Pankreatito plazmaferezė

Posted by: Slant
sukurta: 2007 09 28 22:05

Prisimenu, kad anglų kalbos rekomendacijose dėl ūminio pankreatito nerekomenduojama naudoti detoksikacijos metodų. remiantis įrodymais.

iš savo nuolankios patirties: turėjau galimybę dirbti ligoninėje, kur chirurgai gydė pancreonekrozę ir kasos cistą pagal schemą - mes laukiame poros savaičių ir tada kontroliuojame CT - drenažą (dažniausiai su įprastais sublavijos kateteriais - kartais su kitais prietaisais). Turėjau 3-4 pacientus, sergančius pankreatonekroze. ir mano subjektyvioje nuomonėje, žmonės toleruoja šią taktiką daug geriau nei kavalerijos priepuoliai, kuriuose vyksta dializė ir kitos invazinės intervencijos.

Ūminio pankreatito plazmazezė

Pankreatitas dažniausiai pasireiškia sunkiosios endotoksikozės fone, remiantis ryškiu proteolitinių fermentų kiekio padidėjimu, aktyvinant lipidų peroksidacijos procesus, slopinant antioksidantų gynybos sistemą, toksiškų medžiagų, turinčių vidutinės molekulinės masės, kaupimąsi. Tačiau net po chirurginio gydymo endotoksemijos lygis dažnai didėja, nes tai yra viena iš pagrindinių nepageidaujamų reiškinių priežasčių. Tokiais atvejais PA naudojamas detoksikuoti, užkirsti kelią destruktyviems procesams kasoje ir sukurti daugelio organų nepakankamumą.

Nurodymai dėl PA atsiranda:

1. Iškart po to, kai pacientas patenka į ligoninę, sustabdyti vis dar patinę pankreatito fazę.

2. Kuriant kasos nekrozę. cialis 40 mg.

3. Apibendrinant uždegimą su peritonito ir daugelio organų nepakankamumu.

Negrįžtama žala gyvybiniams organams ir neišspręstas kraujavimas.

Metodika. PA atliekama per pirmąsias valandas po to, kai pacientas įleidžiamas į ligoninę, pašalinus 25-30% VCP, taikant vieną procedūrą, pakeičiant jį kristaloidiniais tirpalais. Prieš PA, atliekamas netiesioginis elektrocheminis oksidavimas (intraveninė injekcija iki 400 ml 0,06% natrio hipochlorito tirpalo, kraujo PA lazerio spinduliuotė ekstrakorporalinėje grandinėje. Kai procesas yra apibendrintas, PA atliekamas 50-70% OCP tūrio, pakeičiant šviežią šaldytą donoro plazmą, tirpalas albuminas, koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai Prieš operaciją, PA atliekamas detoksikuoti ir užkirsti kelią operacinėms komplikacijoms Po operacijos ir išplėstų tvarsčių, PA atliekama, kol pašalinama endotoksikozė ir uždegimas Lėtinantys procesai liaukoje Padidėjęs kraujavimas ir DIC-sindromas, PA atliekamas be sisteminio heparinizavimo, naudojant natrio antikoaguliantą citrato tirpalu, nestabiliose hemodinamikose, įskaitant nuolatinės simpatomimetikų infuzijos fazę, pageidautina atlikti aparato membraną PA. atliekant teigiamą dinamiką ar paciento būklės blogėjimą.

1. Sumažinkite endotoksemijos lygį.

2. LII normalizavimas, amilazės ir transaminazių lygis, vidutinės molekulės, kreatininas kraujyje, koagulograma.

Ūminio pankreatito plazmazezė

Pankreatitas dažniausiai pasireiškia sunkiosios endotoksikozės fone, dėl aštrių proteolitinių fermentų lygio padidėjimo, lipidų peroksidacijos procesų aktyvinimo su antioksidacinės gynybos sistemos slopinimu, vidutinio molekulinio svorio toksinių medžiagų kaupimu. Tačiau net po chirurginio gydymo endotoksemijos lygis dažnai didėja, nes tai yra viena iš pagrindinių nepageidaujamų reiškinių priežasčių. Tokiais atvejais plazmaferezė naudojama detoksikuoti, užkirsti kelią destruktyviems procesams kasoje ir išsivystyti daugiaorganizmui. Prieš operaciją atliekama plazmaferezė, skirta detoksikuoti ir išvengti operacinių komplikacijų. Po operacijos ir išplėstinės ligacijos plazmaferezė atliekama, kol pašalinama endotoksikozė ir uždegimo destruktyvūs procesai liaukoje.

Ūminio pankreatito plazmaferezės indikacijos

1. Iš karto po to, kai pacientas patenka į ligoninę, sustabdomas vis dar patinęs pankreatito etapas.
2. Su kasos nekrozės išsivystymu.
3. Su uždegimo apibendrinimu ir peritonito bei daugelio organų nepakankamumo raida.

Kontraindikacijos ūminio pankreatito plazmaferezei

Negrįžtama žala gyvybiniams organams ir neišspręstas kraujavimas.

Metodika

Plazmaferezė atliekama per pirmąsias valandas po to, kai pacientas patenka į ligoninę, pašalindamas 25-30% VCP su viena procedūra, pakeičiant kristaloidinius tirpalus. Prieš plazmaferezę atliekamas netiesioginis elektrocheminis kraujo oksidavimas (į veną skiriama 400 ml 0,06% natrio hipochlorito tirpalo), plazmaferezės metu - kraujo lazerio apšvitinimas ekstrakorporinėje grandinėje. Apibendrinimo proceso metu plazmaferezė atliekama 50-70% OCP tūrio, pakeičiant šviežia šaldyta donoro plazma, albumino tirpalu, koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais. Padidėjęs kraujavimas ir DIC, plazmaferezė atliekama be sisteminio heparinizavimo naudojant natrio citrato tirpalą kaip antikoaguliantą. Nestabilios hemodinamikos atveju, įskaitant ir nuolatinę simpatomimetikų infuziją, pageidautina atlikti aparatinės membranos plazmos mainus. Pakartotinės plazmaferezės sesijos atliekamos nesant teigiamos dinamikos ar paciento būklės pablogėjimo.

Veiklos kriterijai

1. Endotoksikozės sumažėjimas.
2. LII normalizavimas, amilazės ir transaminazių lygiai, vidutinės molekulės, kreatininas kraujyje, koagulograma.
3. Hemodinaminių parametrų normalizavimas.

Plasmaferezė ūminio pankreatito ir kitose medžiagose, susijusiose su tema "Ekstrakorporiniai gydymo metodai"

Pankreatito plazmaferezė

Gydymo metodo pasirinkimas įvairaus amžiaus pacientams paprastai nustatomas pagal ligos formą, proceso stadiją ir komplikacijų buvimą. Kompleksinės terapijos sėkmė daugiausia priklauso nuo ligos pripažinimo laiku ir jo pradžios.

Dauguma praktikų yra linkę į konservatyvų gydymą ankstyvosiose kasos autolizės stadijose.
Kaip rodo kasdieninio darbo patirtis, vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams šis požiūris yra labiausiai pateisinamas. Aktyvūs chirurginiai veiksmai lemia mirtinas pasekmes.

Deja, yra nepagrįstos avarinės operacijos (laparotomijos) atvejų dėl neteisingo peritonito priežasties aiškinimo, jo pobūdžio.

Šiuo metu konservatyvus požiūris į pacientų gydymą ūminėje ligos fazėje ir sterili pankreatonekrozė (toksemijos fazėje) yra pagrįsta. Tuo pačiu metu gydymas turėtų būti sudėtingas, daugiakomponentinis, įskaitant vaistų terapiją, įvairios chirurginės procedūros, gydymas turi būti atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje.

Ligoninėje pacientas yra kateterizuotas centrinis venas ir šlapimo pūslė. Enteralinė mityba neįtraukta.

Sudėtingas gydymas turėtų apimti:
- infuzijos terapija, kuria siekiama atkurti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą parenteriniu būdu vartojant įvairius tirpalus ir vaistus;
- terapinė endoskopija (duodenoskopija) siekiant pašalinti ūminę MDP blokadą ir kasos sulčių nutekėjimo pažeidimą;
- priemonės, kuriomis siekiama slopinti kasos fermentinį aktyvumą (eksokrininė funkcija) ir pašalinti organizme fermentus bei citotoksinus, taip pat slopinti kraujyje cirkuliuojančių fermentų aktyvumą;
- skausmo malšinimas;
- pūlingų komplikacijų prevencija;
- imunokorekcija.

Konservatyvus gydymas pacientams, sergantiems ūminiu vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pankreatitu, turėtų prasidėti nedelsiant, nedelsiant priėmus pacientą į ligoninę. Sudėtingo gydymo savalaikiškumas yra lemiamas veiksnys prognozėje.

Pagrindinis uždavinys yra ūminio hipovolemijos ir su ja susijusių kraujotakos sutrikimų šalinimas. Šiuo tikslu atlikti elektrolitų tirpalų infuziją, siekiant stabilizuoti hidroksietilinto krakmolo, albumino, plazmos BCC tirpalus.

Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją, nustatomi antioksidantai ir antipirantai, tiesioginiai antikoaguliantai (heparinas, fraxiparinas), taip pat vaistai, užkertantys kelią hemoagliutinacijai ir trombų susidarymui. Nesant hiperglikemijos, pilama 10–20% gliukozės tirpalų.
Jei reikia, diurezę stimuliuoja osmosinis diuretikas ir saluretikai.

Pacientams, sergantiems pažengusiu ir senatviniu amžiumi somatinės patologijos dekompensacijos fone, priverstinė diurezė turėtų būti vykdoma atsargiai, nes gali atsirasti plaučių edema ir pablogėti širdies nepakankamumas.

Pacientai, sergantys kasos nekroze senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus, yra grupė, kuriai būdingas neigiamas rezultatas. Tuo pat metu mirtinų pasekmių rizika žymiai padidėja esant sunkiam kasos šokui, ypač kai pirmame gydymo etape reikalingas dirbtinis kvėpavimas. Mirtingumas šiuo atveju artėja prie 100%.

Destruktyvaus pankreatito ir intersticinio pankreatito, kartu su hiperamilemija, gydymo problema - tai vaistų, kurie, veikdami kasos baltymų biosintezės, prevencija neleidžia susidaryti fermentams. Tai blokuoja kasos autolizės procesus.

Sekretorinio aktyvumo slopinimui naudojami somatostatino (somatostatino peptidų) - sandostatino (oktreatido) sintetiniai analogai. Šie vaistai, ne tik slopindami bazinę ir stimuliuojamą kasos sekreciją, mažina skrandžio, plonosios žarnos sekrecinį aktyvumą, reguliuoja imuninės sistemos ir citokinogenezės aktyvumą.
Vidutiniškai šis laikotarpis yra 4-6 dienos.

Antimetabolitas 5-fluorouracilis yra naudojamas kasos sekrecijos aktyvumui slopinti. Vaisto citostatinis poveikis yra pagrįstas tuo, kad dėl savo struktūrinio panašumo su fiziologinėmis medžiagomis ir kofaktoriais slopina DNR ir RNR sintezę ir dalyvauja kasos audinių nukleino rūgščių sintezėje kaip „melagingas nuklidas“.

Jis skiriamas įvairioms ūminio pankreatito formoms su sunkiu endogeniniu intoksikacija. Kontraindikuotinas pancentinių kasos nekrozės, inkstų ir kepenų nepakankamumo komplikacijų, leukopenijos mažesnis kaip 3,0 x 109 / l.

5-fluorouracilo dozė, skiriama į veną, yra 15-20 mg / kg paciento kūno svorio. Vaisto dozė gali būti gerokai sumažinta dėl aortos vidinės perfuzijos (10 mg / kg, švirkščiant į aortą, 5 mg / kg su celiakijos perfuzija).
Aortos ir celiakijos kamieno kateterizacija atliekama pagal Seldinger-Edman techniką vietinėje anestezijoje per šlaunies arteriją.

Tačiau, kaip rodo klinikinė patirtis, pagyvenusiems žmonėms aortos ir celiakijos kamieno kateterizacija paprastai neįmanoma dėl aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų.
Cytostatika taip pat gali būti skiriama intradukaliai - Wirsung ortakyje, po to, kai prasidėjo kasos sultys. Šiuo atveju vaisto dozė yra minimali ir yra tik 2 ml vaisto.

Atsižvelgiant į kasos sekreto aktyvumo slopinimą, atliekamas nuolatinis skrandžio ir vietinės hipotermijos turinio aspiravimas. Tai kartu su antacidiniais vaistais (Almagel, Almagel A, fosfalugelis, Maalox) ir skrandžio rūgšties sekrecijos blokatoriais sumažina kasos sekreciją ir apsaugo nuo opų.

Privaloma veikla, skirta virškinimo trakto stimuliavimui. Žarnyno parezės prevencija priešinasi mikroorganizmų perkėlimui iš žarnyno liumenų, o tai sumažina pūlingų pankreatito komplikacijų tikimybę. Su šiais tikslais yra nustatyta žarnyno prokinetika, prozerin, klizma ir elektrostimuliacija.
Vienas iš veiksmingų žarnyno stimuliacijos metodų yra ankstyvosios plonosios žarnos endoskopinės intubacijos panaudojimas, kai į zondą įvedamas druskos tirpalas.

Dėl žarnyno parezės profilaktikos atliekama epidurinės erdvės kateterizacija su ilgalaikiu vietinių anestetikų (lidokaino, naropino) vartojimu. Tačiau šį metodą rekomenduojama atlikti tik po to, kai stabilizuojama hemodinamika (sistolinis kraujospūdis viršija 100 mm Hg, širdies susitraukimų dažnis ne didesnis kaip 80 smūgių per minutę, diurezė mažiausiai 5 ml / kg / val.) 3-4 dienas.

Kontraindikacijos epidurinei anestezijai, išskyrus hipovolemiją, III - IV laipsnio nutukimas, psichomotorinis susijaudinimas arba paciento slopinimas, stuburo ligos, kurios užkerta kelią epidurinės erdvės kateterizacijai.

Šis metodas prisidėjo prie analgetinio poveikio stiprinimo per trumpą laiką mažinant dozę, gerinant kraujo tiekimą splanchninėje zonoje ir mažinant skausmo impulsus.

Atsižvelgiant į išvardytas kontraindikacijas, epidurinė kateterizacija pagyvenusiems ir seniems pacientams daugeliu atvejų tampa neįmanoma.

Būtina atsižvelgti į maistinės paramos svarbą. Pilnos parenterinės ar enterinės mitybos indikacijos yra kriterijai, pagal kuriuos vertinamas paciento sunkumas Renson skalėje> 2 balai, o APACHE II> 11 taškų, jei patvirtinamas pankreatonekrozės ir (arba) daugelio organų nepakankamumas.
Ūminio ūminio pankreatito forma natūrali mityba yra įmanoma po 48 valandų.

Pilna parenterinė mityba yra pateisinama tik kasos nekroze, kurią sukelia nuolatinis žarnyno parezė ir toleravimas enteriniam mitybai.
Parenterinė mityba turėtų būti subalansuota amino rūgščių, riebalų ir angliavandenių sudėtyje, joje turi būti pakankamai mikroelementų ir patenkinti kūno energijos poreikiai.

Kasos nekrozės atveju pageidautina, kad zondas būtų pradėtas naudoti ankstyvosiose stadijose per nasointestinalinį zondą, kuris yra laikomas distaliu nuo Treitzo raiščio endoskopiniu būdu arba po operacijos. Jis padeda atkurti žarnyno sienelės apykaitą ir gerina jo darbą.
Analgetinis poveikis ūminiam pankreatitui pasiekiamas naudojant spazminius vaistus, analgetinius vaistus ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

Gydant antibiotikais reikia naudoti diflukaną arba nistatiną.
Laikantis kasos nekrozės gydymo principų su ankstyvu antibiotikų profilaktika plačiu spektro vaistais, galima sumažinti pūlingų komplikacijų išsivystymo procentą vyresnio amžiaus pacientams, kurie padidėjo 15%.

Privalomas komponentas gydant pacientus, turinčius destruktyvų pankreatitą, turėtų būti antioksidantų, antihypoksantų, imunomoduliatorių ir desensibilizuojančių medžiagų naudojimas.
Be vaistų terapijos pacientams, sergantiems ūminiu vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pankreatitu, gydymo komplekse reikėtų plačiai taikyti instrumentinius metodus.

Kasos kanalo dekompresijai atlikti atliekamas jo endoskopinis kateterizavimas su kasos sultimis. Šios technikos naudojimas pagrįstas kasos sekrecijos nutekėjimo pažeidimais įvairiose ūminio pankreatito formose. Pagrindinės indikacijos yra intensyvus skausmo sindromas ir hiperamilemija. Manipuliavimas yra veiksmingiausias, kai jis atliekamas per pirmas 3 dienas nuo ligos momento su išlikusiu kasos išskyrimu.

Naudojant ultragarsą ir duodenoskopiją pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu, organiniais MDP ir dvylikapirštės žarnos pokyčiais (ryškus aktorius, kompanija, afroskopiška meilė), ekstremalių tulžies medžių susiaurėjimai, užkertantys kelią kasos sulčių nutekėjimui, kasos meilės siekimas, užkirsti kelią kasos sulčių nutekėjimui, išaugusio tulžies medžio siekimui, užkrečia kasos sulčių nutekėjimą. ). Tai reiškia, kad absoliutūs rodikliai, kaip atlikti EPST skubios pagalbos atveju, yra ūminis bendros tulžies latako segmento blokavimas.

Kai paveiktas akmuo BDS EPST sukelia akmens savęs migraciją dvylikapirštės žarnos arba kalkakmenyje, jis išgaunamas krepšiu Dormia. Tai patvirtina gausų tulžies, kasos sulčių, fibrino, glaistinių masių, mažų akmenų išsiskyrimą, priklausomai nuo cholangito sunkumo ir virškinimo trakto pralaimėjimo pobūdžio.
Ūminio pankreatito, atsiradusio dėl ūminio distalinės choledochuso blokados, pagyvenusių ir senyvo amžiaus pacientams, priežastis yra punktualus tulžies pūslės nutekėjimas.

Manipuliavimo indikacijos - tai tulžies takų dekompresijos poreikis ir ūminio cholecistito reiškinys. Atliekant drenažą, gali būti sėkmingai naudojama vizualinė kontrolė naudojant laparoskopiją ir ultragarsą.
Šioje pacientų grupėje pirmenybė turėtų būti teikiama manipuliavimui, atliekamam ultragarsu, nes jis yra mažiau invazinis.

Senyvų žmonių tulžies pūslės dekompresija turi būti padaryta beveik 20% atvejų. Tulžies pūslės nutekėjimas su vėlesne rentgeno fistulografija suteikia išsamią informaciją apie tulžies pūslės būklę. Tai paaiškina ne tik pankreatito genezę, bet ir nustato tolesnių endoskopinių intervencijų, skirtų tulžies takų reabilitacijai, galimybes.

Iškart po kasos nekrozės patikrinimo, skrandžio žarnos endoskopinė nazointestinalinė intubacija atliekama naudojant gastroskopą. Tuo pačiu metu plonasis zondas yra atliekamas per aparato veikimo kanalą Treitzo krūva.

Ankstyvas druskos tirpalų ir maistinių terpių vartojimas padeda išvengti žarnyno parezės. Atsižvelgiant į tai, žarnyne nėra pernelyg didelio tempimo, jos sienos išemija nėra sunkesnė, o mikrofloros ir toksinų perkėlimo į kraują tikimybė sumažėja.

Sukūrus žarnyno parezę, plonosios žarnos intubacija per endoskopą palei metalinę eilutę yra pagrįsta. Metodas prisideda prie sėkmingo virškinamojo trakto viršutinio skilimo.
Naudojant kasos fermentinį aseptinį peritonitą, kuris apsunkina kasos nekrozės eigą, ankstyvosiomis ligos stadijomis yra pateisinamas laparoskopinis pilvo ertmės drenavimas su vėlesniu skrandžio plovimu. Vykdant šias manipuliacijas reikia 70 proc. Vidutinio ir senyvo amžiaus pacientų.

Nepaisant galimo nepageidaujamo poveikio, susijusio su pneumoperitonu, būtinu vaizdo laparoskopiniam pilvo ertmės nusausinimui, šio metodo atmetimas pagyvenusiems žmonėms nėra pagrįstas. Video laparoskopinis pilvo ertmės drenavimas yra alternatyva laparotomijai.

Kontroliuojant laparoskopą, į pilvo ertmę įvedamos penkios drenažo sistemos: į subhepatinę erdvę dešinėje, į subfreninę erdvę kairėje, į nedidelį dubenį, išilgai kairiojo šoninio kanalo ir link mesocolon (švirkšti skystį).

Detoksikacijai į pilvo ertmę įšvirkščiama iki penkių litrų daugiakomponentio elektrolito tirpalo: PRISMASOL („Hospal“, Prancūzija) arba Ringer-Locke tirpalo. Plovimo veiksmingumas yra kontroliuojamas įvertinant injekcinio ir tekančio skysčio srautą, o trukmė nustatoma pagal a-amilazės koncentraciją sūkuryje. Pilvo ertmės „plovimo“ nutraukimo kriterijus yra a-amilazės sumažėjimas iki 100-200 vienetų. Vidutinė skalavimo trukmė yra 4-5 dienos.

Somatiškai apkrautiems pacientams, esant peritoninei skalavimui, būtina nuolat stebėti centrinę hemodinamiką. Jei skysčio nutekėjimas iš pilvo ertmės yra netinkamas, perdozavimo tikslais atliekama relapaskopija. Esant netinkamam skysčio nutekėjimui iš pilvo ertmės ir prieš išleidžiant kanalizaciją, atliekamas kontrolinis ultragarsas, kad būtų išvengta skysčio kaupimosi nuožulniose vietose. Išsiskyrusio skysčio aptikimas reikalauja sanitarijos vaizdo laparoskopijos.
Ankstesniems pacientams, kuriems yra kasos nekrozė, kai laparoskopija yra neįmanoma, pilvo ertmė nuleidžiama pagal ultragarso nurodymus pasyviam skysčio nutekėjimui.

Pastaraisiais metais kovojant su intoksikacija su destruktyviu pankreatitu buvo skiriamas didelis dėmesys ekstrakorporiniams gydymo metodams. Šie metodai yra sorbcija (limfosorbcija, hemosorbcija, plazmos sorbcija), aferezė (plazmos mainai, citapherezė), filtravimas (didelio srauto hemodializė, mažos homeostazės korekcijos metodai), fizinis ir cheminis poveikis (ultravioletinis ir lazerinis kraujo apšvietimas, cheminis poveikis kraujui už kūno ribų).

Filtravimo metodai nepertraukiamam homeostazės korekcijos metodui yra hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodiafiltracija, mažo srauto hemodializė. Pastarųjų trūkumai yra komplemento fiksacijos pradėjimas ant membranos, ilgalaikio krešėjimo poreikis ir palyginti brangios procedūros išlaidos.

Filtraciniai nepertraukiamo homeostazės korekcijos metodai sustabdo daugelio organų nepakankamumo sindromą, palaiko baltymų apykaitos produktų kiekį normaliame lygyje, reguliuoja jonų pusiausvyrą. Gydymo fone kontroliuojamas skysčio balansas, nereikia vandens valymo.

Specialus chirurgų ir resuscitatorių susidomėjimas yra skirtas ilgalaikiam hemofiltracijos panaudojimui destruktyvaus pankreatito, kurį sukelia peritonitas ir sepsis. Tuo pačiu metu atsižvelgiama į tai, kad organizme dauginimosi organizmo nepakankamumo sindromo metu slopinami reparaciniai procesai, pablogėja homeostazės sutrikimai, atsiranda imunosupresija ir infekcinės komplikacijos.
Šiuo metu kasos nekrozei plačiai naudojami plazmaferezė ir plazmos sorbcija.

Terapinės plazmaferezės metu plazmos baseinas pašalinamas, pakeičiant jo tūrį, atitinkantį patologijos pobūdį.
Plazmaferezės procedūra, kuri yra artima pašalinimui iki cirkuliuojančio kraujo tūrio, vadinama plazmos mainais (plazmaxchange).

Terapinė plazmaferezė yra suskirstyta į gravitaciją ir filtravimą. Teigiamos plazmaferezės savybės apima didelės molekulinės masės ekso- ir endotoksinų, imunoglobulinų ir fibrinogeno skaidymosi produktų pašalinimą.

Medicininė plazmaferezė turi neigiamų savybių. Visų pirma - kraujo plazmos pašalinimas ir jo pakeitimas donorų plazma. Šis metodas neveiksmingai veikia vidutines ir mažos molekulinės masės medžiagas. Taip pat reikėtų atsižvelgti į metodo agresyvumą, kai jis vartojamas sunkiems pacientams dėl didelių kiekių „jų“ pašalinimo ir „svetimų“ baltymų gavimo.

Pastaraisiais metais ypatingas dėmesys buvo skiriamas mažo srauto dializės filtravimo metodams su dializės tirpalo pašarų greičiu (2–2,5 l / h). Gydymas vadinamas ekstrakorporiniu būdu nukreiptu homeostazės koregavimu arba ilgai trunkančia inkstų pakaitine terapija.

Metodai palyginami su didelio srauto dializės filtravimu (su 30 l / val. Dializuojamo tirpalo pašarų greičiu), dėl kurių pablogėja širdies ir kraujagyslių veikla (nesubalansuotas sindromas) dėl nepakankamos paciento būklės pokyčių vandens elektrolitų sudėtyje, koloidinis osmosinis slėgis plazmoje

Mažos srauto hemofiltracijos techninę paramą atlieka Hospal „PR.lSMA“ aparatas (pailgintas intensyvus sorbcijos membraninis aferezas, ilgas intensyvus sorbcijos membraninis aferezas), kuriam reikalingi reguliatoriai arba hemofilterio kasetės, pakaitiniai elektrolitų tirpalai (pakaitalai) ir vienfaziai ir du ištekliai. venose.

Mažo srauto hemofiltracijos tikslas yra detoksikacija, vandens balanso korekcija, elektrolitų sudėtis ir rūgšties-bazės būsena. Taip pat sukuriamas skystas rezervas parenterinei mitybai ir fiziologinėms sąlygoms, susijusioms su pažeistų organų ir sistemų funkcijų atkūrimu.

Kasos nekrozės atveju naudojamas dviejų metodų derinys - terapinis plazmos mainas, skirtas pašalinti audinių skilimo produktus ir proteolitinius fermentus bei mažo srauto dializės filtravimo terapiją, tuo pat metu koreguojant vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Šis derinys sumažina mirštamumą poliorganinių sutrikimų sindromo atveju.
Įrodyta, kad plazmos filtravimas PRISMA įrenginyje yra saugi procedūra laboratorinių stebėjimo sąlygomis, ypač pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika ir daugelio organų nepakankamumas.

Pacientams intensyviosios terapijos skyriuose, kuriems yra sisteminio uždegiminio atsako simptomų, daugelio organų nepakankamumo, ypač ūminio inkstų nepakankamumo, galima rekomenduoti plazmos filtravimą su veno venoziniu hemofiltravimu.
Po to, kai remisijos fazėje (po nekrozinio infiltracijos) pasireiškė ūminio ūminio pankreatito reiškiniai, po infekcinės kasos nekrozės požymių, konservatyvių priemonių tęsimas yra pagrįstas.

Šio etapo trukmę lemia nekrotinio proceso apimtis ir gydymo efektyvumas.
Kaip rodo klinikinė patirtis, postnecrotinė infiltracijos fazė aptinkama daugiausia tiems pacientams, kuriems toksemijos gydymas prasideda pasibaigus terminui ir yra neišsamus, o senyvo amžiaus ir senyviems pacientams dažniau negu jaunų ir vidutinio amžiaus pacientų. Taip yra dėl vėlyvo jų pagalbos apeliacijos, dėl objektyvių priežasčių pažeidus gydymo principus, somatinės patologijos buvimą.

Infiltracijos rizika padidėja dėl taktinių klaidų po „veltui“ laparotomijos su aseptiniu kasos nekroze. Konservatyvios terapijos tęsimas šiose situacijose reikalauja laboratorinės stebėsenos.

Tuo pačiu metu nei endoskopiniai, nei radiologiniai tyrimo metodai neleidžia gauti objektyvios informacijos apie kasos ir pluošto erdvių būklę ieškant absceso židinių.

Pažymėtina, kad atsiranda tokių netiesioginių pūtimo simptomų, kaip antai hidrotoraksas, gastro-duodenostazė, plaučių atelazė, žarnyno parezė ir nekoreguota hiperglikemija. Tačiau visi šie klinikiniai požymiai nėra patikimi argumentai dėl konkretaus sprendimo dėl pacientų valdymo priėmimo. Tuo pačiu metu neįmanoma nustatyti būsimų reabilitacijos priemonių poreikio ir pobūdžio. Šiandien infiltracijos stadijoje neįmanoma apsvarstyti visapusiško bylų valdymo be dinaminio ultragarso ir CT. Plačiai paplitęs ultragarso naudojimas mažiausiu įtarimu dėl pūlingo proceso, naudojant smulkias adatas (naudojant „Chiba“ adatas), skirtas punktais su vėlesniu mikrobiologiniu medžiagos tyrimu, gali žymiai sumažinti taktinių klaidų, įskaitant nepagrįstas chirurgines intervencijas, skaičių.

Gydant postnecrotinį infiltratą, antibakterinė terapija atlieka pagrindinį vaidmenį. Priemonių kompleksas turėtų apimti baltymų apykaitos sutrikimų, vandens ir elektrolitų sutrikimų korekciją gastro-duodenostazėje.

Pūlingų komplikacijų fazėje ląstelių erdvių ir skysčių struktūrų, atsiradusių kasos nekrozės fone, infekcijos metu, pirmenybė turėtų būti teikiama chirurginiams gydymo metodams (tradiciniams ir punkciniams). Nepaisant senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus somatinės patologijos pacientų, šio požiūrio nėra.

Kaip rodo klinikinė patirtis, šios pacientų grupės pūlingos komplikacijos atsiranda dėl didelių kasos pažeidimų (daugiau kaip 2/3 stebėjimų), o vėlyvas pacientų gydymas klinikoje (beveik pusė atvejų), jei vėluojama pradėti kompleksinį gydymą, defektiniai vaistai, susiję su su ekonominėmis problemomis ir dekompensuojant somatinę patologiją.

Medicinos centras kraujo valymui „Extra Medical“ (papildoma medicina) - naujienos

Pankreatito plazmaferezė

Procedūros veiksmingumas: 90%.

Veiklos kriterijai:

• Endotoksikozės sumažėjimas.
• LII normalizavimas, amilazės ir transaminazių lygiai, vidutinės molekulės, kreatininas kraujyje, koagulograma.
• Hemodinaminių parametrų normalizavimas.

Pankreatitas dažniausiai pasireiškia sunkiosios endotoksemijos fone, dėl aštrių proteolitinių fermentų lygio padidėjimo, lipidų peroksidacijos procesų aktyvinimo su antioksidacinės gynybos sistemos slopinimu ir toksinių medžiagų, turinčių vidutinės molekulinės masės, kaupimą. Tačiau net po chirurginio gydymo endotoksemijos lygis dažnai didėja, nes tai yra viena iš pagrindinių nepageidaujamų reiškinių priežasčių. Tokiais atvejais plazmaferezė (PA) naudojama detoksikacijai, destruktyvių procesų prevencijai kasoje ir multiorganinių gedimų vystymuisi. Prieš operaciją PA atliekamas detoksikuoti ir užkirsti kelią operacinėms komplikacijoms. Po operacijos ir išplėstų padažų, PA atliekama tol, kol endotoksikozė ir uždegiminiai destruktyvūs procesai liaukoje pašalinami.

Metodika:

Plazmaferezė atliekama, pašalinant vieną procedūrą 25-30% VCP, pakeičiant juos kristaloidiniais tirpalais. Prieš PA, atliekamas infuzinis preparatas su kristaloidiniais tirpalais, skausmą malšinančiais vaistais, spazminiais vaistais. PA metu rekomenduojama kraujo apšvitą ekstrakorporalinėje grandinėje. Apibendrinimo procese PA atliekamas 50-70% OCP tūrio, turint pakaitų, albumino tirpalą, koloidinius ir kristaloidinius tirpalus. Pageidautina atlikti aparatūros membraną PA.

Procedūros mechanizmas

Procedūra yra tokia:

• Nedidelė dalis paciento kraujo paimama iš venų ir valoma specialiu prietaisu su filtru iš toksinų, ligos molekulinių patogenų, alergenų ir patogeninių mikroelementų.
• Išvalius kraują, jis infuzuojamas atgal pacientui ir prietaisas valo kitą kraujo dalį. Ši procedūra atliekama tol, kol sumažės kenksmingų medžiagų procentinė dalis.

Rekomendacija: atliekant plazmaferezę kartu su ultravioletiniu kraujo švitinimu (UVR), didėja pankreatito gydymo procedūros veiksmingumas.

Plazmaferezė ir ultravioletinė spinduliuotė, skatinant oksidacinius procesus, tokiu būdu turint terapinį poveikį. UVR veikia tiek DNR reprodukcijos procesus, tiek imuninę sistemą.

Plazmoserezės nauda

• Plazmaferezė išsprendžia detoksikacijos problemą.

Viskas, kas organizme tapo nereikalinga, bet koncentruota kraujyje, tarpląstelinėje erdvėje ir audinių ląstelėse (žalingas BAS, toksinai, virusų dalelių fragmentai, negyvos ląstelės ir tt), yra kartu su pašalintina plazma. darbas (kepenys, inkstai, plaučiai);

• Plazmaferezė pagerina kraujo reologiją.

Įvairios patologinės būklės, kuriose kraujas sutirštėja (padidėja kraujo krešulys, padidėja hemoglobino kiekis) padidina širdies aktyvumą ir sutrikdo kraujo tekėjimą mikrovaskuliacijoje (sunku įveikti siaurą kraujagyslę), o tai sukelia lėtinį deguonies badą (hipoksiją). Jei trūksta deguonies ir maistinių medžiagų, audiniai kaupiasi, ką jie negalėjo atiduoti - toksiški medžiagų apykaitos produktai. Kraujo plazma, praeinanti per filtrą (membranos plazmaferezė), palieka organizme sukauptas kenksmingas medžiagas ir tuo pat metu atnaujinama. Dėl to sumažėja kraujo klampumas, pagerėja skysčių srautas, hematokrito reikšmės vėl tampa normalios. Žinoma, atnaujintas kraujas greitai prasiskverbia per indus, pateks į nutolusius žmogaus kūno kampus, kad audiniai būtų aprūpinti deguonimi ir maistinėmis medžiagomis ir pašalintų iš jų medžiagų apykaitos produktus.

• Membraninė plazmaferezė atlieka imunomoduliuojančio faktoriaus vaidmenį.

Patologiniai imunoglobulinai ir autoantikūnai, esantys plazmoje, palaikantys lėtinį uždegimą, negali įveikti filtrų membranų ir įsitvirtinti ant jų, todėl kraujo valymas padės imuninei sistemai atgauti prarastą pusiausvyrą. Be to, suvokiant filtrą ir pagrindinę įrenginio liniją kaip kažką svetimą, imuniteto sistema pradeda aktyvuoti, taip padidindama kūno apsaugą.

Pankreatito plazmaferezė

Minėtos pagrindinės karinės klinikinės ligoninės Anesteziologijos ir atgaivinimo katedra (Nr. 2). N. N. Burdenko

Straipsnyje pateikiamas klinikinis atvejis, kai gydomas sunkus ūminis pankreatitas ir užkertamas kelias plaučių pažeidimams, naudojant plazmaferezę, siekiant sumažinti hiperfermentemiją kaip pagrindinį ūminio plaučių audinio pažeidimo patogenezės veiksnį.

Raktažodžiai: ūminis pankreatitas, plaučių pažeidimas, plazmaferezė, atvejis iš praktikos.

Informacija apie autorių:

Khoroshilovas Sergejus Evgenievichas - Daktaras, profesorius, Anesteziologijos ir gaivinimo katedra (2-asis struktūrinis padalinys). N. N. Burdenko

Plaučių pažeidimo prevencija sunkios pankreatito fermento fazėje

S.E. Khoroshilov, A.V. Marukhov

Anesteziologija ir intensyviosios terapijos dep. (2 struktūrinis vienetas), N.N. Burdenko karo ligoninė, Maskva

Ką galima daryti?

Raktažodžiai: ūminis pankreatitas, plaučių pažeidimas, plazmaferezė, atvejo ataskaita.

Ūminio pankreatito komplikacijų, sukeliančių ekstensyvumą, patogenezėje ypatingas vaidmuo tenka plaučių audinių pažeidimams. Ankstyvosiose ligos raidos stadijose kasos patologinių procesų pasekmė yra biologinių barjerų nesėkmė, dėl kurios atsiranda aktyvuotų kasos fermentų „vengimas“ į sisteminę kraujotaką. Kasos agresijos veiksniai patenka į vidinę kūno aplinką dviem būdais: per portalinę sistemą ir krūtinės limfos kanalą. Taigi vienas iš pirmųjų biologinių „filtrų“ lipo- ir proteolitinių fermentų, taip pat antrinių auto-agresijos veiksnių, yra plaučių mikrovaskuliacija [1, 2]. Dėl šios priežasties plaučių disfunkcija yra viena iš anksčiausių kasos fermentacijos klinikinių pasireiškimų, atsirandančių 30–35% pacientų, sergančių ūminiu sunkiu pankreatitu (OLT), ir pasireiškia tam tikrais patofiziologiniais pokyčiais bei klinikiniais požymiais, kurių sudėtingumas šiuolaikinėje literatūroje vadinamas ūminio pažeidimo sindromu plaučių (SOPL) arba ūminio kvėpavimo distreso sindromo (ARDS) [3-5]. ARDS pasireiškimas laikomas progresuojančia hipoksemija, intrapulmonine kraujo pernešimu, dvišaliu plaučių laukų infiltravimu ant priekinės krūtinės ląstos rentgenogramos, greitas plaučių audinių atitikimo sumažėjimas, plaučių hipertenzija, kai nėra kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių [6]. Išnagrinėjus ūminio kvėpavimo distreso sindromo atsiradimo ir patogenezės priežastis, atsirado koncepcija, pagal kurią jie pradėjo suprasti ekstremalios plačios apimties proceso, vadinamo ūminiu plaučių pažeidimu (ALI) [7-10], pasireiškimą.

PDL sindromas, kuris yra vienas iš ankstyviausių ir pavojingiausių ūminio sunkiojo pankreatito komplikacijų, yra difuzinis plaučių kapiliarų endotelio pažeidimas, kartu su alveolinės-kapiliarinės membranos vientisumo pažeidimu, veikiant pankreatogeniniams toksinams, kurių pagrindinė dalis per pirmas 3-5 dienas nuo ligos pradžios. yra aktyvūs kasos fermentai [11,12,13]. Ši aplinkybė lemia poreikį pašalinti iš organizmo pankreatogeninius fermentus, antrinius auto-agresijos veiksnius.

Šiuo metu efektyviausi endotoksinų pašalinimo iš organizmo metodai yra ekstrakorporinės detoksikacijos operacijos [14]. Pavyzdžiui, pastaraisiais dešimtmečiais efferentinio gydymo metodai, pvz., Hemosorbcija [1, 15–18], limfosorbcija [19–21], plazmos sorbcija [22, 23], hemofiltracija [24–26], ultravioletinis ir lazerinis švitinimas krauju [27], xenoperfusion [28, 29]. Visi šie metodai, veikdami kraują, limfą ar plazmą, padeda sumažinti endotoksemijos lygį pacientams, sergantiems PRP. Tačiau, nepaisant daugybės ekstrakorporinio detoksikacijos ir hemokorrekcijos metodų, daugumoje klinikų yra naudojama plazmaferezė (PA) pacientams, sergantiems PRP [30–32], hemofiltracija ir hemodiafiltracija [33–35], gydymui. OTP.

Pastaraisiais metais praktikuojantys gydytojai vis labiau populiarina endotoksemijos nutraukimą su OLT [33, 34], kai ilgai vartojami ekstrakorporinio detoksikacijos filtravimo metodai, pvz., Nuolatinis veno veninis filtravimas ir hemodiafiltracija. Tačiau šiomis operacijomis pašalintas endotoksinų spektras daugeliu atvejų apsiriboja mažos ir vidutinės molekulinės masės medžiagomis [24, 25], o kasos fermentai, kurie yra svarbiausi ūminio plaučių pažeidimo veiksniai ankstyvosiose PRP stadijose, turi žymiai didesnę masę. Taigi lipazės molekulinė masė yra 48 000 Da, elastazė - 28 000 Da, trippsinas - 24 000 Da, ir fosofolipaza A2 - apie 15 000 Da [36]. Šie kasos agresijos veiksniai gali būti pašalinti iš organizmo vidinės aplinkos, naudojant plazmaferezę [37, 38].

Taigi, mūsų nuomone, patartina ištirti plazmaferezės veiksmingumą, kad būtų išvengta ūminio plaučių pažeidimo ūminės sunkios pankreatito fermentinės fazės metu.

Pacientų charakteristikos ir tyrimo metodai

Straipsnyje pateikiamas klinikinis atvejis. Tyrimo objektas buvo pacientas - 25 metų vyras, kuris 2012 m. Buvo gydomas karinės ligoninės (Sergiev Posad) intensyviosios terapijos skyriuje, diagnozuojant ūminį sunkų pankreatitą. Pacientui buvo atliktas išsamus klinikinis, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas. Klinikiniai ir laboratoriniai rodikliai buvo analizuojami priėmus į ligoninę prieš ir po ekstrakorporinių detoksikacijos operacijų. Ištirta kasos fermentų koncentracija plazmoje. Pacientų būklė kasdien buvo vertinama naudojant APACHE II skalę, ligos sunkumą pagal Glazgo ir Ransono kasos skales, ir ūminio plaučių pažeidimo laipsnį, naudojant Murrey skalę. Ekstrakorporinės detoksikacijos operacijos buvo atliekamos ankstyvosiomis ligos pradžios stadijomis (2–3 dienos) vidutinio tūrio plazmaferezės būdu, naudojant PCS-2 centrifuginį įrenginį (Hemonetics, JAV).

Pacientas K., 25 metai, buvo priimtas į ligoninę 12.05.12 ligoninėje su pilvo skausmo skundais dešinėje pusėje, burnos džiūvimas ir bendras silpnumas. Pirmiau minėti skundai kilo po alkoholio vartojimo, riebaus maisto ir buvo sutrikdyti 16 valandų. Kalbant apie skausmo sindromo išsaugojimą ir didinimą, jis kreipėsi į medicininę pagalbą, skubios medicinos pagalbos brigada buvo nugabenama į karo ligoninės skubios pagalbos skyrių su diagnoze: Ūmus apendicitas.

Egzaminas: rimta būklė. Protas, kontaktas, pakankamas. Oda ir matomos gleivinės yra švarios, normalios, sausos. Nėra edemos. Tiesiosios žarnos temperatūra 38,5 ° C. Vesikulinis kvėpavimas su kietu atspalviu, šiek tiek susilpnėjęs apatinėse plaučių dalyse. Kvėpavimo takų judėjimo dažnis 22 per 1 min. Perkusijos garsas - aiškus plaučių. Nėra švokštimo. HR - 92 per 1 min. HELL –130/80 mmHg Str. Liežuvio balta, balta danga. Įprastos formos pilvas, vidutiniškai patinęs, skausmingas su palpacija epigastriniame regione, dešinėje hipochondrijoje ir dešinėje skrandžio pusėje. Taip pat nustatomas teigiamas Ščecino-Blumbergo simptomas. Ortnerio, Mayo-Robsono simptomai yra silpnai teigiami. Šlaitinėse vietose nėra mušamojo garso nuobodumo. Triukšmas „splash“ ne. Žarnyno peristaltika nėra girdima. Volumetrinis susidarymas pilvo ertmėje nėra apibrėžtas. Išliko kepenys ant kranto arkos krašto, kepenų nuobodumas. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Blužnis nėra apčiuopiamas.

Tyrimo metu: hemoglobinas - 188 g / l, eritrocitai - 4,4 × 1012 / l, hematokritas –45,0%, trombocitai - 195 × 109 / l, leukocitai - 15,3 × 109 / l, ESR-10 mm / valandą, natrio - 150 mmol / l, kalio - 4,4 mmol / l, chloridų - 90 mmol / l. Šlapimo tankis yra 1020, akyse - 1-3, baltymų nėra, šlapimo amilazė yra 212 U / l. Biocheminė kraujo analizė yra sunki dėl serumo hyleznost, todėl neįmanoma įvertinti ligos sunkumo naudojant tinkamas kasos skales (Glazgas, Ransonas).

Paciento būklės sunkumo vertinimas įvaikinimo metu: APACHE II skalėje - 9 balai.

Buvo atlikta preliminari diagnozė: „Ūmus peritonitas“. Nuspręsta operaciją atlikti skubiai. Chirurgija: viršutinė mediana laparotomija, pilvo ertmės peržiūra. Sanitarija ir pilvo ertmės nutekėjimas. Atliekant peržiūrą: kasa yra išsiplėtusi, tanki, lyginama lobuliacija. Liaukos galvoje ir kūno dalyje buvo surasti trys steatonekrozės židiniai, kurių skersmuo 2 cm.

Buvo atlikta pooperacinė diagnozė: „Ūmus sunkus pankreatitas. Fermentinis peritonitas.

Tolimesniam gydymui pacientas buvo perkeltas į intensyviosios terapijos skyrių, kuriame jis atliko katavizaciją dešinėje sublavijos venoje, epidurinėje erdvėje ir šlapimo pūslėje. Atlikti „fegds“, „nosies zondas“.

Pradėjo vieta terapija: infuzija (kristaloidai, koloidų), antibakterinis (metronidazolio, cefepime), antienzyme (somatostatino), prevencija streso opų virškinimo trakto (kvamatel), maistinė paramos (maistinių medžiagų mišinys "Nutrizone" per nazointestinalny zondo) tromboemboobrazovaniya profilaktika ( nefrakcionuotas heparinas), epidurinė blokada (lidokainas).

Pooperaciniu laikotarpiu, nepaisant intensyvios terapijos, pasireiškė plaučių disfunkcijos požymiai: tachipnė iki 25 minučių per minutę; auscultatory: sunku kvėpuoti, susilpninti apatinėse plaučių dalyse. Pagal arterinio kraujo dujų sudėties tyrimą: PaO2 72 mm Hg. Art. PaCO2 47 mm Hg. PH 7,320, BE (ecf) -6,7 mmol / l, PaO2 / FiO2 240. Pagal krūtinės ertmės organų rentgeno tyrimą: diskotinės atelektos rentgeno požymiai abiejų plaučių bazinėse dalyse. Akių plaučių pažeidimo sunkumo Murrey skalėje vertinimas yra 2 balai.

Atsižvelgiant į sunkų ligos eigą šiame paciente, tyrimo ir chirurgijos rezultatus, endotoksemijos sunkumą, ūminio plaučių pažeidimo požymių buvimą antrą dieną nuo ligos pradžios buvo nuspręsta atlikti plazmos mainus.

Metodai: plazmaperezė buvo atlikta naudojant PCS-2 (Hemonetics, JAV), antikoaguliacija atlikta natrio citrato tirpalu. Išimtos plazmos tūris yra 35% VCP (1000 ml), pakeičiantis izovoleminiu režimu kristaloidais, koloidais (HES), šviežia šaldyta plazma santykiu 1: 1: 1. Nustatyta kasos fermentų koncentracija pašalintoje plazmoje: a-amilazė - 556 U / l, lipazė - 158 U / l.

Po ekstrakorporinės detoksikacijos operacijos pagerėjo paciento būklė: išspręsta žarnyno parezė, širdies susitraukimų dažnis sumažėjo iki 78–82 minutės, NPV - iki 19 per minutę kūno temperatūra normalizavosi, leukocitų intoksikacijos indeksas sumažėjo nuo 1,7 iki 0,8. Serumo chilės buvo išlygintos, o tai leido atlikti biocheminį kraujo tyrimą: gliukozė - 8,1 mmol / l, ALT - 87 U / l, AST - 128 U / l, bendras bilirubinas - 23,6 μmol / l, tiesioginis bilirubinas - 6,4 μmol / l, netiesioginis bilirubinas - 17,2 μmol / l, karbamidas - 2,0 mmol / l, kreatininas - 62,8 μmol / l, bendras baltymas - 54 g / l, kraujo kasos a-amilazė - 124 U / l, LDH - 566, lipazė - 63,9 U / l; šlapimo amilazė - 124 U / l. Laboratoriniai dujų mainų ir rūgšties-bazės būsenos rodikliai normalizuoti: PaO2 - 80 mm Hg. PaCO2 - 42 mm Hg, pH - 7,353, BE (ecf) - 2,1 mmol / l, PaO2 / FiO2 - 381. Ligos sunkumo laipsnis buvo įvertintas pagal Glazgo skalę - 3 balai, paciento būklės sunkumas pagal APACHE II skalė - 6 balai.

Trečią dieną nuo ligos pradžios buvo atlikta pakartotinė plazmaferezės sesija tame pačiame plazmos mainų režime. Nustatyta kasos fermentų koncentracija pašalintoje plazmoje: a-amilazė - 208 U / l, lipazė - 82 U / l. Po operacijos buvo pastebėtas klinikinių ir laboratorinių parametrų gerinimas: HR - 60–65 per minutę, NPV-16 per minutę, leukocitų intoksikacijos indeksas sumažėjo iki 0,7; kasos a-amilazė (28 U / l), lipazė (50,0 U / l), LDH (320 U / l), AST (43 U / l), gliukozė (4,5 mmol / l) sumažėjo iki normaliosios vertės kraujo. Glazgo skalės ligos sunkumo įvertinimas - 1 balas, paciento būklės sunkumas APACHE II skalėje - 3 balai.

Ketvirtą dieną nuo ligos pradžios pacientui buvo atlikta kompiuterinė pilvo organų tomografija, remiantis jos duomenimis: kasos difuzinis padidėjimas (edema) ir ne kasos sunaikinimo vietos. Remiantis pakartotiniu rentgeno tyrimu, krūtinės ertmės organai: ištiesinti plaučiai, nepastebėta židinio ir infiltracinių pokyčių. Murrey ūminis plaučių sunkumo balas - 0 balų.

Patenkinamos būklės pacientas buvo perkeltas į specializuotą skyrių 12.05.12 (ketvirtą dieną nuo hospitalizavimo momento), po 5 dienų jis buvo iškrautas prižiūrint poliklinikos chirurgui (bendras ligoninės buvimas - 9 dienos).

Šis klinikinis atvejis, mūsų nuomone, rodo didelį vidutinio tūrio plazmaferezės panaudojimo kompleksinį PRP gydymą fermentinėje fazėje (1-oji ligos savaitė). Buvo pastebėtas reikšmingas kasos fermentų kiekio kraujyje ir šlapime sumažėjimas (a-amilazė, lipazė), kepenų fermentų (AST, ALT, LDH, bilirubino), klinikinių ir laboratorinių endotoksikozės požymių (normalios širdies ritmo, kūno temperatūros, leukocitų intoksikacijos indekso) požymiai; objektyvus tiriamų pacientų būklės gerinimas, įvertintas proprio-kasos ir bendro reanimatologinio skalės. Buvo įrodyta, kad plazmosferezės veiksmingumas sustabdomas plaučių disfunkcijos vystymuisi: pagerėjo dujų mainų klinikiniai ir laboratoriniai parametrai (tachypia sumažėjimas, PaO2 padidėjimas, PaCO2 sumažėjimas, oksigenacijos indekso padidėjimas), rentgeno nuotrauka (ūminio plaučių pažeidimo radiologinių požymių regresija) ir ženklų požymių sumažėjimas. ūminis plaučių pažeidimas, įvertintas Murrey skalėje.

Taigi, plazmaferezė, naudojama kaip sudėtinės intensyvios terapijos dalis PRP fermentinėje fazėje, užtikrina pakankamą didelių molekulių endotoksinų, visų pirma aktyvintų kasos fermentų, eliminaciją. Kadangi fermento toksemija lemia kūno patogenetinių pokyčių sunkumą ankstyvosiose ligos stadijose, pankreatogeninių fermentų pašalinimas iš sisteminio kraujo tekėjimo yra esminis aktyvaus detoksikacijos metodas, kuris sumažina gyvybiškai svarbių organų ir sistemų pažeidimo riziką, organų disfunkcijų vystymąsi, tarp kurių yra viena iš pirmųjų ir pavojingos patologinės būklės yra ūmus plaučių pažeidimas.

Šiuo metu net ir nuolat gerinant intensyvios terapijos metodus, APL sindromo gydymas, įskaitant pacientus, sergančius ūminiu sunkiu pankreatitu, daugeliu atvejų yra sudėtinga užduotis. Tai visų pirma dėl to, kad OPL turi daugiafunkcinį patogenezės pobūdį, plaučių struktūros ir funkcijos sudėtingumą, turi polimorfinių klinikinių požymių be aiškių diagnostikos kriterijų, o tai labai apsunkina būtinos medicininės taktikos pasirinkimą ir ligos rezultato prognozavimą [5, 39]. Visos pirmiau minėtos APL gydymo problemos išskiria antrinės plaučių pažeidimo prevencijos klausimus. Šiuo tikslu, mūsų nuomone, ūminio sunkiojo pankreatito fermentinėje fazėje galima efektyviai taikyti ekstrakorporinio detoksikacijos metodus.

Mūsų nuomone, plazmaferezės naudojimas siekiant užkirsti kelią APL vystymuisi PRP fermentinėje fazėje yra patogeniškai pagrįstas, todėl yra labai efektyvus efferentinio gydymo metodas. Remiantis aukščiau pateiktais duomenimis, manome, kad plazmaferezė, kaip būdas sumažinti hiperfermentemijos lygį, gali būti sėkmingai naudojama siekiant užkirsti kelią ALI / ARDS vystymuisi ankstyvosiose ūminio sunkiojo pankreatito stadijose.

Pankreatito plazmaferezė

Midlenko V.I, Marakaev D.Kh., Smolkina A.V., Zaytsev A.V.

FGBOU VPO Uljanovsko valstybinis universitetas, Uljanovskas, Rusija

Ūminis pankreatitas yra viena iš dažniausių ir sunkiausių skubių pilvo organų ligų. Nepaisant pasiektos sėkmės gydant ūminį destruktyvų pankreatitą, mirtingumas pasiekia 30%.

Tikslas: įvertinti serijinės terapinės membranos kraujo plazmos mainų veiksmingumą pacientams, sergantiems sunkiomis ūminio destrukcinio pankreatito formomis.

Medžiaga ir metodai

Priklausomai nuo intensyviosios terapijos pobūdžio, pacientai buvo suskirstyti į šias grupes:

1. Pacientai (n = 73), kurie gavo standartinę terapiją kartu su serijinės terapinės membranos plazmos mainais, atliekami iš centrinės venos;

2. Pacientai (n = 42), kurie gavo standartinę terapiją kartu su serijine terapine membrana plazmafereze iš bambos venos;

Vaskinė venų kateterizacija buvo atlikta pagal A.D. Nikolskio metodą su papildymais, aprašytais literatūroje.

Terapinės membranos plazmaferezės sesijos, kurių metu išsiskiria 7 ml / kg kūno masės su AMPLD-TT prietaisu - Hemofenix, naudojant PFM-01-TT Rosa plazmos filtrą. Plazmaferezės sesijos buvo atliekamos serijiniu būdu, 22-26 valandų intervalu, 2–3 sesijos NDC fermentinėje fazėje.

Terapinės membranos plazmaferezės sesijos buvo atliekamos tik esant pakankamam cirkuliuojančio kraujo tūrio deficito papildymui. Ligonių, sergančių sunkiomis RTO formomis, terapinės membranos plazmaferezės sesijų vedimas iš portalo venų žymiai veiksmingiau sumažina endogeninio intoksikacijos sunkumą, lyginant su pacientų, kuriems buvo atlikta centrinė venai, plazmaferezė (p = 0,044).

Portalinio kraujo serijinės terapinės membranos plazmos mainų metodas yra labai veiksmingas būdas koreguoti endogeninį intoksikaciją į ūminio destrukcinio pankreatito fermentinę fazę.

Ūminis pankreatitas yra viena iš dažniausių ir sunkiausių skubių pilvo organų ligų. Nepaisant pažangos, padarytos gydant mirtingumą ūminiame destrukciniame

2014 09 24
1 pp.

Iki šiol ūminio destrukcinio pankreatito gydymas išlieka neišspręsta skubios pilvo operacijos problema.

2014 09 30
1 pp.

2014 09 24
1 pp.

Ypatingi sunkumai atsiranda gydant pooperacinį peritonitą, pagal kurį mes suprantame patologinę būklę, sukurtą po planuojamų ir skubių operacijų.

2014 10 09
1 pp.

2014 09 24
4 pp.

Remiantis literatūra, yra apie 140 skirtingų veiksnių, dėl kurių atsiranda ūminis pankreatitas.

2014 10 09
1 pp.

Antimikrobinė terapija laikoma privaloma ligos gydymui, antibiotikų veiksmingumo tyrimai (AB) nėra daug.