Leipcigo universiteto Gastroenterologijos ir dermatologijos katedros profesorius Joachimas Mössneris išreiškia savo požiūrį į konservatyvius pankreatito gydymo metodus.
Gerai žinomas gastroenterologas, Leipcigo universiteto profesorius dr. Joachimas Mössneris, kuris jau daugiau nei 30 metų specializuojasi kasos ligų gydyme, dalijasi patirtimi ir perspektyvomis dėl lėtinio pankreatito gydymo.
Straipsnis skirtas medicinos specialistams, tačiau tie, kurie domisi ūminio ir lėtinio pankreatito gydymu, taip pat ras daug naudingos informacijos.
Atkreipkite dėmesį, kad kasos ligų gydymą turėtų atlikti kvalifikuoti specialistai. Savęs gydymas yra nepriimtinas ir gali sukelti rimtą žalą sveikatai, net mirtį.
Įvadas
Lėtinio pankreatito gydymas remiasi trimis pagrindinėmis ligos savybėmis: skausmu, eksokrininiu ir endokrininiu nepakankamumu. Skausmo sindromas yra pagrindinis lėtinio pankreatito simptomas. Skausmo pobūdis gali būti nuolatinis arba pasikartojantis. Skausmo intensyvumas laikui bėgant gali sumažėti. Ekspertai šį reiškinį vadina „perdegimu“. Pankreatito gydymas turi būti pagrįstas jo patogeneze. Tačiau daugeliu atvejų skausmo patogenezė yra neaiški. Skausmą gali sukelti kasos galvos uždegimas, kuris laikui bėgant nesumažėja ir reikalauja chirurginės intervencijos, pvz., Dvylikapirštės žarnos, kuri apsaugo kasos rezekciją.
Skausmas, kurį sukelia kasos kanalo užsikimšimas kalcinuotais baltymų kamščiais, gali būti gydomas ESWL (ekstrakorporinė šoko banga litotripsija) su endoskopiniu kasos tyrimu. Lėtinio pankreatito komplikacijos, pvz., Cistos vystymasis, blužnies arterijos aneurizmos kraujavimas, tulžies latako obstrukcija, vedanti į cholestazę, paprastai nereaguoja į konservatyvų gydymą.
Cholangitas, kurį sukelia tulžies latako obstrukcija, pirmiausia yra gydomas endoskopiniu drenažu su sfinkterotomija ir tulžies stento išdėstymu, paprastai kartu su gydymu antibiotikais. Kasos vėžio vystymuisi gali prireikti chirurginės ir chemoterapijos. Skausmą, kuris nėra tinkamas konservatyviam gydymui, galima gydyti su endoskopine pilvo plexo blokada ultragarsu.
Enteralinės mitybos ypatybės ūminiuose atkryčiuose yra panašios į ūminio pankreatito dietą.
Skausmo sindromas
Klinikiniai pankreatito simptomai dažnai nėra specifiniai. Tokie simptomai, pvz., Skausmas epigastriniame regione, taip pat amilazės kiekio kraujyje padidėjimas arba lipazės lygis daugiau nei 3 kartus rodo ūminį pankreatitą arba lėtinio pankreatito atkrytį. Kartais neįmanoma iš pradžių diferencijuoti alkoholio sukeltos pankreatito atsiradimo iš ūminės anksčiau diagnozuotos lėtinio pankreatito fazės.
Išsamūs ir ilgai trunkantys klinikiniai tyrimai rodo, kad debiutuojant lėtinį pankreatitą skausmas apibūdinamas kaip epizodinis ir pasikartojantis. Lėtinis skausmas dažnai siejamas su vietinėmis komplikacijomis, pvz., Cistomis. Remiantis Dr. Ammano atliktu tyrimu dėl lėtinio pankreatito, 99,89% pacientų skausmo sindromas sumažėjo iki visiško jo išnykimo. Iš dalies tai galima paaiškinti „perdegimo“ procesu - skausmas kyla dėl kasos audinio sunaikinimo uždegiminių procesų metu.
Anestetiniai vaistai. Analgetikai
Analgetikai skirti pacientams, sergantiems lėtinio pankreatito diagnoze, siekiant sumažinti uždegimo procesus kasoje ir sumažinti skausmo intensyvumą. Skausmo sindromo mažinimas turėtų būti atliekamas pagal rekomenduojamus tris gydymo su analgetikais etapus, kuriuos rekomenduoja PSO.
Tinkamos priemonės skausmui mažinti yra būtina sąlyga gydant pankreatitą. Pacientai, sergantys ūminiu pankreatito etapu, dažnai kenčia nuo sunkių visceralinių skausmų. Todėl analgezija yra vienas iš svarbiausių ir prioritetinių ligos gydymo būdų. Argumentai, kad morfinas ar jo analogai, galbūt sukelia dvylikapirštės žarnos papilės sumažėjimą, taip sukuriant papildomą kasos sulčių obstrukciją, yra pripažįstami kaip nepagrįsti klinikiniai tyrimai. Obstrukcija neišsivysto, kai naudojama dauguma šios grupės analgetikų, arba yra tokia nereikšminga, kad ji neturi jokio poveikio klinikiniam ligos vaizdui. Kai kurie morfino analogai buvo sėkmingai naudojami siekiant kontroliuoti skausmą tiek ūmaus, tiek lėtinio pankreatito atveju. Klausimas, ar hidroksi kodonas yra stipresnis analgetikas, nei morfinas, turi būti įrodyta būsimuose didelio masto tyrimuose.
Be to, individualiai, gastroenterologas nustato gydymo kurso trukmę, naudojant skausmą malšinančius vaistus. Baigus gydymo kursą, skausmo vaistų vartojimas turėtų palaipsniui mažėti, taip pat atsižvelgiant į PSO rekomendacijas dėl trijų šios procedūros etapų.
Somatostatinas
Kliniškai įrodyta, kad somatostatino eksokrininės kasos sekrecijos slopinimas, siekiant sumažinti spaudimą kasos kanaluose, nesumažina skausmo sindromo intensyvumo. Taigi, oktreotido negalima rekomenduoti kaip vaisto, skirto lėtiniam pankreatitui mažinti. Somatostatino poveikis ūminiam pankreatitui yra prieštaringas, taip pat kai kurių ekspertų nuomonė apie reikšmingą komplikacijų dažnumo sumažėjimą po operacijos dėl jo naudojimo.
Kasos fermentai
Kasos eksokrininės sekrecijos slopinimas vaistais, kurie yra kiaulių kasos sulčių ekstraktai, negali būti laikomas veiksmingu vaistu nuo skausmo malšinimo. Taigi kasos fermentai neturėtų būti naudojami skausmui, susijusiam su lėtiniu pankreatitu, gydyti. Endeminio kasos terapijos skausmo malšinimo pagrindimas grindžiamas prielaida apie grįžtamojo ryšio mechanizmą, skirtą peptidų, padedančių gaminti cholecistokininą, išskyrimui. Tai, savo ruožtu, sumažina cholecistokinino išsiskyrimą, nes sumažėja kasos eksokrininė sekrecija.
Vadinamojo „Cochrane Collaboration“ metu 361 pacientas buvo atliktas klinikiniais tyrimais, siekiant nustatyti kasos fermentų papildų veiksmingumą kasos uždegimo gydymui. Šešiuose tyrimuose buvo tiriama kapsulių formos tirpių vaistinių preparatų su placebu lyginamoji analizė. Vienas tyrimas analizavo neužsandarinto vaisto poveikį placebui. Taip pat studijavo įvairias vaistų dozes.
Skausmo sindromo intensyvumo sumažėjimas buvo užfiksuotas 76,4% eksperimentų. Vieno tyrimo rezultatas, analgetinis poveikis buvo pasiektas mažinant analgetikų vartojimą. Ilgalaikis įvairių gydymo būdų poveikis šiems klinikiniams eksperimentams netirtas. Taigi galima daryti išvadą, kad kasos fermentų naudojimas neturi teigiamo poveikio skausmo simptomams. Be to, nebuvo nustatytas klinikinis ligos vaizdas. Ir galiausiai, atvirkštinė kasos eksokrininės sekrecijos slopinimas gali neišreikšti žmonėms, arba negali būti kaip skausmo patogenezės veiksnys.
Antioksidantai
Pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, kasos sultyse paprastai pastebima didesnė laisvųjų deguonies radikalų koncentracija. Taigi, kasos ligų gydymas antioksidantais gali užkirsti kelią skausmo atsiradimui ir išgydyti. Pagal neseniai atliktą tyrimą, antioksidaciniai vaistai yra rekomenduojami pacientams, kurių kraujyje yra mažai antioksidantų.
Lėtinio pankreatito skausmo patogenezę sunku nustatyti, o dažnai pasirenkant terapinį režimą ir skiriant vaistus, lieka neaišku. Skausmą gali sukelti sensorinių nervų uždegiminis infiltracija, ductal randų sukelta hipertenzija, uždegiminiai procesai kasos audiniuose arba cistos su kaimyninių organų suspaudimu.
Ligos trukmė, rūkymas ar piktnaudžiavimas alkoholiu, ankstesnis gydymas, pvz., Intervencinė endoskopija ar chirurgija, narkotikų, kaip skausmą malšinančių vaistinių preparatų, poreikis, taip pat daugelis kitų veiksnių galėjo turėti įtakos tyrimams, kuriais nustatyta, kad pankreatito gydymas yra veiksmingas..
Taigi vis dar trūksta įtikinamų įrodymų, kad antioksidantai atlieka svarbų vaidmenį gydant skausmą ūminiame lėtinio pankreatito fazėje. Be to, daugumoje pirmiau minėtų tyrimų antioksidantai buvo beta-karotino, kurio vartojimas gali būti susijęs su bronchų karcinomos atsiradimu rūkantiems, kurie sudaro daugumą pacientų, sergančių alkoholiniu pankreatitu.
Exokrininis ir endokrininis nepakankamumas
Eksokrininės kasos nepakankamumas išsivysto, kai sumažėja virškinimo fermento ir bikarbonato sekrecijos, kurią sukelia kasa, tūris, iki kurio maistinių produktų skaidymas ir įsisavinimas tampa neįmanomas. Pagrindinės suaugusiųjų exokrininės kasos nepakankamumo priežastys yra lėtinis pankreatitas, kasos karcinoma ir ankstesnė kasos rezekcija.
Cistinė fibrozė yra pagrindinė virškinimo sutrikimų atsiradimo priežastis, progresuojanti nuo ankstyvo paciento amžiaus. Virškinimo sistemos funkcinis sutrikimas, vadinamasis pankreato-cybal asinchronija, gali būti bendrosios gastrektomijos ir kai kurių bariatrinių chirurgijos formų pasekmė. Jis taip pat gali būti pastebėtas pacientams, sergantiems celiakija dėl dvylikapirštės žarnos gleivinės atrofijos. Retais atvejais Shwachman-Diamond sindromas, Johanson-Blizzard sindromas ir įgimtas fermentų trūkumas, pvz., Trippsogenas, amilazė, lipazė, enteropeptidazė (enterokinazė) arba antitripsino trūkumas gali būti egzokrininio nepakankamumo priežastys.
Gydymas egzokrininiu kasos nepakankamumu
Kasos pakaitinės terapijos indikacija yra svorio sumažėjimas daugiau kaip 10% kūno svorio, steaorrhea su išmatų riebalų išsiskyrimu daugiau kaip 15 g per parą, dispepsijos simptomai su viduriavimu. Net esant vidutiniam (7–15 g per parą) išmatų riebalų išsiskyrimui, reikia skirti pankreatiną.
Dauguma fermentų papildų yra pankreatinas, susmulkintas kiaulių kasos ekstraktas, kurio pagrindiniai komponentai yra lipazė, amilazė, tripolis ir chimotripsinas. Pankreatinas nėra absorbuojamas virškinamojo trakto organų, bet inaktyvuojamas žarnyno bakterijų ir virškinimo sulčių pagalba ir evakuuojamas per žarnyną. Paprastai neįmanoma normalizuoti virškinimo ir maistinių medžiagų absorbcijos. Greitas kasos fermentų išsiskyrimas iš kapsulių gali būti ribotas dėl mažo dvylikapirštės žarnos pH ir dėl sumažėjusio bikarbonato gamybos lėtinio pankreatito atveju.
Ilgalaikį klinikinio ligos vaizdo pagerėjimą gydant pankreatiną lemia tokie klinikiniai parametrai kaip svorio padidėjimas, beriberio nebuvimas, pilvo simptomų išnykimas. Jei gastroenterologas abejoja simptomų išlikimu, kurį paaiškina gydymo eigos neveiksmingumas, patartina nurodyti išmatų riebalų išsiskyrimą arba patikrinti kasos funkcinę būklę. Klinikinių malabsorbcijos požymių išnykimas yra svarbiausias kasos fermentų terapijos sėkmės kriterijus.
Pankreatinas turi būti vartojamas valgio metu. Kasos fermentų papildų veiksmingumas susijęs su pankreatino ir chyme maišymu. Jei reikia vartoti dvi ar daugiau kapsulių ar tablečių, prieš valgį rekomenduojama išgerti vieną dozę, o likusį - pietų ar vakarienės metu. Vartojama pankreatino dozė turėtų užtikrinti pakankamą fermentinį aktyvumą, kad būtų galima virškinti vieną patiekalą. Pankreatino preparatų dozė yra pagrįsta lipazės aktyvumu - nuo 20 000 iki 40 000 vienetų.
Pagrindiniame valginyje maždaug 10 000 (iki 20 000) lipazės vienetų turėtų būti skiriama kaip pradinė dozė trumpesniems intervalams tarp valgio virškinti. Fermento dozė turi būti padvigubinta, o jei terapinis poveikis nepasiekiamas, jis yra trigubas. Klinikinis pankreatino preparatų veiksmingumas nustatomas atsižvelgiant į dozę, vaisto vartojimo laiką, rūgšties apsaugą ir pankreatino granulių dydį, specifines biochemines vaisto savybes, kurios priklauso nuo jo gamintojo.
Šiuolaikinių vaistų sudėtis apima kiaulienos pankreatiną. Vaistai su grybų fermentais (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) yra daug mažiau veiksmingi ir gydytojai juos skiria tik pagal individualias paciento savybes ir ligos eigą. Bakteriniai fermentai ir žmogaus lipazė, gauta naudojant genų technologiją, dar nėra plačiai naudojami gydant eksokrininį kasos nepakankamumą.
Ilgalaikis gydymas kiaulių kasos ekstraktais paprastai nekelia pavojaus paciento sveikatai. Gali pasireikšti nedideli šalutiniai reiškiniai, atsirandantys dėl skausmo epigastriniame regione, pykinimas ar vėmimas, taip pat alerginės reakcijos, pastebėtos mažiau nei 1% pacientų. Reikia vengti fermentų perdozavimo (> 10 000 - 20 000 lipazės vienetų per kg kūno svorio per dieną). Šių sąlygų laikymasis yra ypač svarbus gydant vaikus - fibrozinę kolonopatiją, retą ligą, kuri atsiranda po labai didelių pankreatino dozių skyrimo vaikams, sergantiems cistine fibroze.
Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir ankstyvosiose pankreatito gydymo stadijose, būtina dažniau stebėti gliukozės kiekį kraujyje - gerinant virškinamuosius angliavandenius gali atsirasti hiperglikemija. Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu ir susijusiu cukriniu diabetu, gali būti sunku kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje iškart po gydymo pradžios ar pabaigos. Tai taip pat apima situacijas, kai reikia atnaujinti kasos terapiją ketoacidozės gydymui.
Endokrininės ligos terapija
Endokrininę lėtinio pankreatito nepakankamumą sukelia 3 tipo diabetas. Endokrininės nepakankamumo atsiradimas atsiranda dėl uždegiminių procesų progresavimo kasoje.
Šio tipo diabeto gydymas yra sudėtingas dėl šių priežasčių:
- Be insulino trūkumo, taip pat trūksta reguliavimo hormonų - gliukagono ir somatostatino.
- Gliukozės kiekis kraujyje po valgio priklauso nuo virškinimo kokybės, o tai priklauso nuo kiaulių kasos fermentų gydymo efektyvumo.
- Dieta, ypač alkoholikai, gali būti neigiamas veiksnys kovojant su metabolizmu.
Taigi komplikacijų rizika, kurią sukelia nepakankamos terapinės priemonės diabeto gydymui, turi būti subalansuota su sunkios hipoglikemijos rizika.
Daugeliui šių pacientų intensyvesnė insulino terapija, matuojant gliukozės kiekį doprandiniame serume ir atskirai pasirenkant tinkamą insulino dozę, gali būti netinkama.
Maistas, skirtas lėtiniam pankreatitui gydyti
Nėra įrodyta vadinamųjų „dietinių stalų“, skirtų kasos ligai ar „švelnioms“ dietoms pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, vertė. Tyrimai parodė, kad gydymo bado nebuvimas per pirmąsias dvi akutinės pankreatito fazės dienas buvo neveiksmingas. Mitybos terapija rekomenduojamų produktų rinkinys turėtų suteikti pacientui pakankamą maistinių medžiagų, vitaminų ir mikroelementų kiekį. Paprastai pacientams skiriama standartinė mažo kaloringumo dieta kartu su vaistais, kuriuose yra kasos fermento. Būtina valgyti maistą mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną reguliariai.
Nerekomenduojama vartoti mažai riebalų turinčio dietos. Vidutiniškai reikia riebalų, nes jie yra pagrindinis energijos šaltinis ir užkerta kelią katabolizmo vystymuisi. Vidutinės grandinės ilgio trigliceridai (MCT) gali būti absorbuojami be išankstinio virškinimo lipaze. MCT gali pagerinti riebalų absorbciją pacientams, sergantiems eksokrininiu nepakankamumu, nenaudojant fermentų pakaitinės terapijos. Tačiau MCT nerekomenduojama vartoti kartu su pankreatinu.
Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, griežtai draudžiama vartoti alkoholį ir rūkyti. Daugybė klinikinių tyrimų parodė, kad rūkymas žymiai pagreitina ligos progresavimą.
Pacientai, kuriems diagnozuotas lėtinis pankreatitas ir eksokrininis kasos nepakankamumas, dėl maistinių apribojimų paprastai vartoja mažiau vitaminų ir mikroelementų nei rekomenduojama vartoti kasdien. Taigi paciento organizme dažnai randamas tirpių A, D, E ir K vitaminų, taip pat kalcio, magnio, cinko, tiamino ir folio rūgšties trūkumas. Šių medžiagų papildymas turėtų būti atliekamas vartojant multivitaminų kompleksus, kurių paskirtis yra gydantis gydytojas.
Straipsnio autorius: Joachimas Mossneris.
Leipcigo universiteto Gastroenterologijos, reumatologijos, neurologijos ir dermatologijos katedros profesorius, Adresas: Leipcigas, Vokietija, Libigstraße 20 D-04103.
Konservatyvus lėtinio pankreatito gydymas
Gydymo metodo pasirinkimas įvairaus amžiaus pacientams paprastai nustatomas pagal ligos formą, proceso stadiją ir komplikacijų buvimą. Kompleksinės terapijos sėkmė daugiausia priklauso nuo ligos pripažinimo laiku ir jo pradžios.
Dauguma praktikų yra linkę į konservatyvų gydymą ankstyvosiose kasos autolizės stadijose.
Kaip rodo kasdieninio darbo patirtis, vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams šis požiūris yra labiausiai pateisinamas. Aktyvūs chirurginiai veiksmai lemia mirtinas pasekmes.
Deja, yra nepagrįstos avarinės operacijos (laparotomijos) atvejų dėl neteisingo peritonito priežasties aiškinimo, jo pobūdžio.
Šiuo metu konservatyvus požiūris į pacientų gydymą ūminėje ligos fazėje ir sterili pankreatonekrozė (toksemijos fazėje) yra pagrįsta. Tuo pačiu metu gydymas turėtų būti sudėtingas, daugiakomponentinis, įskaitant vaistų terapiją, įvairios chirurginės procedūros, gydymas turi būti atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje.
Ligoninėje pacientas yra kateterizuotas centrinis venas ir šlapimo pūslė. Enteralinė mityba neįtraukta.
Sudėtingas gydymas turėtų apimti:
- infuzijos terapija, kuria siekiama atkurti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą parenteriniu būdu vartojant įvairius tirpalus ir vaistus;
- terapinė endoskopija (duodenoskopija) siekiant pašalinti ūminę MDP blokadą ir kasos sulčių nutekėjimo pažeidimą;
- priemonės, kuriomis siekiama slopinti kasos fermentinį aktyvumą (eksokrininė funkcija) ir pašalinti organizme fermentus bei citotoksinus, taip pat slopinti kraujyje cirkuliuojančių fermentų aktyvumą;
- skausmo malšinimas;
- pūlingų komplikacijų prevencija;
- imunokorekcija.
Konservatyvus gydymas pacientams, sergantiems ūminiu vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pankreatitu, turėtų prasidėti nedelsiant, nedelsiant priėmus pacientą į ligoninę. Sudėtingo gydymo savalaikiškumas yra lemiamas veiksnys prognozėje.
Pagrindinis uždavinys yra ūminio hipovolemijos ir su ja susijusių kraujotakos sutrikimų šalinimas. Šiuo tikslu atlikti elektrolitų tirpalų infuziją, siekiant stabilizuoti hidroksietilinto krakmolo, albumino, plazmos BCC tirpalus.
Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją, nustatomi antioksidantai ir antipirantai, tiesioginiai antikoaguliantai (heparinas, fraxiparinas), taip pat vaistai, užkertantys kelią hemoagliutinacijai ir trombų susidarymui. Nesant hiperglikemijos, pilama 10–20% gliukozės tirpalų.
Jei reikia, diurezę stimuliuoja osmosinis diuretikas ir saluretikai.
Pacientams, sergantiems pažengusiu ir senatviniu amžiumi somatinės patologijos dekompensacijos fone, priverstinė diurezė turėtų būti vykdoma atsargiai, nes gali atsirasti plaučių edema ir pablogėti širdies nepakankamumas.
Pacientai, sergantys kasos nekroze senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus, yra grupė, kuriai būdingas neigiamas rezultatas. Tuo pat metu mirtinų pasekmių rizika žymiai padidėja esant sunkiam kasos šokui, ypač kai pirmame gydymo etape reikalingas dirbtinis kvėpavimas. Mirtingumas šiuo atveju artėja prie 100%.
Destruktyvaus pankreatito ir intersticinio pankreatito, kartu su hiperamilemija, gydymo problema - tai vaistų, kurie, veikdami kasos baltymų biosintezės, prevencija neleidžia susidaryti fermentams. Tai blokuoja kasos autolizės procesus.
Sekretorinio aktyvumo slopinimui naudojami somatostatino (somatostatino peptidų) - sandostatino (oktreatido) sintetiniai analogai. Šie vaistai, ne tik slopindami bazinę ir stimuliuojamą kasos sekreciją, mažina skrandžio, plonosios žarnos sekrecinį aktyvumą, reguliuoja imuninės sistemos ir citokinogenezės aktyvumą.
Vidutiniškai šis laikotarpis yra 4-6 dienos.
Antimetabolitas 5-fluorouracilis yra naudojamas kasos sekrecijos aktyvumui slopinti. Vaisto citostatinis poveikis yra pagrįstas tuo, kad dėl savo struktūrinio panašumo su fiziologinėmis medžiagomis ir kofaktoriais slopina DNR ir RNR sintezę ir dalyvauja kasos audinių nukleino rūgščių sintezėje kaip „melagingas nuklidas“.
Jis skiriamas įvairioms ūminio pankreatito formoms su sunkiu endogeniniu intoksikacija. Kontraindikuotinas pancentinių kasos nekrozės, inkstų ir kepenų nepakankamumo komplikacijų, leukopenijos mažesnis kaip 3,0 x 109 / l.
5-fluorouracilo dozė, skiriama į veną, yra 15-20 mg / kg paciento kūno svorio. Vaisto dozė gali būti gerokai sumažinta dėl aortos vidinės perfuzijos (10 mg / kg, švirkščiant į aortą, 5 mg / kg su celiakijos perfuzija).
Aortos ir celiakijos kamieno kateterizacija atliekama pagal Seldinger-Edman techniką vietinėje anestezijoje per šlaunies arteriją.
Tačiau, kaip rodo klinikinė patirtis, pagyvenusiems žmonėms aortos ir celiakijos kamieno kateterizacija paprastai neįmanoma dėl aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų.
Cytostatika taip pat gali būti skiriama intradukaliai - Wirsung ortakyje, po to, kai prasidėjo kasos sultys. Šiuo atveju vaisto dozė yra minimali ir yra tik 2 ml vaisto.
Atsižvelgiant į kasos sekreto aktyvumo slopinimą, atliekamas nuolatinis skrandžio ir vietinės hipotermijos turinio aspiravimas. Tai kartu su antacidiniais vaistais (Almagel, Almagel A, fosfalugelis, Maalox) ir skrandžio rūgšties sekrecijos blokatoriais sumažina kasos sekreciją ir apsaugo nuo opų.
Privaloma veikla, skirta virškinimo trakto stimuliavimui. Žarnyno parezės prevencija priešinasi mikroorganizmų perkėlimui iš žarnyno liumenų, o tai sumažina pūlingų pankreatito komplikacijų tikimybę. Su šiais tikslais yra nustatyta žarnyno prokinetika, prozerin, klizma ir elektrostimuliacija.
Vienas iš veiksmingų žarnyno stimuliacijos metodų yra ankstyvosios plonosios žarnos endoskopinės intubacijos panaudojimas, kai į zondą įvedamas druskos tirpalas.
Dėl žarnyno parezės profilaktikos atliekama epidurinės erdvės kateterizacija su ilgalaikiu vietinių anestetikų (lidokaino, naropino) vartojimu. Tačiau šį metodą rekomenduojama atlikti tik po to, kai stabilizuojama hemodinamika (sistolinis kraujospūdis viršija 100 mm Hg, širdies susitraukimų dažnis ne didesnis kaip 80 smūgių per minutę, diurezė mažiausiai 5 ml / kg / val.) 3-4 dienas.
Kontraindikacijos epidurinei anestezijai, išskyrus hipovolemiją, III - IV laipsnio nutukimas, psichomotorinis susijaudinimas arba paciento slopinimas, stuburo ligos, kurios užkerta kelią epidurinės erdvės kateterizacijai.
Šis metodas prisidėjo prie analgetinio poveikio stiprinimo per trumpą laiką mažinant dozę, gerinant kraujo tiekimą splanchninėje zonoje ir mažinant skausmo impulsus.
Atsižvelgiant į išvardytas kontraindikacijas, epidurinė kateterizacija pagyvenusiems ir seniems pacientams daugeliu atvejų tampa neįmanoma.
Būtina atsižvelgti į maistinės paramos svarbą. Pilnos parenterinės ar enterinės mitybos indikacijos yra kriterijai, pagal kuriuos vertinamas paciento sunkumas Renson skalėje> 2 balai, o APACHE II> 11 taškų, jei patvirtinamas pankreatonekrozės ir (arba) daugelio organų nepakankamumas.
Ūminio ūminio pankreatito forma natūrali mityba yra įmanoma po 48 valandų.
Pilna parenterinė mityba yra pateisinama tik kasos nekroze, kurią sukelia nuolatinis žarnyno parezė ir toleravimas enteriniam mitybai.
Parenterinė mityba turėtų būti subalansuota amino rūgščių, riebalų ir angliavandenių sudėtyje, joje turi būti pakankamai mikroelementų ir patenkinti kūno energijos poreikiai.
Kasos nekrozės atveju pageidautina, kad zondas būtų pradėtas naudoti ankstyvosiose stadijose per nasointestinalinį zondą, kuris yra laikomas distaliu nuo Treitzo raiščio endoskopiniu būdu arba po operacijos. Jis padeda atkurti žarnyno sienelės apykaitą ir gerina jo darbą.
Analgetinis poveikis ūminiam pankreatitui pasiekiamas naudojant spazminius vaistus, analgetinius vaistus ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.
Gydant antibiotikais reikia naudoti diflukaną arba nistatiną.
Laikantis kasos nekrozės gydymo principų su ankstyvu antibiotikų profilaktika plačiu spektro vaistais, galima sumažinti pūlingų komplikacijų išsivystymo procentą vyresnio amžiaus pacientams, kurie padidėjo 15%.
Privalomas komponentas gydant pacientus, turinčius destruktyvų pankreatitą, turėtų būti antioksidantų, antihypoksantų, imunomoduliatorių ir desensibilizuojančių medžiagų naudojimas.
Be vaistų terapijos pacientams, sergantiems ūminiu vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pankreatitu, gydymo komplekse reikėtų plačiai taikyti instrumentinius metodus.
Kasos kanalo dekompresijai atlikti atliekamas jo endoskopinis kateterizavimas su kasos sultimis. Šios technikos naudojimas pagrįstas kasos sekrecijos nutekėjimo pažeidimais įvairiose ūminio pankreatito formose. Pagrindinės indikacijos yra intensyvus skausmo sindromas ir hiperamilemija. Manipuliavimas yra veiksmingiausias, kai jis atliekamas per pirmas 3 dienas nuo ligos momento su išlikusiu kasos išskyrimu.
Naudojant ultragarsą ir duodenoskopiją pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu, organiniais MDP ir dvylikapirštės žarnos pokyčiais (ryškus aktorius, kompanija, afroskopiška meilė), ekstremalių tulžies medžių susiaurėjimai, užkertantys kelią kasos sulčių nutekėjimui, kasos meilės siekimas, užkirsti kelią kasos sulčių nutekėjimui, išaugusio tulžies medžio siekimui, užkrečia kasos sulčių nutekėjimą. ). Tai reiškia, kad absoliutūs rodikliai, kaip atlikti EPST skubios pagalbos atveju, yra ūminis bendros tulžies latako segmento blokavimas.
Kai paveiktas akmuo BDS EPST sukelia akmens savęs migraciją dvylikapirštės žarnos arba kalkakmenyje, jis išgaunamas krepšiu Dormia. Tai patvirtina gausų tulžies, kasos sulčių, fibrino, glaistinių masių, mažų akmenų išsiskyrimą, priklausomai nuo cholangito sunkumo ir virškinimo trakto pralaimėjimo pobūdžio.
Ūminio pankreatito, atsiradusio dėl ūminio distalinės choledochuso blokados, pagyvenusių ir senyvo amžiaus pacientams, priežastis yra punktualus tulžies pūslės nutekėjimas.
Manipuliavimo indikacijos - tai tulžies takų dekompresijos poreikis ir ūminio cholecistito reiškinys. Atliekant drenažą, gali būti sėkmingai naudojama vizualinė kontrolė naudojant laparoskopiją ir ultragarsą.
Šioje pacientų grupėje pirmenybė turėtų būti teikiama manipuliavimui, atliekamam ultragarsu, nes jis yra mažiau invazinis.
Senyvų žmonių tulžies pūslės dekompresija turi būti padaryta beveik 20% atvejų. Tulžies pūslės nutekėjimas su vėlesne rentgeno fistulografija suteikia išsamią informaciją apie tulžies pūslės būklę. Tai paaiškina ne tik pankreatito genezę, bet ir nustato tolesnių endoskopinių intervencijų, skirtų tulžies takų reabilitacijai, galimybes.
Iškart po kasos nekrozės patikrinimo, skrandžio žarnos endoskopinė nazointestinalinė intubacija atliekama naudojant gastroskopą. Tuo pačiu metu plonasis zondas yra atliekamas per aparato veikimo kanalą Treitzo krūva.
Ankstyvas druskos tirpalų ir maistinių terpių vartojimas padeda išvengti žarnyno parezės. Atsižvelgiant į tai, žarnyne nėra pernelyg didelio tempimo, jos sienos išemija nėra sunkesnė, o mikrofloros ir toksinų perkėlimo į kraują tikimybė sumažėja.
Sukūrus žarnyno parezę, plonosios žarnos intubacija per endoskopą palei metalinę eilutę yra pagrįsta. Metodas prisideda prie sėkmingo virškinamojo trakto viršutinio skilimo.
Naudojant kasos fermentinį aseptinį peritonitą, kuris apsunkina kasos nekrozės eigą, ankstyvosiomis ligos stadijomis yra pateisinamas laparoskopinis pilvo ertmės drenavimas su vėlesniu skrandžio plovimu. Vykdant šias manipuliacijas reikia 70 proc. Vidutinio ir senyvo amžiaus pacientų.
Nepaisant galimo nepageidaujamo poveikio, susijusio su pneumoperitonu, būtinu vaizdo laparoskopiniam pilvo ertmės nusausinimui, šio metodo atmetimas pagyvenusiems žmonėms nėra pagrįstas. Video laparoskopinis pilvo ertmės drenavimas yra alternatyva laparotomijai.
Kontroliuojant laparoskopą, į pilvo ertmę įvedamos penkios drenažo sistemos: į subhepatinę erdvę dešinėje, į subfreninę erdvę kairėje, į nedidelį dubenį, išilgai kairiojo šoninio kanalo ir link mesocolon (švirkšti skystį).
Detoksikacijai į pilvo ertmę įšvirkščiama iki penkių litrų daugiakomponentio elektrolito tirpalo: PRISMASOL („Hospal“, Prancūzija) arba Ringer-Locke tirpalo. Plovimo veiksmingumas yra kontroliuojamas įvertinant injekcinio ir tekančio skysčio srautą, o trukmė nustatoma pagal a-amilazės koncentraciją sūkuryje. Pilvo ertmės „plovimo“ nutraukimo kriterijus yra a-amilazės sumažėjimas iki 100-200 vienetų. Vidutinė skalavimo trukmė yra 4-5 dienos.
Somatiškai apkrautiems pacientams, esant peritoninei skalavimui, būtina nuolat stebėti centrinę hemodinamiką. Jei skysčio nutekėjimas iš pilvo ertmės yra netinkamas, perdozavimo tikslais atliekama relapaskopija. Esant netinkamam skysčio nutekėjimui iš pilvo ertmės ir prieš išleidžiant kanalizaciją, atliekamas kontrolinis ultragarsas, kad būtų išvengta skysčio kaupimosi nuožulniose vietose. Išsiskyrusio skysčio aptikimas reikalauja sanitarijos vaizdo laparoskopijos.
Ankstesniems pacientams, kuriems yra kasos nekrozė, kai laparoskopija yra neįmanoma, pilvo ertmė nuleidžiama pagal ultragarso nurodymus pasyviam skysčio nutekėjimui.
Pastaraisiais metais kovojant su intoksikacija su destruktyviu pankreatitu buvo skiriamas didelis dėmesys ekstrakorporiniams gydymo metodams. Šie metodai yra sorbcija (limfosorbcija, hemosorbcija, plazmos sorbcija), aferezė (plazmos mainai, citapherezė), filtravimas (didelio srauto hemodializė, mažos homeostazės korekcijos metodai), fizinis ir cheminis poveikis (ultravioletinis ir lazerinis kraujo apšvietimas, cheminis poveikis kraujui už kūno ribų).
Filtravimo metodai nepertraukiamam homeostazės korekcijos metodui yra hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodiafiltracija, mažo srauto hemodializė. Pastarųjų trūkumai yra komplemento fiksacijos pradėjimas ant membranos, ilgalaikio krešėjimo poreikis ir palyginti brangios procedūros išlaidos.
Filtraciniai nepertraukiamo homeostazės korekcijos metodai sustabdo daugelio organų nepakankamumo sindromą, palaiko baltymų apykaitos produktų kiekį normaliame lygyje, reguliuoja jonų pusiausvyrą. Gydymo fone kontroliuojamas skysčio balansas, nereikia vandens valymo.
Specialus chirurgų ir resuscitatorių susidomėjimas yra skirtas ilgalaikiam hemofiltracijos panaudojimui destruktyvaus pankreatito, kurį sukelia peritonitas ir sepsis. Tuo pačiu metu atsižvelgiama į tai, kad organizme dauginimosi organizmo nepakankamumo sindromo metu slopinami reparaciniai procesai, pablogėja homeostazės sutrikimai, atsiranda imunosupresija ir infekcinės komplikacijos.
Šiuo metu kasos nekrozei plačiai naudojami plazmaferezė ir plazmos sorbcija.
Terapinės plazmaferezės metu plazmos baseinas pašalinamas, pakeičiant jo tūrį, atitinkantį patologijos pobūdį.
Plazmaferezės procedūra, kuri yra artima pašalinimui iki cirkuliuojančio kraujo tūrio, vadinama plazmos mainais (plazmaxchange).
Terapinė plazmaferezė yra suskirstyta į gravitaciją ir filtravimą. Teigiamos plazmaferezės savybės apima didelės molekulinės masės ekso- ir endotoksinų, imunoglobulinų ir fibrinogeno skaidymosi produktų pašalinimą.
Medicininė plazmaferezė turi neigiamų savybių. Visų pirma - kraujo plazmos pašalinimas ir jo pakeitimas donorų plazma. Šis metodas neveiksmingai veikia vidutines ir mažos molekulinės masės medžiagas. Taip pat reikėtų atsižvelgti į metodo agresyvumą, kai jis vartojamas sunkiems pacientams dėl didelių kiekių „jų“ pašalinimo ir „svetimų“ baltymų gavimo.
Pastaraisiais metais ypatingas dėmesys buvo skiriamas mažo srauto dializės filtravimo metodams su dializės tirpalo pašarų greičiu (2–2,5 l / h). Gydymas vadinamas ekstrakorporiniu būdu nukreiptu homeostazės koregavimu arba ilgai trunkančia inkstų pakaitine terapija.
Metodai palyginami su didelio srauto dializės filtravimu (su 30 l / val. Dializuojamo tirpalo pašarų greičiu), dėl kurių pablogėja širdies ir kraujagyslių veikla (nesubalansuotas sindromas) dėl nepakankamos paciento būklės pokyčių vandens elektrolitų sudėtyje, koloidinis osmosinis slėgis plazmoje
Mažos srauto hemofiltracijos techninę paramą atlieka Hospal „PR.lSMA“ aparatas (pailgintas intensyvus sorbcijos membraninis aferezas, ilgas intensyvus sorbcijos membraninis aferezas), kuriam reikalingi reguliatoriai arba hemofilterio kasetės, pakaitiniai elektrolitų tirpalai (pakaitalai) ir vienfaziai ir du ištekliai. venose.
Mažo srauto hemofiltracijos tikslas yra detoksikacija, vandens balanso korekcija, elektrolitų sudėtis ir rūgšties-bazės būsena. Taip pat sukuriamas skystas rezervas parenterinei mitybai ir fiziologinėms sąlygoms, susijusioms su pažeistų organų ir sistemų funkcijų atkūrimu.
Kasos nekrozės atveju naudojamas dviejų metodų derinys - terapinis plazmos mainas, skirtas pašalinti audinių skilimo produktus ir proteolitinius fermentus bei mažo srauto dializės filtravimo terapiją, tuo pat metu koreguojant vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Šis derinys sumažina mirštamumą poliorganinių sutrikimų sindromo atveju.
Įrodyta, kad plazmos filtravimas PRISMA įrenginyje yra saugi procedūra laboratorinių stebėjimo sąlygomis, ypač pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika ir daugelio organų nepakankamumas.
Pacientams intensyviosios terapijos skyriuose, kuriems yra sisteminio uždegiminio atsako simptomų, daugelio organų nepakankamumo, ypač ūminio inkstų nepakankamumo, galima rekomenduoti plazmos filtravimą su veno venoziniu hemofiltravimu.
Po to, kai remisijos fazėje (po nekrozinio infiltracijos) pasireiškė ūminio ūminio pankreatito reiškiniai, po infekcinės kasos nekrozės požymių, konservatyvių priemonių tęsimas yra pagrįstas.
Šio etapo trukmę lemia nekrotinio proceso apimtis ir gydymo efektyvumas.
Kaip rodo klinikinė patirtis, postnecrotinė infiltracijos fazė aptinkama daugiausia tiems pacientams, kuriems toksemijos gydymas prasideda pasibaigus terminui ir yra neišsamus, o senyvo amžiaus ir senyviems pacientams dažniau negu jaunų ir vidutinio amžiaus pacientų. Taip yra dėl vėlyvo jų pagalbos apeliacijos, dėl objektyvių priežasčių pažeidus gydymo principus, somatinės patologijos buvimą.
Infiltracijos rizika padidėja dėl taktinių klaidų po „veltui“ laparotomijos su aseptiniu kasos nekroze. Konservatyvios terapijos tęsimas šiose situacijose reikalauja laboratorinės stebėsenos.
Tuo pačiu metu nei endoskopiniai, nei radiologiniai tyrimo metodai neleidžia gauti objektyvios informacijos apie kasos ir pluošto erdvių būklę ieškant absceso židinių.
Pažymėtina, kad atsiranda tokių netiesioginių pūtimo simptomų, kaip antai hidrotoraksas, gastro-duodenostazė, plaučių atelazė, žarnyno parezė ir nekoreguota hiperglikemija. Tačiau visi šie klinikiniai požymiai nėra patikimi argumentai dėl konkretaus sprendimo dėl pacientų valdymo priėmimo. Tuo pačiu metu neįmanoma nustatyti būsimų reabilitacijos priemonių poreikio ir pobūdžio. Šiandien infiltracijos stadijoje neįmanoma apsvarstyti visapusiško bylų valdymo be dinaminio ultragarso ir CT. Plačiai paplitęs ultragarso naudojimas mažiausiu įtarimu dėl pūlingo proceso, naudojant smulkias adatas (naudojant „Chiba“ adatas), skirtas punktais su vėlesniu mikrobiologiniu medžiagos tyrimu, gali žymiai sumažinti taktinių klaidų, įskaitant nepagrįstas chirurgines intervencijas, skaičių.
Gydant postnecrotinį infiltratą, antibakterinė terapija atlieka pagrindinį vaidmenį. Priemonių kompleksas turėtų apimti baltymų apykaitos sutrikimų, vandens ir elektrolitų sutrikimų korekciją gastro-duodenostazėje.
Pūlingų komplikacijų fazėje ląstelių erdvių ir skysčių struktūrų, atsiradusių kasos nekrozės fone, infekcijos metu, pirmenybė turėtų būti teikiama chirurginiams gydymo metodams (tradiciniams ir punkciniams). Nepaisant senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus somatinės patologijos pacientų, šio požiūrio nėra.
Kaip rodo klinikinė patirtis, šios pacientų grupės pūlingos komplikacijos atsiranda dėl didelių kasos pažeidimų (daugiau kaip 2/3 stebėjimų), o vėlyvas pacientų gydymas klinikoje (beveik pusė atvejų), jei vėluojama pradėti kompleksinį gydymą, defektiniai vaistai, susiję su su ekonominėmis problemomis ir dekompensuojant somatinę patologiją.
Lėtinio pankreatito simptomai ir gydymas
Neseniai pankreatitas tapo gana dažna liga. Tačiau teisingai atpažįstami ligos simptomai ne visada. Dažnai liga jau pripažįstama jau ūmaus etapo metu, o kartais net ir ant stalo. Todėl labai svarbu suprasti viską apie ligos gydymą ir specifiką.
Simptomai
Pankreatitas yra progresuojanti kasos uždegiminė liga. Šią ligą lydi kūno funkcijų pažeidimas, ir tai vyksta periodiškai pasunkėjus ir pagerėjus.
Yra šie lėtinio pankreatito simptomai:
Pilvo skausmai, išplečiantys į viršų, spinduliuojami į dešinę arba kairiąją hipochondriją, juosmens sritį, dažniau širdies regione, kairiojo pečių mentę. „Bolipy“ pasireiškia per vieną ar tris valandas po valgymo ar mankštos. Lėtinio pankreatito skausmas gali būti nuolatinis ir rasti traukuliai. Viršutinio pilvo skausmas pasireiškia daugiausia po alkoholio ar riebaus maisto. Toks skausmas trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų.
Be to, dėl insulino gamybos lėtiniu pankreatitu, gali pasireikšti diabetui būdingi simptomai - burnos džiūvimas, troškulys, kūno svorio netekimas, cukraus netoleravimas.
Apetito praradimas ir pasipiktinimas riebiais maisto produktais dėl nepakankamo virškinimo.
Taip pat dažnai vėmimas ir viduriavimas, ypač po to, kai valgomi aštrūs ar riebaus maisto produktai.
Švelnaus kūno, akių ir burnos burnos geltonumo atsiradimas kaip patologijos simptomai.
Liga per kelerius metus vystosi gana lėtai. Ligonių, sergančių lėtiniu pankreatitu, ligos apraiškos yra įvairios. Jie pasirodo tik tam tikrą laiką paūmėjimų pavidalu. Tačiau, nepaisant visų minėtų lėtinio pankreatito simptomų, tik atlikęs atitinkamą tyrimą, tik gydytojas galės tiksliai diagnozuoti.
Iki šiol buvo pasiūlyta daug pankreatito ir jo komplikacijų klasifikacijų. Tai rodo tik tai, kad iki šiol nebuvo sukurta viena universali įvairių ligos klinikinių ir morfologinių padalinių schema.
Yra dvi pagrindinės formos:
- lėtinis pasikartojantis pankreatitas, kurio metu periodiškai pasunkėja ūminis pankreatitas, kartu su remisijos periodais,
- ir pirminis lėtinis pankreatitas, tekantis, neturintis akivaizdžių lėtinio pankreatito simptomų.
Pagal morfologinių pokyčių audinyje pobūdį:
indukcinis lėtinis pankreatitas,
ir kalcifinis pankreatitas.
Pacientams, sergantiems kalcifiniu pavidalu, pastebima arba virsungolitiazė (skaičiavimas išplėstinio viršungo kanalo liumenyje), arba parenchimos kalcifikacija.
Pagal II tarptautinio simpoziumo dėl pankreatito klasifikacijos Marseilėje (1984 m.) Sprendimą, CP kliniškai apibūdinamas pasikartojantis arba nuolatinis pilvo skausmas, nors gali atsirasti neskausmingų formų. Daugeliu atvejų atsiranda funkcinis sutrikimas, įskaitant steatoriją, cukrinį diabetą ir pan. Dauguma atstovų Marselio simpoziumo dalyvių padarė išvadą, kad OP į lėtinę ligą progresavimas yra gana retas.
Svarbu pažymėti, kad daugelis gydytojų vis dar skiria lėtinį pasikartojantį pankreatitą ir neskausmingą formą.
Pacientų, sergančių pancreoscrosis, grupei, bruto anatominių pokyčių, dėl kurių sumažėja organų funkcijos, formavimas nėra tipiškas. Antrajai lėtinio (recidyvo neturinčio) pankreatito formai, kurią daugelis žmonių daugiausia sieja su lėtiniu alkoholizmu ir mitybos sutrikimais (baltymų ir vitaminų trūkumu maisto produktuose, riebalų ir kalcio apykaitos sutrikimai), ūminių skausmų krizių atsiradimas nėra toks būdingas. Liaukos audiniuose atsiranda šiurkštus fibrotinių pokyčių, darančių įtaką ductal sistemai, ir klinikinėje situacijoje pasireiškia sutrikusi endokrininių organų funkcijų simptomai.
Diagnostika
Lėtinis pankreatitas yra gana dažna liga, pasireiškianti nuolatiniu ar pertrūkiais skausmu. Taip pat būdingi egzokrininio ir endokrininio nepakankamumo simptomai. Lėtinis pankreatitas pasižymi negrįžtamais patologiniais pokyčiais kasos parenchimoje - jos raukšlėjimas, kai kuriose vietose acini išnykimas, proliferacinė fibrozė, taip pat srauto griežtumas, koncentracijų susidarymas joje arba liaukos audinyje.
Liga gali pasireikšti esant minimaliems klinikiniams simptomams arba kitų pilvo organų ligų sergamumui:
tulžies diskinezija,
skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa,
hiatal išvarža).
Todėl tiksli diagnozė yra būtina siekiant tinkamai gydyti pankreatito diagnozę. Todėl neįmanoma nustatyti tikrojo ligos atvejo.
Ligos diagnozė atliekama remiantis paciento skundais, anamnezės duomenimis, fiziniais, laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimo metodais. Dėl ligos paūmėjimo ir kasos sulčių (dažniau su wirsungolithiasis) nutekėjimo, lėtinio pankreatito metu, padidėja amilazės, lipazės ir tripsino kiekis kraujyje ir amilazėje šlapime. Pirminės lėtinės pankreatito ar lėtinės recidyvinės ligos formos remisijos fazėje fermentų koncentracija kraujyje ir šlapime paprastai nepasikeičia, todėl šiose situacijose šie mėginiai neturi diagnostinės vertės. Proteolitinių ir lipolitinių fermentų koncentracija dvylikapirštės žarnos turinyje paprastai sumažėja.
Kai kuriems lėtinio pankreatito sergantiems pacientams dvylikapirštės žarnos sultyse nėra fermentų. Koprologiniuose tyrimuose paprastai nustatoma kreatorė ir steatorėja. Vidutinė hiperglikemija, insulino ir gliukagono koncentracijos sumažėjimas kraujyje rodo endokrininės liaukos funkcijos pažeidimą. Maždaug 25% pacientų, sergančių ligos simptomais pagal glikemijos kreivę su angliavandenių apkrova, sumažėjo gliukozės tolerancija. Skaičiuojančio pankreatito atveju kasos endokrininės funkcijos dažnis didėja iki 60-80%; tiriant pilvo ertmės radiografiją galima atskleisti kalcifikacijų atspalvius.
Netiesioginiai simptomai stebimi dvylikapirštės žarnos tyrimuose dirbtinės hipotenzijos (atsipalaidavimo dvylikapirštės dalies) sąlygomis:
dvylikapirštės žarnos vertikalus šaknis („pasagos“),
įspūdis apie jo vidurinį kontūrą,
gleivinės raukšlių švelnumas šioje srityje.
Instrumentiniai diagnostiniai metodai
Ultragarsas ir kompiuterinė tomografija padeda nustatyti padalinio padidėjimą, pagrindinio kasos kanalo išplitimą (sulaikymo pankreatitas, dėl sulčių nutekėjimo). Pažymėtina, kad abu tyrimo metodai neleidžia atskirti lėtinio pankreatito nuo navikų pažeidimų. Siekiant išsiaiškinti diagnozę, kontroliuojant ultragarso vaizdą arba CT, naudojamas tikslinis liaukos punkcija, po to atliekamas biopsijos medžiagos morfologinis tyrimas.
Su retrogradine cholangiopankreatografija kartais aptinkami stenozinio papilito arba wirsungolitiazės sukeltos pagrindinio kanalo išplitimo simptomai, o kanalo susiaurėjimas ir deformacija yra daug dažniau nustatomi.
Konservatyvus gydymas
Pagrindinis gydymo metodas yra vaistai. Priskirkite mitybą, išskyrus riebalų, sūrus, aštrus maistas (pipirai, česnakai, actas ir kt.), Suteikiant funkcionalią geležį, geriant šarminius tirpalus, įskaitant mineralinį vandenį. Narkotikų terapija pankreatito diagnozei visų pirma yra skirta Oddi sfinkterio skausmui ir spazmui pašalinti be narkotinių analgetikų, antispazminių ir anticholinerginių vaistų, ganglioblokatorov. Kai ryškus kūno svorio sumažėjimas, parenterinė mityba (aminorūgščių tirpalai, koncentruoti gliukozės tirpalai, riebalų emulsijos) vartojamas pankreatito gydymui. Pacientams, sergantiems sunkiu eksokrininiu nepakankamumu, yra skirti preparatai, kurių sudėtyje yra fermentų (pankreatino, Panzinorm ir kt.).
Svarbus vaidmuo tenka sudėtinei vidinių organų foninių ligų terapijai - cholelitiazei, skrandžio opai ir dvylikapirštės žarnos opai. Pykinimo metu lėtinio pankreatito gydymas atliekamas pagal tuos pačius principus kaip ir ūminiam pankreatitui.
Nesudėtingo uždegimo gydymas
Tinkamas nekomplikuotų ligų gydymas yra konservatyvus, remiantis šiais pagrindiniais principais:
paūmėjimų šalinimas;
funkcinio nepakankamumo korekcija;
palaikomasis gydymas ir antrinė prevencija.
Skausmo sindromo gydymas labai skiriasi nuo ūminio pankreatito. Tais atvejais, kai skausmo sindromas yra ryškus ir kartu su fermentinio intoksikacijos apraiškomis, gydymas yra toks pat kaip ir ūminio pankreatito atveju. Tačiau anti-fermentų agentai paprastai naudojami maždaug dvigubai mažesnėmis dozėmis, o analgetinio ir spazminio gydymo intensyvumas atitinka skausmingų sutrikimų sunkumą. Gydymas, kuriuo siekiama slopinti skrandžio ir kasos sekreciją, įskaitant cimetidino ir anticholinerginių preparatų vartojimą, lieka galioti. Taip pat naudojami cheminiai tripsino inhibitoriai: metiluracilas ir pentoksilas (atitinkamai 0,5 g ir 0,2–0,4 g, 3-4 kartus per dieną, valgio metu arba po jo), aminokapro rūgštis (100–200 ml 5% tirpalo į veną) arba per 2-3 g 3-5 kartus per dieną pusę stiklinės vandens). Tačiau klinikinis šių vaistinių preparatų poveikis lėtinio pankreatito gydymui nėra labai aiškus.
Biologiniai vaistai nuo fermentų dažnai sukelia pankreatitą, kai liga sukelia alergines reakcijas, užkertant kelią tam, kad tuo pačiu metu būtų nustatyti antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, Suprastin, Tavegil, diazolin, Fenkrol) ir kai kurie kiti (Peritol) agentai.
Kaip sustabdyti skausmą?
Pasak M. Gulzovo (1975), antispazminių vaistų vartojimas yra pateisinamas remisijos metu. Už paūmėjimo jie apsiriboja papaverino arba „No-Shpy“ vartojimu vidutinio dydžio dozėmis (0,08 g dozės), ir tik padidinus skausmą jie papildomai naudoja belladonna preparatus, įskaitant atropiną. Paskutiniai 8-12 lašų 3 kartus per dieną 1-1,5 savaitės.
Toje pačioje situacijoje, gydant lėtinį pankreatitą, cimetidinas skiriamas 0,2 g 3 kartus per dieną po valgio ir 0,4 g per naktį apie mėnesį. Po to M. M. Boger (1984) rekomenduoja per naktį 3–12 mėnesių laikyti 0,4 g Zimetidino. Atrodo, kad jei tai tikslinga, tai tik su dažna pasikartojimu. Čia kyla abejonių.
Cimetidino tikslas yra apriboti išorinės kasos sekrecijos sekreciją, mažinant druskos rūgšties poveikį dvylikapirštės žarnos gleivinei. Tačiau tuo pačiu metu, kaip minėta, pankreatito diagnozė slopina kasos sulčių šarminio paskirstymo komponento gamybą, o tai gali pabloginti jo nutekėjimo sąlygas.
Fermentinio gydymo principai
Lėtinio pankreatito simptomai ir gydymas, kai nepakanka išorinės sekrecijos. Tai nėra priespauda, kuri ateina į priekį, o paveiktos funkcijos pakeitimas. Šio tikslo tenkina pankreatino, Mezim Forte, Pan-Kurman, Panzinorm, Festal, Digestal, Trifermente naudojimas. PA Banks (1982) rekomenduoja prieš valgį paskirti 1 šių fermentinių preparatų tabletę, jos metu ir po jos, ty nuo 9 iki 12 tablečių per dieną.
Tačiau patartina atskirai, empiriškai, pasirinkti šių fondų dozę, sutelkiant dėmesį į kėdės pobūdį ir steatorėjos pašalinimą. Būtina sutikti su N. Spiro (1983), kad tiksli dozės nustatymą trukdo skirtinga atskirų multienziminių preparatų sudėtis, nevienodas skrandžio rūgšties rūgšties slopinimas, jų kontonpapino sumažėjimas dėl skiedimo virškinimo sultimis. Kaip orientacinį kriterijų nurodome, kad pankreatinas (pageidautina Suomijos produkcija) yra naudojamas nuo 4 iki 12-16 g per parą, o pirmiau minėti fermentų preparatai - nuo 6 iki 24 tablečių per dieną. Dozių atrankos kriterijus yra jų klinikinis veiksmingumas. Literatūroje pateikiamos nevienalytės rekomendacijos dėl lėšų priėmimo maistu laiko. Kai kurie iš jų yra su apsaugine danga, kuri neleidžia žalingam vandenilio chlorido rūgšties ir pepsino poveikiui. Pastaruoju atveju tinkamiausias šių lėšų priėmimas prieš valgį tuo pačiu metu su Borzhom ar soda tirpalu.
Iš naminių preparatų reikėtų paminėti Lyobil, kuriame yra sausų, liofilizuotų galvijų tulžies ekstraktų. Ji vidutiniškai stimuliuoja kasos eksokrininę funkciją, gerina riebalų emulsiją, skiriama 2-3 tabletėmis 3-4 kartus per dieną. Pacientams, sergantiems polihipovitaminoze, greitas svorio netekimas, tinkamas koregavimas yra rekomenduojamas kartu su baltymų preparatais (pageidautina amino rūgščių mišiniais, tokiais kaip Alvezin ir Aminon) ir anaboliniais steroidais. Sunkiais lėtinio pankreatito atvejais fermentų terapija atliekama ilgą laiką, kartais daugelį metų. Jo naudojimo efektyvumo diagnozuojant lėtinį pankreatitą rodikliai yra šie:
teigiama kopogramos dinamika (absorbcijos ir virškinimo sutrikimo simptomai išnyksta: steatorrhea, creatorei, amilorrhea),