažniausi klinikiniai sindromai CP yra:

• skausmo pilvo sindromas,
• eksokrininio kasos nepakankamumo sindromas, t
• endokrininių sutrikimų sindromas
• diseptinės sindromas,
• tulžies hipertenzijos sindromas.

1. Skausmo sindromas

Skausmas gali pasireikšti tiek paūmėjimo metu, tiek remisijos fazėje. Skausmas neturi aiškaus lokalizacijos, atsirandančio viršutinėje arba vidurinėje pilvo pusėje, kairėje arba viduryje, spinduliuojantis į nugarą, kartais vartojant malksnas. Daugiau nei pusė pacientų skausmas yra labai intensyvus.

CP galime atskirti šiuos skausmo vystymo mechanizmus:

1. ūminis kasos uždegimas (parenchimos ir kapsulių pažeidimas);
2. pseudocistas su perifokiniu uždegimu;
3. kasos ir tulžies latako obstrukcija ir dilatacija;
4. nervų nervų srities fibrozė, dėl kurios jie suspausti;
5. spaudimas aplinkinių nervų pluoštui;
6. Oddi sfinkterio stenozė ir diskinezija. a) Skausmas, susijęs su pseudocistais ir kanalo obstrukcija, labai padidėja valgio metu arba iškart po jo. Skausmas, paprastai apsuptas, paroksizminis. Antisekretoriniai vaistai ir pankreatino preparatai (Panzinorm) žymiai sumažina skausmą, dėl kurio grįžtamojo ryšio mechanizmas mažina kasos sekreciją. b) Uždegiminis skausmas nepriklauso nuo maisto suvartojimo, paprastai būna epigastrijoje, spinduliuojantis atgal. Tokius skausmus palengvina analgetikai (NVNU, sunkiais atvejais - narkotiniai analgetikai). C) Pernelyg didelis kasos nepakankamumas lemia pernelyg didelį plonųjų žarnų bakterijų augimą, kuris taip pat sukelia skausmą didelėje pacientų grupėje. Šiuos skausmus sukelia padidėjęs dvylikapirštės žarnos slėgis.

Vėlesniuose KP etapuose, atsiradus fibrozei, skausmas mažėja ir po kelių metų gali išnykti. Tada atsiranda eksokrininio nepakankamumo apraiškos.

2. Exokrininio nepakankamumo sindromas

Kasos ekskrecijos nepakankamumas pasireiškia pažeidžiant žarnyno virškinimo ir absorbcijos procesus. Kliniškai pasireiškia:

• viduriavimas (išmatos nuo 3 iki 6 kartų per dieną),
• steatorėja (atsiranda, kai kasos sekrecija sumažėja 10%, kash mushy, įžeidžiantis, su riebalų blizgesiu).
• svorio netekimas,
• pykinimas
• kartais vėmimas,
• apetito praradimas.

Pernelyg bakterinio augimo plonojoje žarnoje sindromas, kuris pasireiškia greitai, išsivysto:

• vidurių pūtimas
• skrandyje
• ramus.

Vėliau įsijungia hipovitaminozei būdingi simptomai.

Eksokrininės kasos nepakankamumo širdyje yra šie mechanizmai:

1. acino ląstelių naikinimas, dėl to sumažėja kasos fermentų sintezė;
2. kasos kanalo obstrukcija, sutrikusi kasos sulčių srautą į dvylikapirštę žarną;
3. sumažėjusis bikarbonato sekrecijos poveikis kasos kanalų epiteliui sukelia dvylikapirštės žarnos turinio rūgštėjimą iki pH 4 ir žemiau, dėl to kyla kasos fermentų denatūracija ir susikaupia tulžies rūgštys.

3. tulžies hipertenzijos sindromas

Biliarinis hipertenzijos sindromas pasireiškia obstrukcine gelta ir cholangitu ir nėra neįprasta. Iki 30% pacientų ūminėje KF stadijoje yra laikinas arba nuolatinis hiperbilirubinemija. Sindromo priežastys yra - kasos galvos padidėjimas, susilpninant bendrojo tulžies latako galinę dalį, choledocholitizę ir BDS patologiją (kalviai, stenozė).

4. Endokrininių sutrikimų sindromas

Nustatyta apie 1/3 pacientų. Šių sutrikimų atsiradimo pagrindas yra visų kasos salelių aparatų ląstelių pralaimėjimas, dėl kurio atsiranda ne tik insulino, bet ir gliukagono trūkumas. Tai paaiškina kasos cukrinio diabeto eigos ypatybes: polinkį į hipoglikemiją, mažų insulino dozių poreikį, retą ketoacidozės, kraujagyslių ir kitų komplikacijų vystymąsi.

5. Simptomai dėl fermentacijos

• Toksiškumo sindromas pasireiškia bendru silpnumu, apetito sumažėjimu, hipotenzija, tachikardija, karščiavimu, leukocitoze ir padidėjusiu ESR.
• Simptomas Tuzhilina („raudonų lašelių“ simptomas) ryškiai raudonų dėmių atsiradimas ant krūtinės, nugaros, pilvo odos. Šios dėmės yra kraujagyslių aneurizmos ir neišnyksta.

HP diagnostika

I. Objektyvaus tyrimo duomenys

Ii. Instrumentiniai diagnostiniai metodai

1. Ultragarsinė lėtinio pankreatito diagnostika.
   • Ultragarsinis ultragarsas leidžia nustatyti kasos dydžio pokyčius, nereguliarų kontūrą, mažinti ir padidinti jo echogeninį, pseudocistinį, kalcinuotą ir kt.
   • Endoskopinė ultragarsinė diagnostika (EUS) - tai diagnostinis metodas, kai tyrimai atliekami ne per pilvo sieną, bet per skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sieną. Tai leidžia jums išsamiai ištirti kasos audinio struktūrą, ductal sistemos būklę, nustatyti konkretizacijas ir atlikti diferencinę pankreatito diagnozę su kasos vėžiu.
2. Kompiuterinė tomografija yra labai informatyvus metodas, ypač esant prastai kasos vizualizacijai ultragarsu.
3. ERCP leidžia nustatyti bendros tulžies ir pagrindinės kasos kanalo patologiją, nustatyti obstrukcijos lokalizaciją ir nustatyti intradukcinį kalcinatą.
4. Magnetinio rezonanso vaizdavimas - naujausios MRI programos, leidžiančios gauti tiesioginį kasos kanalų vaizdą (kaip ir ERCP) be invazinės intervencijos ir kontrastinių medžiagų įvedimo.
5. Apklausos rentgeno spindulys pilvo srityje atskleidžia kalcifikacijų buvimą kasos projekcijos srityje, kurios nustatomos 30% pacientų, sergančių CP.

Iii. Lėtinio pankreatito laboratorinė diagnostika

1. Klinikinė kraujo analizė (su CP paūmėjimu, gali būti leukocitozė, pagreitintas eritrocitų nusėdimo greitis. Su baltymų energijos trūkumo - anemijos) raida.

2. Kasos fermentų turinio (aktyvumo) tyrimas:

• amilazė kraujyje ir šlapime. Remisijos laikotarpiu CP gali būti normalus, o paūmėjimas didėja vidutiniškai (30%), padidėjus amilazės koncentracijai serume per 4 normas, turėtumėte galvoti apie OP. Šlapimo amilazė yra mažiau jautrus OP žymeklis nei kraujo amilazė;
• Elastazė 1 kraujyje ir išmatose yra labai jautrus žymuo. Šio fermento aktyvumas kraujyje didėja, kai pankreatitas pasireiškia anksčiau nei kitų fermentų lygis ir ilgesnis.

Fermento imunologinio tyrimo metodas, skirtas nustatyti elastazę 1 išmatose, yra „aukso standartas“ - labiausiai informatyvus neinvazinių metodų, skirtų diagnozuoti eksokrininį kasos nepakankamumą. Šis fermentas yra visiškai specifinis kasos atžvilgiu, nesunaikinamas, kai jis patenka į virškinimo traktą, ir, svarbiausia, pakeitimo fermentų terapija neturi įtakos bandymo rezultatams. Exokrininis nepakankamumas diagnozuojamas mažinant elastazę 1 iki mažiau kaip 200 µg / g išmatų.

3. Kiti kasos fermentai. Labai jautrūs ir specifiniai tyrimai, rodantys ligos paūmėjimą, yra padidėjęs serumo lipazės aktyvumas, taip pat tripsino koncentracija serume ir tripsino inhibitoriaus koncentracijos sumažėjimas. Tačiau esant sunkioms kasos fibrozėms, serumo fermentų kiekis, net ir pasunkėjus ligai, gali būti normalus arba mažas.

4. Kasos eksokrininės funkcijos įvertinimas:

1. standartinis scatologinis tyrimas. Eksokrininio nepakankamumo kriterijai yra padidėjęs išmatose esančių neutralių riebalų kiekis ir šiek tiek modifikuotų riebalų rūgščių. Padidėjęs išmatose esančių raumenų skaidulų kiekis (kreatorėja) yra vėlesnis nei steatorėja, prostatos nepakankamumo požymis ir nurodo sunkesnį sutrikimo laipsnį.
2. kiekybinis riebalų nustatymas išmatose yra daug laiko reikalaujantis, bet gana informatyvus bandymas (normalus riebalų kiekis išmatose yra mažesnis nei 5 g per dieną.).
   • Zondo metodai - 1) sekreto - pancreoimin (sekrecino - cholecistokinino) testas, 2) netiesioginio zondo metodas (Lundo testas). Testai yra informatyvūs, tačiau laiko, brangūs ir gali turėti komplikacijų. Šiuo metu retai naudojamas.
   • Neapdoroti diagnostiniai metodai yra paprastesni, pigesni ir atlieka minimalią komplikacijų riziką. Tačiau jie turi mažiau jautrumo ir specifiškumo nei zondo metodai. Visi jie yra pagrįsti geriamaisiais kasos fermentų substratų skyrimu. Po pastarojo sąveikos su kasos fermentais šlapime ir (arba) serume, nustatomi skilimo produktai, kurių skaičius vertinamas pagal egzokrininio nepakankamumo laipsnį. 1) Bentiramido bandymas (NBT - PABA tyrimas). NBT - specifinis tripotidinis tripotidas tripotidui, suskirstytas į PABA, kuris nustatomas šlapime; 2) jodo-lipolio testas: lipazė suskaido jodolipolį į jodidus, kurie nustatomi šlapime; 3) fluoresceino - dilaurato testas

5. Kasos endokrininės funkcijos įvertinimas. Angliavandenių apykaitos sutrikimai CP aptinkami maždaug 1/3 pacientų. Visiems pacientams, sergantiems CP, rekomenduojama atlikti gliukozės tolerancijos tyrimą, siekiant nustatyti IGT ir DM.

CP gydymas

Kadangi pagrindinis patogenetinis mechanizmas CP yra savo fermentų aktyvavimas, pagrindinis patogenetinio gydymo tikslas bus tiksliai kasos ekskrecijos funkcija. Svarbu, kad mes turime stengtis sumažinti savo kasos sekreciją ne tik paūmėjimo, bet ir CP atleidimo metu. Tai būtina kasos skausmo gydymui ir kasos uždegimo laipsnio mažinimui.

Pagrindiniai kasos sekrecijos stimuliatoriai yra druskos rūgštis, tulžies rūgštys, riebalai, ypač gyvūninės kilmės, alkoholis. Svarbu kuo labiau sumažinti šių veiksnių poveikį kasoje.

Dietinė terapija

Alkoholis yra pašalintas visuose KP etapuose, nepriklausomai nuo jo vystymosi priežasties. Taip pat neįtraukti sūrūs, kepti ir riebūs maisto produktai. Pirmąsias 2 dienas padažnėjus KP, rekomenduojama bado. Leidžiama vartoti tik 1,0-1,5 litrų per dieną skysčio (5-6 kartus 200 ml). Priskirkite šarminį mineralinį vandenį be dujų, sultinio klubų, silpnos arbatos.

Kai jūsų būklė pagerėja (paprastai 2–3 dieną po paūmėjimo pradžios), galite lėtai išplėsti dietą. Svarbu laikytis pagrindinių dietos terapijos principų pacientams, sergantiems CP - mityba turėtų būti mechaniškai ir chemiškai švelni, mažai kaloringa ir turinti fiziologinę baltymų normą (įtraukiant 30% gyvūnų baltymų). Kadangi skystas maistas ir angliavandeniai mažiausiai skatina kasos ir skrandžio sekreciją, burnos šėrimas prasideda nuo gleivių sriubų, skystų pieno košė, daržovių tyrės ir želė. Dėl lengvo paūmėjimo nustatyta, kad ant vandens, makaronų, mažai riebalų turinčių baltymingų maisto produktų yra avižiniai arba ryžių košė.

Farmakoterapija

Kasos skausmo gydymo principai

1. Dieta ir alkoholio pašalinimas!

2. Analgetikai. Greitam skausmo malšinimui skiriamas laipsniškas analgetinis gydymas [9], įskaitant spazminius analgetikus. Nesant poveikio, neuroleptikas yra skiriamas per 3–4 valandas (droperidolis 2,5–5 mg + fentanilis 0,05–0,1 mg IV. Dažnai papildomai vartojamas 400 mg lidokainas per parą. ml 10% 100 ml izotoninio natrio chlorido arba gliukozės tirpalo tirpalo.) Esant sunkiam skausmo sindromui, kuris negali būti gydomas, skiriami narkotiniai vaistai (promedolis).

3. Kasos fermentai. Siekiant palengvinti kasos skausmą, reikalingas didelis lipazės ir tripsino kiekis. Svarbu, kad fermentų preparate būtų pašalintos tulžies rūgštys.

PANZINORM FORTE 20000 atitinka šiuos reikalavimus, kiekvienoje tabletėje yra fermentų aktyvumo kiaulių pankreatinas: lipazės 20000 PIECES Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Vaistas yra plėvele dengtų tablečių forma. Jo kasos fermentai (lipazė, α-amilazė, tripolis, chimotripsinas) skatina baltymų suskaidymą į aminorūgštis, riebalus gliceroliu ir riebalų rūgštimis, bei krakmolą dekstrinams ir monosacharidams, taip sumažindami maisto stimuliavimo poveikį RV sekrecijai. Trypinas taip pat slopina stimuliuojamą kasos sekreciją, suteikdamas analgetinį poveikį. Nuo kasos fermentų išskiriami nuo dozavimo formos šarminėje plonosios žarnos aplinkoje apsaugoti nuo skrandžio sulčių lukšto, kuris taip pat padidina šio vaisto veiksmingumą. Didžiausias vaisto fermentinis aktyvumas pastebimas per 30–45 minučių. po vartojimo.

Teisingas vaisto režimas yra labai svarbus. Taigi, norint palengvinti PANZINORM FORTE 20.000 skausmo sindromą, reikia priskirti nevalgius per 1 tabletę kas 3 valandas arba 2 tabletes kas 6 valandas (1-3 dienas), o po valgio atnaujinimo - 1 skirtuką. per 20–30 min. prieš valgį. Be to, keičiant eksokrininio nepakankamumo terapiją, PANZINORM FORTE 20 000 skiriama 1–2 tabletėms valgio metu.

4. Somatostatinas ir oktreotidas yra skiriami daugiausia sunkiems PK ir OP pakitimams.

5. Antisecretory narkotikai. Siekiant sumažinti kasos sekreciją, nustatyta protonų siurblio inhibitorių (omeprazolo) arba H2 blokatorių (ranitidino), aliuminio turinčių antacidinių medžiagų (rutacidų), jungiančių tulžies rūgštis.

Pakaitinis multienziminis gydymas

Norint kompensuoti eksokrininį kasos nepakankamumą, paprastai naudojami labai aktyvūs fermentų preparatai, turintys didelių fermentų dozių (mažiausiai 10 000 TV lipazės). Reikia pakeisti gydymą ligoms, susijusioms su daugiau nei 90% organų parenchimos atrofija [10]. Fermentų dozė priklauso nuo egzokrininio nepakankamumo laipsnio, taip pat nuo paciento gebėjimo laikytis dietos. Eksokrininės kasos nepakankamumo atveju vienkartinė fermentų dozė yra nuo 10 000 iki 20 000, o kartais iki 30 000 vienetų. lipazės. Gydymo efektyvumas vertinamas kliniškai ir laboratorijoje (scatologinis tyrimas, riebalų išsiskyrimas su išmatomis, elastazės tyrimas). Įrodytas veiksmingumas koreguojant kasos ekskrecijos funkciją yra PANZINORM 10000. Vaistas yra kapsulės pavidalu, kurių kiekvienoje yra pankreatino granulių pavidalu, o lipazės aktyvumas yra 10 000 TV Ph. Eur, amilazė ne mažesnė kaip 7200 TV Ph. Eur., Proteazės ne mažiau kaip 400 TV Ph. Eur. Vaistas turi aukštą fermentų aktyvumą. PANZINORM 10 000 vartokite 1–2 kapsules su 3 p / per parą.

Tinkamai parinkus fermentų dozę pacientams, svoris stabilizuojasi arba didėja, viduriavimas, vidurių pūtimas, pilvo skausmas nustoja, steatorėja ir kreatorija išnyksta. PANZINORM 10000, skiriamas CP su egzokrininiu nepakankamumu, yra nustatytas visą gyvenimą. Dozes galima sumažinti griežtai vartojant dietą, apribojant riebalų ir baltymų kiekį ir plečiant.

Infuzijos ir detoksikacijos terapija

Sunkių paūmėjimų metu pirmąsias paūmėjimo dienas į veną skysčiams skiriama 3 ar daugiau litrų per dieną: reopolyglucinas (400 ml per parą), hemodezas (300 ml per parą), 10% albumino tirpalas (100 ml per parą). ), 5–10% gliukozės tirpalo (500 ml per dieną), kuris kartu su skausmo ir intoksikacijos sumažėjimu apsaugo nuo hipovoleminio šoko atsiradimo.