Ligos stadijos nustatymo klausimas nusipelno ypatingos diskusijos. Galiausiai, jis nustatomas remiantis histologiniu naviko tyrimu, žarnyno sienelės įsiskverbimo gylimi, limfmazgių pažeidimu, naviko diferenciacijos laipsniu, gleivių kiekiu, cricoidinėmis ląstelėmis, laisvu ar infiltruotu rezekcijos kraštu, venine ar perineurine invazija ir limfoplazimoze.
Idealiu atveju bent 12 limfmazgių turėtų būti gaunami kartu su pašalintu pasiruošimu, kad būtų galima tiksliai ir tiksliai nustatyti stadiją. Siūlomos įvairios CRC klasifikacijos pagal etapus.
Viena iš patogiausių ir dažniausiai naudojamų yra Dux klasifikacija, taip pat jos modifikacijos. Pastarieji yra pagrįsti dviejų patologinių kolorektalinio vėžio požymių buvimu arba nebuvimu, kurie lemia prognozę - limfmazgių pažeidimą ir žarnų sienelės auglio invazijos gylį. Astler-Koller modifikacijoje invazijos gylis išsiskiria kaip nepriklausomas prognostinis kintamasis.
Kolorektalinio vėžio klasifikacija pagal etapus
Pirminis navikas (T):
Tx: nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti
T0: Pirminis navikas nenustatytas.
Tis: Vėžys in situ
T1: Vėžys įsiskverbia į submukozę
T2: navikas veikia tinkamą raumenų sluoksnį
T3: navikas įsiskverbia į raumenų sluoksnį ir įsiskverbia į suberotinį sluoksnį arba atidengtas su gaubtinės ir tiesiosios žarnos skilvelio audiniu.
T4: Vėžys įsiskverbia į vidaus organus ir tiesiogiai plinta į gretimus organus ir audinius.
Regioniniai limfmazgiai (N):
Nx: nepakanka duomenų, kad būtų galima įvertinti regioninius limfmazgius
N0: nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose
N1: metastazės 1-3 limfmazgiuose aplink gaubtinę arba tiesiąją žarną
N2: metastazės 4 ar daugiau limfmazgių aplink gaubtinę arba tiesiąją žarną
N3: bet kokių limfmazgių metastazės palei kraujagyslių ryšį
Tolimos metastazės (M):
Mx: nepakanka duomenų apie tolimų metastazių buvimą
M0: Nėra tolimų metastazių
M1: Yra tolimų metastazių
TNM etapas ir „Dux“:
0 etapas (kunigaikščiai): Tis, NO, M0
I etapas (pagal Dukes A): T1, N0, M0, T2, N0, MO
II etapas (pagal Dux V): T3, N0, M0, T4, N0, M0
III etapas (pagal Dux C): Bet kuris T, N1, M0, bet koks T, N2-3, MO
IV etapas (kunigaikščiai): bet kuris T, bet koks N, M1
Dukių klasifikavimas Astler-Koller modifikacijoje:
A: Navikas apsiriboja gleivine
B: žarnyno sienelės pažeidimas
B1: navikas, apribotas žarnyno sienelėmis
B2 (mikro): žarnyno sienelių daigumo mikroskopiniai požymiai
B2 (makro): makroskopiniai žarnyno sienelių daigumo požymiai
B3: Kaimyninių organų dalyvavimas
C: regioninių limfmazgių pažeidimas
C1: Vėžys žarnyno sienoje
C2 (mikro): žarnyno sienelių daigumo mikroskopiniai požymiai
C2 (makro): makroskopiniai žarnyno sienelių daigumo požymiai
C3: Kaimyninių organų dalyvavimas
D: Yra tolimų metastazių.
Be chirurginiam sustojimui naudojamų parametrų, šie veiksniai neigiamai veikia ligos prognozę pacientams, sergantiems pirminiu kolorektaliniu vėžiu: pirminio naviko opa, adhezijos prie gretimų organų, tiesiosios žarnos pažeidimas, organų sienelių perforacija arba žarnyno obstrukcija, jaunas amžius ir didelis CEA kiekis prieš operaciją. Remiantis dauguma klinikinių tyrimų, Dukių klasifikavimo sistema ir jos modifikacijos yra tiksliausios pagal prognozes.
Kolorektalinio vėžio klasifikacija
TNM sistema yra plačiai paplitusi (Dux ir Astler-Koler sistemos nenaudojamos): T = pirminis navikas, N = limfmazgių dalyvavimas, M = tolimos metastazės. Toliau pateikiamas storosios žarnos vėžio TNM klasifikavimas.
a) Pirminis navikas
Tx Pirminis navikas negali būti įvertintas.
T0 Nėra pirminio naviko požymių.
Tis Vėžys in situ: intraepitelinė arba invazinė savoje plokštelėje
T1 auglys auga po gleivinės sluoksniu
T2 Tumor auga į savo raumenų apvalkalą
T3 navikas įsiskverbia per raumenų sluoksnį į suberotinį sluoksnį arba į peritonizuotus paracolinius / pararektalinius audinius.
T4 navikas įsiskverbia į visceralinį pilvaplėvį arba tiesiogiai įsiskverbia į gretimus organus.
b) Regioniniai limfmazgiai (N)
Nx Regioniniai limfmazgiai negali būti įvertinti
N0 Nėra metastazių į regioninius limfmazgius
N1 metastazės 1-3 regioniniuose limfmazgiuose
N2 metastazės> 4 regioniniuose limfmazgiuose
c) Tolimos metastazės (M)
Mx Negalima įvertinti tolimų metastazių buvimo.
M0 Nėra tolimų metastazių
Ml Tolimų metastazių
d) rezekcijos trukmė
Rx Negalima įvertinti likusio naviko buvimo.
R0 Nėra liekamo naviko
R1 liekamasis navikas nustatomas mikroskopiškai
R2 Likutinis navikas nustatomas makroskopiškai
d) Modifikatoriai
p Patologinis vertinimas
c Klinikinis vertinimas
ir ultragarsinis vertinimas
Vertinimas po chemoradioterapijos
e) Klinikinė stadija, pagrįsta svarbiausiu TNM komponentu
- I etapas M0 + N0 => T1 arba T2
- II etapas M0 + N0 => T3 arba T4
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
- III etapas M0 => N +, bet kuris T
IIIA T1-T2 N1 M0
IIIB T3-T4 N1 M0
IIIС bet kuris T N2 M0
- IV etapas M1, bet kuris T, bet koks N
1 - genetinio defekto, dėl kurio atsiranda kolorektalinis vėžys, progresavimas. Manoma, kad tokia įvykių seka vyksta dažnai, tačiau nebūtinai apima visus pakeitimus ir ne visada atitinka nurodytą įvykių eilę.
2 yra diagrama, vaizduojanti vėžio atsiradimą įvairiose dvitaškio dalyse.
3 - Žarnos vėžio vystymosi etapai pagal hercogą (schema):
Ir - navikas apsiriboja žarnyno sienelėmis;
B - raumenų sluoksnio daigumas be limfmazgių dalyvavimo procese;
C1 - visų žarnyno sienelių sluoksnių daigumas dalyvaujant artimiausiems limfmazgiams;
C2 - tas pats kaip C1 stadijoje, taip pat tolimų limfmazgių nugalėjimas.
4 - Metastazės, turinčios centrinę kalcifikaciją pacientui, kuriam atsiranda gelta, atsiradusi dėl dislokuotos kolorektalinio vėžio (be klinikinių storosios žarnos pažeidimų). Kompiuterinė tomografija.
Kolorektalinis vėžys
Kolorektalinis vėžys arba storosios žarnos vėžys yra piktybinis navikas, susidedantis iš epitelinio audinio ir paveikiantis aklą, gaubtinę žarną ir (arba) tiesiąją žarną, įskaitant jos anatominę dalį.
Paplitimas
Per pastarąjį dešimtmetį palaipsniui didėjo kolorektalinio vėžio sergančių pacientų, kurie šiuo metu užima antrą vietą (po plaučių vėžio), skaičius tarp visų vėžio vietų.
Kasmet pasaulyje užregistruota daugiau kaip 800 tūkst. Naujų (pirminių) kolorektalinio vėžio atvejų ir 440 tūkst. Mirčių. Cecum ir storosios žarnos vėžio atvejų skaičius siekė 11,6 atvejų 100 tūkst. Gyventojų tarp vyrų ir 9,2 už 100 tūkst. - tarp moterų ir tiesiosios žarnos vėžio - 11 atvejų 100 tūkst. Vyrų ir 7,1 už 100 tūkst. moterims.
Vokietijoje kasmet diagnozuojama 50 000 pirminių kolorektalinio vėžio atvejų. Ypač daug žmonių, sergančių kolorektaliniu vėžiu Danijoje, Airijoje ir Nyderlanduose: 58–61 atvejai 100 tūkst.
vyrų ir 40–43 atvejų 100 tūkst. moterų.
Per pastaruosius 50 metų Rusijoje pirminių kolorektalinio vėžio atvejų skaičius padidėjo 7 kartus. Nurodyta, kad per 10 metų pacientų, sergančių kolorektaliniu vėžiu, skaičius padidėjo 22% ir pasiekė 46 tūkst. Per metus.
Svarbu pažymėti, kad Europos ir Šiaurės Amerikos pramoninėse šalyse kolorektalinio vėžio dažnis yra daug didesnis nei besivystančiose Afrikos, Azijos ir Pietų Amerikos šalyse. JAV kasmet aptinkama 150 tūkst. Naujų storosios žarnos vėžio atvejų, iš jų 55–60 tūkst. Nuo 70 metų amžiaus 4,4% vyrų ir 3,2% moterų turi kolorektalinį vėžį.
Jungtinėje Karalystėje kasmetinis pirminis kolorektalinio vėžio paplitimas yra 30 tūkst., Iš kurių 17 tūkst. Nyderlanduose - 8400 kolorektalinio vėžio atvejų, iš jų 4400. Japonijoje per pastaruosius 20 metų (1990–2010 m.) Pirminių kolorektalinio vėžio atvejų skaičius išaugo 2,5 karto, ypač daugelyje pirminių kolorektalinio vėžio atvejų buvo pranešta dideliuose miestuose ir pramonės centruose.
Taigi, nuo 1996 iki 2001 m. Maskvoje (per 5 metus) pirminis kolorektalinio vėžio paplitimas padidėjo 1,5 karto: nuo 19,6 iki 30 atvejų 100 tūkstančių gyventojų ir mirtingumas - 2 kartus: nuo 9,1 iki 19,5 už 100 tūkst
Europos šalyse ir JAV pirminiai kolorektalinio vėžio atvejai užregistruojami 50–75 kartus per 100 tūkstančių gyventojų, o Rusijoje per pastaruosius 10 metų (2000–2010 m.) Kasmet diagnozuojama 40–46 tūkst. Nors išsivysčiusiose šalyse kolorektalinis vėžys dažniau lokalizuojamas gaubtinėje žarnoje nei tiesioginis (santykis 2: 1), besivystančiose šalyse šis santykis yra 1: 1. Taigi kolorektalinio vėžio problema neseniai tapo viena iš neatidėliotinų medicininių ir socialinių problemų, reikalaujančių kuo didesnio mokslo darbuotojų dėmesio.
Trumpa anatominė ir fiziologinė esė
Storoji žarna yra žarnyno distalinė dalis, kuri prasideda nuo ileokecalinio sfinkterio (Bauhinia vožtuvo) ir baigiasi angos anga.
Bendras storosios žarnos (storosios žarnos) ilgis yra 1,5-2 m. Storosios žarnos atitinka pilvo ertmę. Ji išskiria tris pagrindines sekcijas: cecum su kirmino procesu, esančią žemiau „santakos“ ileumo storojoje žarnoje; dvitaškis ir tiesiosios žarnos. Dvitaškis, savo ruožtu, yra padalintas į kylančią, skersinę, mažėjančią ir sigmoidinę dvitaškį ir turi du lenkimus (kepenų ir blužnies). Sigmoidinė dvitaškis (promontoriumas) patenka į tiesiąją žarną. Iš tiesiosios žarnos (tiesiosios žarnos) yra dubens ertmėje, jos ilgis yra 15–16 cm, o galas - tarpinės. Sigmoido dvitaškis nėra gaustras ir be tinklelio. Iš tiesiosios žarnos yra išangės (išangės), prastesnės ampulės (nuo jos - 3-6 cm), terpė (7-11 cm) ir viršutinis (12-15 cm). Galinės tiesiosios žarnos paviršius kartoja kryžminio žandikaulio ir coccyx eigą. Bendras analinio kanalo ilgis yra 1,5-4 cm, jo viršutinė dalis yra padengta pereinamuoju epiteliu (50% analinio kanalo navikų yra plokščiųjų ląstelių karcinoma). Analinis pjūvis daugiausia susideda iš raumenų elementų, sudarančių analinį sfinkterį, kuris atlieka obturatoriaus funkciją, užtikrinant išmatų ir dujų išlaikymą. Išskirkite vidinį lygų raumenų sfinkterį, kurį supa išorinis sfinkteris, susidedantis iš raumenų.
Dvitaškis turi tris membranas:
1) gleivinę su poodiniu sluoksniu;
2) raumenys;
3) serous.
Submukoziniame sluoksnyje yra kraujagyslės, kurios maitina gaubtinę žarną ir yra submucozinio nervo pluošto (Meissneri). Tarpasmeninis nervo pluoštas (Auerbachi) yra lokalizuotas tarp išorinių ir vidinių raumenų sluoksnių, o suberusinis nervo pluoštas yra tarp raumenų ir serozinių membranų. Bendras dvitaškis 2-5 litrų talpa.
Gyslos gleivinė sudaro apvalias raukšles; jame yra gumbų ląstelių. Jis padengtas cilindriniu epiteliu ir neturi villi. Čia yra vandens ir elektrolitų absorbcija ir išmatų susidarymas.
Dvitaškio raumenų membraną sudaro du sluoksniai: kietas vidinis (apvalus) ir išorinis (išilginis), sudarantis 3 juosteles (taeniae) 1 cm pločio, kurios „gofruoja“ dvitaškį, sudarančių daugybę haustrų įlankų.
Didelė dalis dvitaškio yra intraperitoninė; lokalizuotos tik atgręžtinės ir mažėjančios jo dalys, taip pat dešinės ir kairiosios kreivės, kurios sukuria sąlygas kolorektalinio vėžio dygimui retroperitoniniuose riebaluose, dvylikapirštėje žarnoje ir kasoje. Dvitaškyje, kairėje pusėje, yra riebalų suspensijos (priedai epiploicae).
Prie mažos ir storosios žarnos ribos yra Vorolio ileocekalinis sfinkteris (Bauhinia vožtuvas), kuris reguliuoja žarnyno turinio perkėlimą iš mažų į storąją žarną ir neleidžia jo judėjimui priešinga kryptimi. Sfinkteris susideda iš apskritai išdėstytų lygių raumenų skaidulų ir yra raukšlėta, sulankstytų lūpų forma, nukreipta į susiaurintą dalį storosios žarnos link. Per plonosios žarnos plonosios žarnos turinį, sfinkteris reguliariai (kas 30-60 s) atsidaro, praeinant 10-15 ml į storąją žarną. Storojoje žarnoje vyksta paskutinė nurijusio maisto hidrolizės fazė, daugiausia dėl plonosios žarnos fermentų ir (iš dalies) storosios žarnos sulčių, turinčių nedidelį kiekį fermentų (katepino, peptidazės, lipazės, amilazės, nukleazės, šarminės fosfatazės) ir fosfolipidų. Stiprinant gaubtinės žarnos sekreciją atsiranda mechaninė jos gleivinės stimuliacija. Per dieną iš storosios žarnos į dvitaškį patenka iki 1,5-2 litrų turinio. Įsiurbę vandenį ir elektrolitus per išangę, per dieną pašalinama 150-200 g išmatų. „Sigma“ patenka į tiesiąją žarną staigiu kampu, neleidžiant išmatų išmatų į sigmoidą dvitaškį.
Dvitaškio gleivinė nuolat kolonizuoja daugybę mikroorganizmų asociacijų, sudarančių savo rezidentinę mikroflorą (17 šeimų, 45 gentys, 400-500 rūšių). Dauguma jų yra privalomi anaerobai (bifidobakterijos, bakteroidai ir tt) - iki 90%; dar 8–9% yra fakultatyviniai aerobai (laktobacilai, aukštos kokybės E. coli, enterokokai ir tt). Fakultatyvinės ir trumpalaikės mikrofloros (klostridijos, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus ir tt) dalis sudaro ne daugiau kaip 1-2%. Didžioji dalis gaubtinės žarnos mikrobiotos, turinti gebėjimą prilipti, yra netoli sienos, suformuodama mikrokolonijas, apsaugotas nuo išorinio poveikio exo-polisacharido-mucino biofilmu. Mažesnė mikroorganizmų dalis lieka dvitaškio liumenyje. Mikroorganizmo ryšys su dvitaškio mikrobiota yra pagrįstas abipusiškumo principais. Kas 2-4 dienas visiškai atnaujinamas gaubtinės žarnos epitelis (kolonocitai): jis nuolat atmetamas ir „dempingas“ į gaubtinės žarnos ertmę kartu su mikrobiniais mikrokolonijomis, esančiomis jos paviršiuje, kurie sudaro 30-50% išmatų.
Kolonos normalioocenozė suteikia daug svarbių funkcijų makroorganizmui: atsparumas kolonizacijai, imunologinė apsauga; dalyvauja medžiagų apykaitos procesuose, susintetina kai kuriuos vitaminus, tarpininkus ir daugelį kitų. kita
Su storosios žarnos eubiozės slopinimu (antibiotikais, ūminėmis žarnyno infekcijomis ir tt) dvitaškyje pradeda daugintis, o tada vyrauja sąlygiškai patogeniški ir patogeniški mikroorganizmai - atsiranda įvairių laipsnių storosios žarnos disbiozė. Dvitaškio judrumą atstovauja maži ir dideli švytuoklės judesiai ir sklandžių raumenų peristaltiniai susitraukimai, užtikrinant išmatų masės maišymą ir skatinimą per dvitaškį. Dvitaškis sumažinamas 8-16 kartų per minutę dažniu, o tiesiosios žarnos - 24-25 kartus / min.
Yra:
• dažnas, bet silpnas I tipo santrumpas, kurių amplitudė yra 6-12 cm vandens. Straipsnis, trunkantis 5-12 s;
• stiprios ir ilgos II tipo santrumpos, kurių amplitudė yra 12-15 cm vandens linijos, kurių trukmė yra 45-120 s;
• III tipo toniniai susitraukimai, kurių amplitudė yra 3–10 cm vandens kolonėlė, trunkanti 15 s.
Peristaltines bangas galima derinti su anti-peristaltine. Stuburo motorinę funkciją reguliuoja intramuralinės nervų pluoštai ir neakivaizdiniai autonominiai ganglijos. Kolonos variklio aparatas valdomas širdies stimuliatoriais - širdies stimuliatoriais, kurie sukuria lėtą potencialą. Patologiniuose procesuose gaubtinėje žarnoje (įskaitant kolorektalinį vėžį) atsiranda gaubtinės žarnos motorinių disfunkcijų (hiper- ir hipomotorinės, tachijos ir bradiaritmijos, hiper- ir hipotoninės), sukeliančios lėtinio vidurių užkietėjimo ir kopostazės sąlygas, kurios yra pagrįstos funkciniu. sutrikimai ir organiniai procesai, įskaitant kolorektalinį vėžį.
Taip pat yra hormonų mechanizmai, skirti reguliuoti gaubtinės žarnos judrumą: žarnyno hormonai (motilin stimuliuoja judrumą, somatostatiną ir enkefalinus), taip pat serotonino signalizavimo sistemos ir myogeniniai mechanizmai, veikiantys savaime atsirandančio sklandaus raumenų aktyvumo, taip pat reaguojant į tempimą, mechaninį ir cheminiai dirgikliai. Tuštinimasis yra savavališkas veiksmas: kaupimasis tiesiosios žarnos ampuloje, kuri veikia kaip natūralus rezervuaras, išmatos sukelia refleksą, kai pasiekiamas tam tikras slėgio lygis (40–50 cm vandens stulpelis). Atsitiktinis defekacijos veiksmas vyksta kontroliuojant smegenų žievę, dalyvaujant hipotalamui ir limbinėms struktūroms. Išmatos centras yra lokalizuotas smegenų centrinio priekinio gyrusio regione. Dėl pirminio reflekso lanko, kuris yra uždarytas stuburo nugaros smegenyse, galimas netyčinis nutekėjimas.
Atitvėrimo veikloje dalyvauja: vidiniai ir išoriniai analiniai sphincters, kurie refleksiškai atpalaiduoja, kai tiesiosios žarnos yra ištemptos išmatų masėmis, taip pat diafragmos ir pilvo raumenų susitraukimai, sumažinantys tūrį ir didinant pilvo ertmės slėgį iki 200-220 cm vandens. Str. Dvitaškio imuninė sistema yra vienišų limfinių folikulų, kuriuose yra imunokompetentinių ląstelių (T ir B limfocitų) ir tarpšakinių ląstelių limfocitų, galinčių moduliuoti imuninį atsaką ir stimuliuoja sekrecinių imunoglobulinų A (sIgA) sintezę plazmos ląstelėse, atliekančiose svarbias apsaugines funkcijas storojoje žarnoje..
Klasifikacija
Kolorektalinio vėžio etiologija dar nėra išaiškinta.
Patogenezė išskiria:
• paveldimas šeimos ne polipinis kolorektalinis vėžys (Lynch sindromas);
• paveldimas kolorektalinis vėžys šeimos adenomatozėje;
• sporadinis (ne paveldimas) kolorektalinis vėžys.
Paveldimų kolorektalinio vėžio formų dalis sudaro ne daugiau kaip 4-6%, o sporadinis kolorektalinis vėžys - 94-96%.
Pagal kolorektalinio vėžio augimo pobūdį skiriasi:
• eksofitinę kolorektalinio vėžio formą;
• endofitinė kolorektalinio vėžio forma;
• mišrios (lėkštinės formos) kolorektalinio vėžio forma, kuriai būdingas dviejų ankstesnių formų derinys. Exophytic kolorektalinis vėžys didėja daugiausia dvitaškio liumenyje; tai yra nedidelis, lengvai pažeidžiamas navikas, kuris yra didelis; dažnai komplikuoja kraujavimas, bet retai užsikrečia gaubtinės žarnos lumenį. Dažniau lokalizuota dešinėje, platesnėse dvitaškio dalyse.
Endofitinis kolorektalinis vėžys plinta daugiausia storosios žarnos sienelės storyje, dėl to jo spinduliuotė gana greitai susiaurėja, o išmatų masė vėluoja. Paprastai jis lokalizuojamas kairėje, siauresnėje dalyje.
Histologinė kolorektalinio vėžio struktūra suskirstyta į:
• adenogeninis;
• plakimas (10 metų dažnis, kolorektalinis vėžys vystosi 9%,> 20 metų - 30%,> 25 metų - 50%, o jei nėra pirminio sklerozinio cholangito - atitinkamai 2, 5 ir 10%).
Morfologinis storosios žarnos vėžio rizikos veiksnys opinis kolitas gali būti žymių displastinių pokyčių, atsiradusių gaubtinės žarnos epitelio ląstelėse, kurios 43% atvejų yra susijusios su invazinio kolorektalinio vėžio vystymuisi. 90% atvejų sporadinio kolorektalinio vėžio išsivystymas prasideda senyvame amžiuje atsiradusių adenomatinių polipų, kurie yra piktybinių pokyčių prognozės.
Kai kurie autoriai išskiria kolorektą nuo storosios žarnos vėžio rizikos veiksnių:
1) adenomatiniai polipai;
2) senatvės;
3) paveldimas polinkis ir pasiūlyti savo kancerogenezės modelį dvitaškyje:
- adenomatinės polipo naviko slopinančio geno mutacija;
- p53 geno mutacija ir 18q ištrynimas, kaip paskutinė karcinogenezės stadija dvitaškyje.
Visi gleivinės mutacijos, susijusios su sporadiniu kolorektaliniu vėžiu, taip pat yra kancerogenezės metu pacientams, sergantiems opiniu kolitu, tačiau jų aptikimo dažnumas juose yra daug mažesnis.
Klinikinis vaizdas
Vėlyvas kolorektalinio vėžio diagnozavimas susijęs su reikšmingu intervalu tarp ligos pradžios ir pirmųjų klinikinių pasireiškimų. Tai paaiškina vėlyvą gydytojų gydymą gydytojais. Tačiau net po pirmųjų ligos požymių (kraujo išmatose, pilvo skausmo, uždelsto žarnyno ištuštinimo ir pan.), 50% pacientų kreipiasi į gydytoją tik po 6 mėnesių ir 22% - po 12 mėnesių. Gydytojai diagnozuoja kolorektalinį vėžį per 2 savaites po gydymo tik 5,2%, po 6-12 mėnesių - 28,3% po 1 metų ar daugiau - 32,5% atvejų. Pradinėje kraujotakoje kolorektalinio vėžio diagnozė nustatoma tik 37%.
Pagrindinė vėlesnė kolorektalinio vėžio diagnozavimo priežastis yra vėžio budrumo trūkumas gydytojams, kurie nenustato net pagrindinio tyrimo kolorektalinio vėžio nustatymui. Dažniausiai pacientai kreipiasi į gydytoją (52,3%) nei chirurgas (41,7%), bet net 53% atvejų jie net nesuteikia skaitmeninio tiesiosios žarnos egzamino ir sigmoidoskopijos.
Pagrindinius kolorektalinio vėžio klinikinius požymius galima suskirstyti taip:
• uždelsti gaubtinės žarnos (lėtinio vidurių užkietėjimo) evakuacijos funkciją iki dalinio žarnyno obstrukcijos;
• kraujavimas iš žarnyno (paslėptas kraujas išmatose ar kraujavimas iš žarnyno);
• tenesmus (klaidingas troškimas išmatuoti) - dažniausiai, kai vėžys yra sigmoidoje arba tiesioje žarnoje;
• pilvo skausmas (su žarnyno obstrukcija, vėžio dygimas kaimyniniuose audiniuose, perifokalinio uždegimo proceso vystymas);
• naviko palpacija per pilvo intarpą (arba skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu);
• anemija (dėl paslėpto ar atviro kraujavimo iš žarnyno), dažnai su dešiniosios pusės gaubtinės žarnos vėžiu;
• svorio sumažėjimas (vėlyvose kolorektalinio vėžio stadijose - su karcinomatoze ir tolimų metastazių buvimu).
Nėra specifinių, patologinių kolorektalinio vėžio simptomų. Papildomi kolorektalinio vėžio simptomai. Atsiranda dalinė žarnyno obstrukcija ir sunki intoksikacija: anoreksija, pykinimas ir vėmimas, raugėjimas; sunkumo ir pilnatvės pojūtis, vidurių pūtimas, nuolatinis vidurių užkietėjimas, kartais keičiantis viduriavimas.
Kai storosios žarnos vėžys veikia sigmoidą ir tiesiąją žarną, išmatose yra kraujo mišinys (75-90%), kartais gleivės ir pūliai. Kai akttefekcija pasireiškia jausmu, kad ištisinis tiesiosios žarnos ištuštinimas yra neveiksmingas, svetimkūnio buvimas. Vėlyvosiose kolorektalinio vėžio stadijose pacientai greitai praranda svorį, didėja anemija, bendras silpnumas ir greitas nuovargis.
Objektyvus tyrimas vėlesnėse kolorektalinio vėžio stadijose yra stebimas: odos ir matomų gleivinių pėdos, pilvo tūrio padidėjimas ir storosios žarnos segmentų - apčiuopiamo naviko susidarymo palpacija. Kai metastazės į kepenis nustatomos hepatomegalia, tankus, mazgelinis kepenys; padidėja gleivinės limfmazgiai, retai - supraclavikuliniai ir akiliariniai.
Iš tiesiosios žarnos pirštų tyrimas (paciento kelio alkūnės padėtyje) 25 proc. Atvejų leidžia tūrio palpuoti savo distaliniuose regionuose tankiu formavimu, susiaurinančiu jo liumeną; nustatyti pažeidimo mastą, naviko judumą (arba judrumą), dubens ir dubens limfmazgių celiuliozės būklę; aptikti kraują ant pirštinės.
Kai kuriais atvejais kolorektalinį vėžį komplikuoja masinis kraujavimas, žarnyno nepakankamumas, perifokalinis uždegimas, gaubtinės žarnos perforacija. Progresyvi gaubtinės žarnos stenozė pasireiškia įvairaus intensyvumo pertrūkiais pilvo skausmu, didėjančiu po kiekvieno valgio, iš dalies obstrukcinės žarnyno obstrukcijos simptomai. Sinchroninis vėžys vystosi 4–6% atvejų kitose dvitaškio dalyse.
Diagnostika
Be klinikinės apžiūros, kolorektalinio vėžio diagnostikai naudojami įvairūs laboratoriniai ir instrumentiniai metodai, kurių informacijos turinys labai skiriasi.
Ankstyvą kolorektalinio vėžio diagnozę galima nustatyti tik atsitiktine sigmoidoskopija 2-3% asimptominių pacientų. Laiku diagnozavus kolorektalinį vėžį, sunku ilgą paslėptą ar užmaskuotą kursą. Labiausiai prieinami ir informatyvūs kolorektalinio vėžio diagnozavimo metodai yra okultinio kraujo tyrimai išmatose.
Hemokultinis tyrimas (Greegor-Veber Hemoccult-testas) yra pagrįstas hemoglobino (Hb) peroksidazės aktyvumo nustatymu išmatose, naudojant mėginį su guajachine derva. Tokiu atveju nurodomas peroksidazės aktyvumas, kuris leidžia aptikti Hb, myoglobino, hemo ir ne hemines peroksidazes išmatose su specialiomis paruoštomis kartono pakuotėmis. Išmatų mėginiai tiriami 3 dienas, atsižvelgiant į mitybos apribojimus: maisto produktų, kurių sudėtyje yra peroksidazės (mėsa, žalios daržovės - ridikai, ropės ir kt.), Taip pat geležies papildų ir askorbo rūgšties pašalinimas iš dietos. Metodo jautrumas yra 53-82%.
Imunocheminis kraujo tyrimas išmatose atliekamas naudojant žmogaus Hb globino antikūnus (hemagliutinacijos metodą). Skirtingai nuo hemokultinio bandymo, šis metodas nereaguoja į nežmonišką peroksidazę, esančią daržovėse ir vaisiuose, todėl nereikalauja laikytis dietos, kuri supaprastina tyrimą. Tai yra atrankos metodai.
Yra ir kitų kolorektalinio vėžio diagnozavimo laboratorinių metodų:
• hemoporfirino tyrimas, pagrįstas dekarboksilintų porfirinų fluorescencijos reakcija;
• Ląstelių proliferacijos greičio nustatymas tiriant tam tikrus branduolinius baltymus (Ki-67, PCNA, DNR polimerazę). PCNA proliferacijos indeksas (proliferuojantis ląstelių branduolinis antigenas) ir Ki-67 gali tapti kolorektalinio vėžio prognozės kriterijais, kaip rodo PCNA viršijimas.
• išmatų kalprotektino, kalcio surišimo baltymo, nustatyto neutrofilų citoplazmoje, aktyvuotuose makrofaguose ir monocituose, nustatymas. Metodo jautrumas yra 10 ng / ml, o CA 19-9> 37-40 V / ml. Diagnostinė vertė padidėjo 10 kartų CEA ir 3 kartus CA 19-9. Be to, CEA padidėjimas gali būti rodomas kolorektalinio vėžio pasikartojimo po operacijos rodiklis, o CA 19-9 nurodo mirties riziką. Atliekant kolorektalinio vėžio diagnozavimo metodus, jie netinka, nes jie auga kitose vėžio vietose, taip pat opinis kolitas ir Krono liga.
• DNR tyrimas su išmatomis grindžiamas tuo, kad kolorektalinis vėžys yra sukauptų mutacijų, sutelktų vėžiniuose audiniuose, liga ir gali būti aptikta išmatose. DNR žymeklio skydelyje yra APC, k-ras ir p53 mutacijos; Metodo jautrumas yra 52%, specifiškumas - 94%.
Instrumentiniai diagnostiniai metodai
Diagnozuojant storosios žarnos vėžį, lanksčios (skaidulinės optikos) ir standžiosios sigmoidoskopijos naudojamos siekiant nustatyti apatinę gaubtinę žarną, nustatyti jo lokalizaciją, ilgį, augimo modelį (ekso- ir endofitinius) ir atlikti tikslinę biopsiją histologiniam tyrimui. Vietoj biopsijos, iš auglio paviršiaus galima paimti tepinėlius, naudojant paraloninį tamponą, skirtą citologiniam tyrimui ant skaidrių (diagnozė sutampa su 95,6%).
Kolonofibroskopija - alternatyvus kolorektalinio vėžio tyrimas; atliekamas kartą per 5 metus; kartu su tiksline biopsija (metodo jautrumas - 95%). Tai brangus tyrimas, reikalaujantis specialaus žarnyno paruošimo; komplikacijos yra galimos (kraujavimas - 0,3%, perforacija - 0,1%, ypač vyresniems nei 60 metų pacientams). Biopsija sukelia didelę auglio traumą. Virtuali kolonoskopija apima kompiuterinę tomografiją, analizuojant transformuotą vaizdą, panašų į optinio kolonoskopo gautą vaizdą. Transabdominalinė ir endoskopinė ultragarso analizė rodo, kad pilvo ertmėje, židiniuose (metastazėse) yra kepenų ir limfmazgių masė, kolorektalinio vėžio plitimas aplinkiniuose organuose (neinvazinis metodas).
Kompiuterinė tomografija leidžia nustatyti kepenų invazijos laipsnį, metastazių buvimą regioniniuose limfmazgiuose (19-67%), 90–95%. Irrigoskopija ir grafika išsaugo savo diagnostinę vertę; jie leidžia jums nustatyti naviko lokalizaciją, pažeidimo trukmę, jo dezintegraciją, daigumą kaimyniniuose organuose ir audiniuose, komplikacijas (fistulę, abscesus, žarnyno obstrukciją, perforaciją). Kai eksofitinis naviko augimas atskleidžia užpildymo defektą su netaisyklingais kontūrais, gaubtinės žarnos susiaurėjimas, piktybinis gleivinės atleidimas, gaubtinės žarnos suprastenotinis išsiplėtimas. Naudokite dvigubą kontrastą, daugiaprojektinį rentgeno tyrimą.
Gydymas
Chirurginis kolorektalinio vėžio gydymas apima radikalų pirminio naviko pašalinimą su jo nutekėjimo limfine sistema. Chirurginės intervencijos esmė pažeisto storosios žarnos segmento rezekcijoje (navikas, žarnynas ir dalyvauja organo arba audinio naviko procese). Atliekant storosios žarnos segmentą, paveiktą vėžiu, būtina priartėti prie naviko krašto proksimalinėje kryptyje 10-12 cm, distaliniame - 3-5 cm, o rūpestingas priešoperacinis preparatas yra svarbus: tiksli kolorektalinio vėžio lokalizacijos nustatymas, storosios žarnos pažeidimų mastas ir metastazių buvimas regioniniai limfmazgiai; įtraukimas į kaimyninių organų ir audinių naviko procesą.
Prieš operaciją pacientams skiriami osmotiniai viduriai: polietilenglikolis (pluoštas, Fortrans; 15% magnio sulfatas: 1 šaukštas 6-8 kartus per dieną), taip pat skystas parafinas (po 30 ml) 2-3 kartus per parą). Kai kurie autoriai rekomenduoja 18-20 val. Prieš operaciją naudoti 3 litrus skalavimo tirpalo (voleminis vidurius). Siekiant kovoti su aukšto lygio žarnyno infekcija ir storosios žarnos disbioze, daugelis chirurgų rekomenduoja operacijos pradžioje ir pooperaciniu laikotarpiu nuryti žarnyno antiseptikus ir antibiotikus (ciprofloksaciną, rifaksiminą). Operacijos pobūdis turėtų būti individualizuotas: storosios žarnos segmento, kurį paveikė vėžys, rezekcija; kairysis arba dešinės pusės hemicolectomy su transverzorektine anastomoze; dvitaškio dalinė rezekcija; sigmoidektomija su descendorektaline anastomoze ir pan.
Iš tiesiosios žarnos vėžio atvejų atliekamas jo pilvo-perinealinis išnykimas ir dirbtinio fiksavimo įtaiso sukūrimas iš lygiagrečiojo storosios žarnos sienos raumenų sklendės perinealinėje kolostomoje, arba iš tiesiosios žarnos pilvo-analinės rezekcijos yra naudojama koloanalinei anastomozei formuoti. Kolorektalinio vėžio komplikacija ir metastazių buvimas kepenyse ir kituose organuose reikalauja daugiapakopių daugiaorganizuotų operacijų. Pastaruoju metu plinta mažo poveikio laparoskopinė chirurginių intervencijų kolorektaliniam vėžiui technologija.
II-III stadijoje kolorektalinis vėžys derinamas su chirurginiu gydymu su adjuvantine chemoterapija ir radioterapija, kuri sumažina kolorektalinio vėžio atsinaujinimo riziką ir kito lokalizacijos navikų vystymąsi. Chemoterapijoje kolorektaliniam vėžiui jie vartoja: 5-fluorouracilą (5-FU) vienoje 425 mg / m2 dozėje, į veną, intraarteriavą ir rektalą, taip pat leukovoriną, esant 20 mg / m2 greičiui 6 mėnesius po operacijos, ir siekiant sumažinti jų toksiškumą interferonas a2a. Kaip chemoterapija 2 eilutei, Tomudex, Elaksatin, Xeloda yra skiriamas. Naujų chemoterapinių vaistų galima pavadinti kalecitabinu, oksalipatinu, ironekanu, kurio veiksmingumas tiriamas. Rekomenduojama chemoterapiją derinti su folio rūgštimi ir imunomoduliatoriais (Levamisole ir kt.).
Prevencija
Gydant kolorektalinį vėžį, įvairūs patiekalai su maistinių skaidulų sodrinimu 20-30 g per parą gali turėti tam tikrą vertę. Mitybos pluoštai adsorbuoja vandenį, išsipūsti, didina išmatų masę ir palengvina jų tranzitą, pašalina funkcinį vidurių užkietėjimą (64–72%) ir sumažina kolorektalinio vėžio riziką. Taip pat naudinga yra dieta, turinti kalcio karbonatą 3 g per parą 3-4 metus. Nustatyta, kad ekstraląstelinis kalcis turi antikorcinogeninį poveikį, aktyvina kalcio jautrius receptorius ir tokiu būdu didina ląstelėje esančio kalcio kiekį, kuris gali slopinti transformuotų storosios žarnos ląstelių augimą ir skatinti jų diferenciaciją. Jūs galite sumažinti kolorektalinio vėžio riziką, pridedant folio rūgšties (folio rūgšties) maistui 5 metus 400 mikrogramų per parą; kolorektalinio vėžio rizika sumažėja 50%. Tam tikras kolorektalinio vėžio prevencijos vaidmuo priklauso nuo antioksidantų (vitamino E, seleno ir kt.), Taip pat vidutinio fizinio krūvio ir rūkymo nutraukimo.
Narkotikų prevencijai kolorektalinio vėžio atveju rekomenduojama aspirino ir susijusių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo: peroksikamo, sulindako ir kt., Tačiau jie gali sukelti virškinimo trakto pažeidimus virškinimo trakte. Pageidautina, kad būtų skiriami selektyvūs vaistai iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo: celekoksibas (400 mg per parą, 6 mėnesiai). Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai blokuoja ciklooksigenazės (COX-2) ir lipo-oksigenazės arachidono rūgšties metabolizmo kelius ir prostaglandinų bei leukotrienų sintezę, taip pat slopina branduolinį faktorių kB (NFkB) ir p38-kinazę, užkertant kelią oksidaciniam stresui. Manoma, kad nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai netiesiogiai slopina kancerogenų aktyvaciją slopindami peroksisomų proliferacijos receptorius (peroksisoma yra organinių kepenų ląstelių, turinčių katalazę ir hidrolizinius fermentus, dalyvaujančius peroksido junginių metabolizme).
Sumažinti kolorektalinio vėžio atsiradimo riziką pacientams, sergantiems opiniu kolitu ir Krono liga 5-amino-salicilo rūgšties (5-ASA) vaistais: mesalazinu, salofalku ir (mažiau) sulfas-lazeinu. Aktyvuodami piktybinių ląstelių apoptozės procesus, jie slopina proliferacijos greitį 2-6 kartus. Mesalazino dozė 1,2 g per parą 4-6 savaites. Tuo pat metu pacientams, sergantiems opiniu kolitu, žymiai sumažėja kolorektalinio vėžio rizika.
Esant opiniam kolitui kartu su pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, ursodeoksicholio rūgšties preparatai naudojami kolorektaliniam vėžiui išvengti: Ursosan, Ursofalk, 10-12 mg / kg kūno svorio per parą. Ursodeoksicholio rūgštis sumažina antrinių tulžies rūgščių kiekį: dezoksikolinį ir litocholinį, su toksiškumu ir riebalų rūgščių koncentracija išmatose, kurios prisideda prie spartaus gaubtinės gleivinės ląstelių proliferacijos, epitelio displazijos ir storosios žarnos vėžio vystymosi. Vėžio vėžio problema toli gražu nėra galutinis sprendimas. Norint išsiaiškinti priešvėžinių kiaušidžių ir storosios žarnos vėžio pokyčių priežastis ir mechanizmus, taip pat egzogeninius ir endogeninius veiksnius, darančius įtaką kolorektalinio vėžio pacientų skaičiaus didėjimui pastaraisiais dešimtmečiais, reikalingi išsamūs onkologų (chirurgų, morfologų), biochemikų, genetikų tyrimai. Reikia pagerinti kolorektalinio vėžio chirurginio ir chemoterapinio gydymo bei jo prevencijos metodus.
Kolorektalinio vėžio klasifikacija
Iki šiol yra keletas kolorektalinio vėžio klasifikacijų, pagrįstų įvairiais požymiais: žarnyno sienelės įsiskverbimo į naviką laipsnis, histologinės charakteristikos, naviko lokalizacija per dvitaškį ir tt Toliau pateikiamos dažniausiai naudojamos klasifikacijos.
ICD-10 klasifikacija
ec Cecal ZNO
erm Vermiologinio proceso ZNO
N ZNO didėjimo dvitaškis
on storosios žarnos kepenų lenkimas
pasitraukite iš skersinio storosios žarnos ZN
on storosios žarnos ZNO blužnies lenkimas
ending Mažėjančio dvitaškio ZNO
сиг ZNO sigmoido dvitaškis
on Colon pažeidimas, viršijantis vieną ar daugiau pirmiau minėtų lokalizacijų
ћ Nenustatytos lokalizacijos ZNO dvitaškis
rect Iš tiesiosios zonos junginio ZNO
прямой ZNO tiesiosios žarnos
ign piktybinis naviko navikas ir išangės kanalas
ћ Nenustatytos lokalizacijos ZNO išangės
ћ ZNO analinis kanalas
N ZNO klacogeninė zona
ћ Žala tiesiosios žarnos, išangės (išangės) ir analinio kanalui virš vieno ar daugiau pirmiau minėtų lokalizacijų
Klasifikacija kunigaikščiai
ћ A-navikas žarnyno sienelėje, nėra metastazių į regioninius limfmazgius
tumor B-navikas išeina už žarnyno sienelės, nėra metastazių į regioninius limfmazgius
ћ C - yra metastazių į regioninius limfmazgius (nesvarbu, ar žarnyno siena auga, nei auga)
Dukių klasifikacija, pakeista Aster et Coller (1953)
- A - navikas nepalieka už gleivinės;
ћ B1 - navikas įsiskverbia į raumenų sluoksnį, bet ne serosa, ir nėra regioninių metastazių;
ћ B2 - visų žarnyno sienelių sluoksnių daigumas, bet be regioninių metastazių;
3 B3 - daigumas kaimyniniuose organuose ir audiniuose, bet be regioninių metastazių;
ћ C1 - regioninių limfmazgių pažeidimas be žarnyno sienelės daigumo;
2 C2 - serozinės membranos daigumas ir regioninių metastazių buvimas;
ћ D - tolimų metastazių buvimas.
TNM klasifikacija, 6-asis leidimas
Pirminis navikas (T):
- Tx - nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti;
- T0 - nėra pirminio naviko požymių;
- Tis - karcinoma in situ; Jis yra navikas, lokalizuotas bazinėje membranoje (intraepitelinė lokalizacija) arba savo pačių (intra gleivinės membranos) plokštelėje, neplatinantis už gleivinės raumenų sluoksnio į poodinio sluoksnio sluoksnį;
- T1 - navikas įsiskverbia į poodinio sluoksnio sluoksnį;
- T2 - auglys įsiskverbia į savo raumenų membraną;
- T3 - navikas įsiskverbia į suberozinį sluoksnį arba para-žarnyno ar pararektalinę celiuliozę, kurios neapima peritoneumas;
- T4 - auglys plinta į gretimus organus ar struktūras ir / arba įsiskverbia į vidaus organus.
Regioniniai limfmazgiai (N):
- Nx- nepakankami duomenys, kad būtų galima įvertinti regioninių LU statusą;
- N0 - nėra metastazavusių regioninių limfadenų pažeidimų požymių;
- N1 - metastazinis pažeidimas nuo 1 iki 3 regioninių LU;
- N2 - metastazės yra apibrėžtos 4 ar daugiau regioninių LU.
Adrenalinio riebalinio audinio navikas, turintis LU atitinkančią formą ir sklandų kontūrą, tačiau be histologinių liekamojo limfinio audinio požymių, klasifikuojamas pN kategorijoje kaip metastazė regioninėje LU. Jei mazgas turi netaisyklingus kontūrus, jis turi būti klasifikuojamas į T kategoriją ir papildomai koduojamas kaip V1 (mikroskopiškai aptinkamas veninis invazija) arba V2 (makroskopinis venų pažeidimas) dėl didelės veninės invazijos tikimybės.
Tolimos metastazės (M):
- Mx - nepakanka duomenų tolimoms metastazėms įvertinti;
- M0 - tolimų metastazių nėra;
- M1 - tolimos metastazės.
TNM klasifikacijos 7-ojo leidimo pakeitimai:
2009 m. Buvo pasiūlytas 7-asis TNM klasifikacijos leidimas, tačiau oficialiai daugelyje klinikų jis dar nebuvo naudojamas:
Pirminis navikas (T):
- T4 - auglys plinta į gretimus organus ar struktūras ir (arba) įsišaknijusius vidaus organus;
- T4a - navikas įsiskverbia į vidaus organus
- T4b - navikas tiesiogiai įsiskverbia į kitus organus ir (arba) struktūras
Regioninis LU (N):
- N1 - metastazinis pažeidimas nuo 1 iki 3 regioninių limfmazgių;
- N1a - viename limfmazgyje;
- N1b - 2-3 limfmazgiuose;
- N1c - naviko sluoksniai suberoziniame sluoksnyje be limfmazgių;
- N2 - metastazės yra apibrėžtos 4 ar daugiau regioninių limfmazgių;
- N2a - 4-6 paveikė limfmazgius;
- N2b - 7 ar daugiau paveiktų limfmazgių;
Tolimos metastazės (M):
- Mx - parametras pašalinamas iš klasifikacijos;
- M1 - tolimos metastazės.
- M1a - vieno organo pažeidimas
- M1b - daugiau nei vieno organo pažeidimas arba skilvelio sklaida
Epidemiologija ir kolorektalinio vėžio klasifikacija
Šiuo metu dauguma tyrėjų išskiria tris pagrindines storosios žarnos vėžio histologines formas: liaukų vėžį arba adenokarcinomą (70–75% atvejų), kietąjį vėžį (iki 20%) ir koloidinį ar gleivių vėžį (8-17% atvejų).
TNM tarptautinė klasifikacija:
0 etapas - Tis (vėžys in situ).
I etapas - T1N0M0, T2N0M0.
II etapas - T3N0M0, T4N0M0.
III etapas - visos T, N1-3M0 vertės.
IV etapas - visos T ir N, M1 vertės.
T1 - auglys įsiskverbia į žarnyno gleivinę ir submucozę.
T2 - auglys įsiskverbia į žarnyno sienelės raumenų sluoksnį.
T3 - auglys įsiskverbia į suberozinius audinius ar ne-ineritines žarnyno dalis.
T4 - naviko invazija į periferinius audinius ir gretimus organus.
Tx - Pirminis navikas negali būti įvertintas.
N1 - nuo 1 iki 3 metastazavusių regioninių limfmazgių.
N2 - daugiau kaip trys paveikti limfmazgiai.
N3 - limfmazgių pralaimėjimas išilgai tiesiosios žarnos pagrindinių laivų. M0 - nėra tolimų metastazių.
M1 - yra tolimų metastazių.
Kolorektalinio vėžio klasifikacija, patvirtinta SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 08 10:
I st. - nedidelis gerai apibrėžtas mobilusis navikas, lokalizuotas
maža gleivinės ir submucosa dalis (mažiau nei žarnyno sienelės puslankis). Regioninių metastazių nėra.
II A str. - navikas, kuris užima pusę žarnyno apskritimo, nepasirodo
už jos ribų; regioninių metastazių nėra.
II B str. - tokio paties dydžio navikas, kuriame yra regioninių metastazių.
III A str. - navikas, užimantis daugiau nei pusę žarnyno sienos, sudygsta
serozinė membrana, bet be regioninių metastazių.
III B str. - to paties laipsnio auglys, turintis metastazių, į regionarą
limfmazgiai.
IV A str. - bet kokio dydžio navikas, sudygęs gretimus organus, bet be jo
regioninės ir tolimos metastazės
IV B str. - toks pat paplitimo laipsnis, bet su tolimais metastazėmis ir bet kokiais regioninio metastazių variantais.
Klinikinės vėžio pacientų grupės.
Ia - pacientai, kuriems įtariamas vėžys.
I b - pacientams, sergantiems priešvėžiniais navikais.
II - pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, kuriems taikomas ypatingas poveikis
gydymas (chirurginė, radiacinė, chemoterapija).
II a - pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, kurie yra radikalūs
III - praktiškai sveiki vėžiu išgydyti žmonės [8].
IV - pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, kuriems taikomas simptomas
Kolorektalinis vėžys
Statistika apie piktybinių navikų dažnumą. Rizikos veiksniai ir kolorektalinio vėžio klasifikacija, jos klinikiniai požymiai ir diagnostiniai metodai. Chirurginio gydymo ir chemoterapijos ypatybės. Pacientų valdymo algoritmas.
Rusijos Federacijos Švietimo ministerija
Novosibirsko valstybinis universitetas
Vidaus medicinos katedra
šia tema: "Kolorektalinis vėžys"
Student MedF gr. 8451
Kolorektalinio vėžio klasifikacija
Kolorektalinio vėžio diagnostikos metodai
Kolorektalinio vėžio gydymas
Paciento valdymo algoritmas
Endoskopiniai ankstyvojo vėžio gydymo metodai
2008 m. Rusijoje buvo užregistruoti 31 732 nauji gaubtinės žarnos vėžio atvejai ir 23,987 storosios žarnos vėžio atvejai.
Piktybinių navikų vyrams paplitimo struktūroje storosios žarnos vėžys užima 5-ąją vietą (5,7%), moterų - 4-ąją vietą (7%).
Kolorektalinio vėžio dalis vyrų populiacijoje yra 5,1% (6-oji vieta), moterų - 4,7% (8-oji vieta).
Apskritai, storosios žarnos vėžys yra antras dažniausias vėžys vyrams ir trečiasis - moterims.
Absoliutus gaubtinės žarnos vėžiu sergančių pacientų skaičius nuo 2003 iki 2008 m. Buvo 11,6% vyrams ir 13,4% moterims; tiesiosios žarnos vėžys - 8% vyrų ir 5% moterų.
Rusų gyventojų mirtingumo nuo piktybinių navikų struktūroje kiaušidžių vėžys užima antrą vietą po plaučių vėžio. 2008 m. Rusijoje mirė 37 901 žmonės, iš jų 21,219 iš žarnos vėžio ir 16 692 iš tiesiosios žarnos vėžio. Vyrų mirtingumo struktūroje storosios žarnos vėžys užima 4-ąją vietą (5,6%), tiesiosios žarnos vėžys užima 5-ąją vietą (5,3%); moterims gaubtinės žarnos vėžys užima trečią vietą (9,5%), tiesiosios žarnos vėžį - 5-ąją vietą (6,4%).
Nuo 2003 m. Iki 2008 m. Mirštamumas nuo gaubtinės žarnos vėžio Rusijoje padidėjo 5,2% vyrų ir 8,1% moterų. [3]
Kolorektalinio vėžio atsiradimo rizika Europos populiacijoje yra 4-5%. Tai reiškia, kad vieno iš 20 žmonių gyvenime serga šios lokalizacijos vėžiu.
Vienas iš pagrindinių veiksnių yra gyventojų mitybos pobūdis. Toliau išvardyti mitybos veiksniai didina gaubtinės žarnos vėžio riziką: per didelis gyvūnų riebalų vartojimas, valgyti maisto produktus, kurie yra per mažai pluošto, per daug maisto ir gerti alkoholį (ypač alaus). Toliau išvardyti veiksniai mažina kolorektalinio vėžio riziką: valgo daug skaidulinių maisto produktų, vitaminų D ir C, kalcio.
Svarbūs rizikos veiksniai yra genetiniai sindromai: šeimos difuzinis polipozis, Peutz-Jeghers sindromas, Gardnerio sindromas, turkų liga ir pan. Kai kurios storosios žarnos vėžio formos yra paveldimos. Tai yra paveldimas ne polipozito kolorektalinis vėžys (NNRK) (Lynch I sindromas ir Lynch II sindromas).
Išankstinės storosios žarnos ligos apima: vienkartines ir daugiaspalvis adenomas (polipus), opinis kolitas, Krono liga. Polipų aptikimas atlieka labai svarbų vaidmenį užkertant kelią vėžio atsiradimui, nes storosios žarnos vėžys dažniausiai išsivysto iš polipų, o ne de novo. Didesnio storosios žarnos polipo degeneracijos rizika yra mažesnė: polipas mažesnis nei 1 cm - 1,1%, 1-2 cm - 7,7%, daugiau kaip 2 cm - 42%, vidutiniškai - 8,7%.
Rizikos veiksniai taip pat apima paciento amžių, vyresnį nei 50 metų, anksčiau perduotą moterų lytinių organų ir krūties vėžį, anksčiau perduotą gaubtinės žarnos vėžį, šeimos onkologinę istoriją, hipodinamiją, hipotenziją ir žarnyno atoniją pagyvenusiems žmonėms (lėtinis vidurių užkietėjimas), endogeninių kancerogenų buvimą žarnyne. (indolis, skatolis, guanidinas, steroidų hormonų metabolitai), lėtinės storosios žarnos gleivinės traumavimas fiziologinių lenkimų vietose [1].
Kolorektalinio vėžio klasifikacija
Iki šiol yra keletas kolorektalinio vėžio klasifikacijų, pagrįstų įvairiais požymiais: žarnyno sienelės įsiskverbimo į naviką laipsnis, histologinės charakteristikos, naviko lokalizacija per dvitaškį ir tt Toliau pateikiamos dažniausiai naudojamos klasifikacijos.
Ž Cecal optika
erm Vermiologinio proceso ZNO
N ZNO didėjimo dvitaškis
on storosios žarnos kepenų lenkimas
pasitraukite iš skersinio storosios žarnos ZN
on storosios žarnos ZNO blužnies lenkimas
ending Mažėjančio dvitaškio ZNO
сиг ZNO sigmoido dvitaškis
on Colon pažeidimas, viršijantis vieną ar daugiau pirmiau minėtų lokalizacijų
ћ Nenustatytos lokalizacijos ZNO dvitaškis
rect Iš tiesiosios zonos junginio ZNO
прямой ZNO tiesiosios žarnos
ign piktybinis naviko navikas ir išangės kanalas
ћ Nenustatytos lokalizacijos ZNO išangės
ћ ZNO analinis kanalas
N ZNO klacogeninė zona
ћ Žala tiesiosios žarnos, išangės (išangės) ir analinio kanalui virš vieno ar daugiau pirmiau minėtų lokalizacijų
s Klasifikacija kunigaikščiai
Ž A-navikas žarnyno sienoje, be metastazių į regioninius limfmazgius
tumor B-navikas išeina už žarnyno sienelės, nėra metastazių į regioninius limfmazgius
ћ C - yra metastazių į regioninius limfmazgius (nesvarbu, ar žarnyno siena auga, nei auga)
s Dukių klasifikacija, pakeista Aster et Coller (1953)
Ž A - navikas neviršija gleivinės;
ћ B1 - navikas įsiskverbia į raumenų sluoksnį, bet ne serosa, ir nėra regioninių metastazių;
ћ B2 - visų žarnyno sienelių sluoksnių daigumas, bet be regioninių metastazių;
3 B3 - daigumas kaimyniniuose organuose ir audiniuose, bet be regioninių metastazių;
ћ C1 - regioninių limfmazgių pažeidimas be žarnyno sienelės daigumo;
2 C2 - serozinės membranos daigumas ir regioninių metastazių buvimas;
ћ D - tolimų metastazių buvimas.
Pirminis navikas (T):
- Tx - nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti;
- T0 - nėra pirminio naviko požymių;
- Tis - karcinoma in situ; Jis yra navikas, lokalizuotas bazinėje membranoje (intraepitelinė lokalizacija) arba savo pačių (intra gleivinės membranos) plokštelėje, neplatinantis už gleivinės raumenų sluoksnio į poodinio sluoksnio sluoksnį;
- T1 - navikas įsiskverbia į poodinio sluoksnio sluoksnį;
- T2 - auglys įsiskverbia į savo raumenų membraną;
- T3 - navikas įsiskverbia į suberozinį sluoksnį arba para-žarnyno ar pararektalinę celiuliozę, kurios neapima peritoneumas;
- T4 - auglys plinta į gretimus organus ar struktūras ir / arba įsiskverbia į vidaus organus.
Regioniniai limfmazgiai (N):
- Nx- nepakankami duomenys, kad būtų galima įvertinti regioninių LU statusą;
- N0 - nėra metastazavusių regioninių limfadenų pažeidimų požymių;
- N1 - metastazinis pažeidimas nuo 1 iki 3 regioninių LU;
- N2 - metastazės yra apibrėžtos 4 ar daugiau regioninių LU.
Adrenalinio riebalinio audinio navikas, turintis LU atitinkančią formą ir sklandų kontūrą, tačiau be histologinių liekamojo limfinio audinio požymių, klasifikuojamas pN kategorijoje kaip metastazė regioninėje LU. Jei mazgas turi netaisyklingus kontūrus, jis turi būti klasifikuojamas į T kategoriją ir papildomai koduojamas kaip V1 (mikroskopiškai aptinkamas veninis invazija) arba V2 (makroskopinis venų pažeidimas) dėl didelės veninės invazijos tikimybės.
Tolimos metastazės (M):
- Mx - nepakanka duomenų tolimoms metastazėms įvertinti;
- M0 - tolimų metastazių nėra;
- M1 - tolimos metastazės.
TNM klasifikacijos 7-ojo leidimo pakeitimai:
2009 m. Buvo pasiūlytas 7-asis TNM klasifikacijos leidimas, tačiau oficialiai daugelyje klinikų jis dar nebuvo naudojamas:
Pirminis navikas (T):
- T4 - auglys plinta į gretimus organus ar struktūras ir (arba) įsišaknijusius vidaus organus;
- T4a - navikas įsiskverbia į vidaus organus
- T4b - navikas tiesiogiai įsiskverbia į kitus organus ir (arba) struktūras
Regioninis LU (N):
- N1 - metastazinis pažeidimas nuo 1 iki 3 regioninių limfmazgių;
- N1a - viename limfmazgyje;
- N1b - 2-3 limfmazgiuose;
- N1c - naviko sluoksniai suberoziniame sluoksnyje be limfmazgių;
- N2 - metastazės yra apibrėžtos 4 ar daugiau regioninių limfmazgių;
- N2a - 4-6 paveikė limfmazgius;
- N2b - 7 ar daugiau paveiktų limfmazgių;
Tolimos metastazės (M):
- Mx - parametras pašalinamas iš klasifikacijos;
- M1 - tolimos metastazės.
- M1a - vieno organo pažeidimas
- M1b - daugiau nei vieno organo pažeidimas arba skilvelio sklaida
- Bet koks T, bet koks N, M1
- Bet koks T, bet koks N, M1a
- Bet koks T, bet koks N, M1b
Histogenetiniu požiūriu, gaubtinės žarnos navikai yra labai nevienalytė ląstelių populiacija, kai kurie iš jų turi galimybę diferencijuoti skirtingas kryptis. Šiuo atžvilgiu akivaizdu, kad onkomorfologijos specialistai siekia sukurti optimalias histologines žmogaus navikų klasifikacijas, viena vertus, jų histogenetinę priklausomybę, ir, kita vertus, nustatyti įvairias nologines formas, turinčias nevienodą klinikinę (įskaitant prognozinę) reikšmę.
Šiuo metu onkologinėje praktikoje visuotinai pripažįstama žarnyno navikų tarptautinė histologinė klasifikacija (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Pastarųjų teigimu, visi gaubtinės žarnos navikai yra suskirstyti į epitelio ir ne epitelio pobūdžio navikus:
adenomatozė (adenomatozinė žarnyno polipozė)
Kartioidas (labai diferencijuotas endokrininis navikas)
Gliukagono peptidas ir PP / PYY gaminantis navikas
Difuzinė didelė limfoma
Netipinė limfoma Burkitt
Makroskopinis piktybinių žarnų navikų vaizdas tam tikru mastu priklauso nuo vystymosi stadijos ir jų aptikimo laiko.
Yra keturios pagrindinės naviko augimo formos.
1. eksofitiniai polipoidiniai vėžiai, daugiausia augantys žarnyno liumenoje;
2. endofitinės-opinės vėžio formos, būdingos intraorganiniam augimo modeliui;
3. difuzinės infiltracinės formos, kurios pasižymi vėžinių ląstelių plitimu ir galiausiai;
4. žiedinės formos vėžys su žiediniu žarnyno sienelės įsikišimu aplink visą jo apvalkalą ir susiaurėjimą.
Pastarosios dvi formos pasižymi tuo, kad nėra makroskopiškai matomų aiškių auglio sienelių su aplinkiniais normaliais šio organo audiniais.
Mikroskopiniuose (histologiniuose) kolorektalinio vėžio tyrimuose labiausiai paplitusi forma yra adenokarcinoma. PSO tarptautinėje histologinėje klasifikacijoje rekomenduojama nurodyti jo histologinio diferenciacijos laipsnį, kuris yra labai, vidutiniškai ir prastai diferencijuotas.
Mikroskopiniame storosios žarnos vėžio aprašyme, be histologinės formos, auglio įsiskverbimo į žarnyno sieną gylis, metastazių buvimas arba nebuvimas perikoliniuose limfmazgiuose, mitozinis aktyvumas, vėžio ląstelių buvimas ar nebuvimas operacinio pjūvio linijoje, naviko augimo pobūdis, palyginti su aplinkiniais audiniais ( vadinamasis invazinis priekis). Pastarasis gali būti išstumtas į aiškiai apibrėžtą mazgo formą, difuziškai įsiskverbiantis arba sumaišytas.
Be aukščiau minėtų požymių, kurie turi svarbią prognozinę vertę ligos klinikinei eigai, pageidautina nurodyti limfocitinės ir fibroblastinės stromos reakcijos laipsnį.
Dažniausiai (iki 75–80% atvejų) histologinės kolorektalinio vėžio formos yra adenogeninis vėžys - skirtingo diferenciacijos adenokarcinoma. Antra vieta dažnio požiūriu yra gleivinės adenokarcinoma (iki 10-12%), kuriai būdinga vėžio ląstelių perprodukcija. Be to, gleivinės adenokarcinomos diagnozė tikrinama tais atvejais, kai daugiau kaip 50% viso naviko sudaro ekstrakelinio gleivių „ežerai“, kuriuose yra vėžio ląstelių acinarinių kompleksų. Kitas histologines formas seka cricoid vėžys (iki 3-4%) ir plokščiųjų ląstelių vėžys (iki 2%). Cricoid-vėžio vėžio išskyrimas grindžiamas jo histologinės struktūros ypatumais (daugiau kaip 50% vėžio ląstelių yra atskirai ir jose yra didelis kiekis intracitoplazminių gleivių, stumiančių branduolį į ląstelės periferiją) ir klinikinė eiga. Taigi, pacientams, sergantiems cricoid-vėžiu, daugiausia jauni žmonės (iki 40 metų). Šio histologinės formos navikai pasižymi ryškiu infiltraciniu augimu be aiškių ribų su aplinkiniais storosios žarnos audiniais, dažnai, palyginti su kitais nologiniais vienetais, metastazių atsiradimas regioniniuose limfmazgiuose.
Skvarbūs ir liaukų vėžiai yra retos nosologinės formos. Grynas vėžys dažniausiai randamas pereinamojoje zonoje tarp tiesiosios žarnos ir analinio kanalo. Keratinizacijos požymiai paprastai būna lengvi arba visai nėra. Liaukinių vėžinių vėžio patikrinimui reikalingi įtikinami jų liaukų ir plokščiojo diferenciacijos histologiniai požymiai.
Nediferencijuotas vėžys - neturi specifinių histologinių savybių, kurias galima priskirti vienai iš minėtų morfologinių formų. Paprastai jis turi ryškų infiltracinį augimą ir ankstyvą metastazinį regioninių limfmazgių pažeidimą.
Endokrininiai navikai dažniausiai lokalizuojami tiesiosios žarnos viduje (54% visų atvejų), po to - cecum (20%), sigmoidas (7,5%), stačiakampis (5,5%), didėjantis dvitaškis (5%). Dažniausiai neoplazmų dydžiai yra nuo 1 iki 5 cm skersmens. Jie turi atskiro mazgo išvaizdą ir yra po gleivine, kuri atrodo nepaliesta.
Histologiškai, karcinoidų navikai tipiniais atvejais susideda iš mažo dydžio ląstelių su apvaliais branduoliais. Auglio ląstelės sudaro plačias juosteles, kryptis ir ląsteles. Kartais jie yra akini arba rozetės. Piktybiniai karcinoidai yra didesni (daugiau kaip 1 cm skersmens su gleivinės opa). Šių neoplazmų gerybinių ir piktybinių variantų šviesos ir optinės diferenciacijos metu yra tam tikrų sunkumų. Reikia pabrėžti, kad norint patikrinti endokrininių ląstelių navikų diagnozę, būtina atlikti elektronų mikroskopinį tyrimą (mažų elektronų tankių granulių aptikimą) ir (arba) imunohistocheminį dažymą sinaptopizinui ir chromograninui.
Pirminės kolorektalinės limfomos yra retos nosologinės formos ir sudaro apie 0,2% visų šio organo navikų. Dažniausios B-ląstelių limfomos yra MALT tipas, rečiau limfomos iš mantijos zonos ląstelių daugybinės limfomatinės polipozės pavidalu. Lokalizuota, kaip taisyklė, distaliniame dvitaškyje, tiesiosios žarnos ir analinio kanalo kanale. Makroskopiškai atspindi mezginius arba polipoidinius formavimus. Gali būti vienas arba keli. Norint atlikti histologinę diagnozę, pageidautina atlikti imunohistocheminį tyrimą ir ištirti naviko ląstelių ultrastruktūrą.
Gerybinės ir piktybinės navikinio pobūdžio navikai atsiranda storojoje žarnoje nuo 0,5 iki 3% visų navikų. Dažniausiai jie yra lokalizuoti tiesiosios žarnos ir cecum, likusieji gaubtinės dalies pažeidimai yra rečiau.
Lipomos, susidedančios iš brandaus riebalinio audinio, dažniausiai lokalizuojamos cecum arba sigmoido storosios žarnos sluoksniuose. Pacientams, sergantiems neurofibromatoze, dažnai yra derinamos kolorektalinės neurofibromos ir švannomos. Kraujagyslių navikai suskirstyti į gerybinius (hemangiomas, limfangiomas) ir piktybinius (angiosarcomas). Rektum leiomyomas, susidedančios iš diferencijuotų lygiųjų raumenų ląstelių, turi mažų polipinių formacijų ir atsiranda iš lamina muscularis gleivinės.
Leiomyarkarkoma turi būti atskirta nuo vadinamųjų. virškinimo trakto stromos navikai (GIST). Šiuo metu terminas (GIST) vartojamas specifinei virškinimo trakto mezenchiminių navikų grupei, anksčiau nurodytai kaip leiomyomos, ląstelių leiomyomos, leiomioblastomos ir leiomioarcomos. GIST patikrinimas grindžiamas imunohistocheminiu receptorių nustatymu c-kit onkoproteino (CD 117) ir CD-34 tirozino kinazės aktyvumui. Leiomyarkarkoma pasižymi išvardytų žymenų nebuvimu ir teigiama reakcija į desminą. Pažymėtina, kad apie 30% GIST turi kliniškai piktybinį kursą, kuriant tolimas metastazes į kepenis, plaučius ir kaulus.
Morfologinis storosios žarnos navikų histologinio tipo apibrėžimas kartais sukelia objektyvius sunkumus patologe. Tokiais atvejais turėtų būti plačiai naudojami papildomi morfologiniai metodai, ty imunohistochemija ir elektronų mikroskopija. [3]
Įvairių storosios žarnos dalių navikai turi daug bendrų požymių, tačiau kiekvienai lokalizacijai turi savo savybes.
Vėžio dešinės pusės dvitaškis (aklas, kylantis dvitaškis, kepenų lenkimas).
Dešinės storosios žarnos vėžiui būdingi šie simptomai:
1) hiperterminė reakcija (subfebrilinė temperatūra ir aukštesnė), t
2) silpnumas, anemija, svorio netekimas;
3) apčiuopiamo naviko buvimas pilvo ertmėje;
4) nuobodus skausmas ir sunkumas dešinėje hipochondrijoje;
5) toksinis-aneminis sindromas;
Šios vietos navikams būdingas ilgas latentinis kursas, kurio metu vėluoja žarnyno obstrukcijos simptomai.
Kiaušidžių kairiosios dalies vėžys (blužnies lenkimas, mažėjantis dvitaškis, sigmoidinis dvitaškis)
Šio lokalizacijos navikams būdingi šie požymiai:
1) patologinis išsiskyrimas iš išangės (kruvinas, gleivinis, pūlingas), t
2) žarnyno sutrikimų (tenesmo, vidurių užkietėjimo, viduriavimo ar jų pakitimų) buvimas;
3) žarnyno traumos pažeidimas (lėtinė ar ūminė obstrukcinė žarnyno obstrukcija).
Iš tiesiosios žarnos ir analinio kanalo vėžys
Dėl tiesiosios žarnos vėžio ir analinis kanalas pasižymi ryškiais klinikiniais simptomais. Patologinis išsiskyrimas iš išangės - labiausiai būdingas šios ligos požymis. Taip pat būdingos šios savybės:
1) Patologinis išsiskyrimas iš išangės (kraujas, gleivė, pūliai).
2) Žarnyno funkcijos sutrikimai: vidurių užkietėjimas, viduriavimas.
3) Tenesmus (iki 15-20 kartų per dieną) (diferencinė diagnostika atliekama su dizenterija).
4) skausmas išangės metu išmatose ar nuolat.
5) Bendrosios apraiškos: anemija, svorio netekimas, prastas apetitas, silpnumas, žemiškoji odos spalva (pradiniuose etapuose retai būdingos išsivysčiusioms formoms).
6) Išmatų (juostinių ar avių) formos keitimas. [4]
Kai kurie tiesiosios žarnos vėžiu nustatyti simptomai atsiranda dėl galimo naviko dygimo kaimyniniuose organuose: šlapimo pūslės vyrams arba makšties moterims. Pirmuoju atveju atsiranda tiesiosios fistulės susidarymas, dėl kurio gali atsirasti didėjanti šlapimo takų infekcija, atsirasti šlapinimasis iš tiesiosios žarnos, dujos, išmatos iš uretrae. Antruoju atveju atsiranda stačiakampių fistulių, pasireiškiančių išmatomis ir dujomis iš makšties.
Šiandien onkoproctologai dažniau susiduria su storosios žarnos vėžio III ir IV etapais, kai kuriais atvejais pacientui nebegalima padėti. Štai kodėl pagrindiniai šiuolaikinės medicinos uždaviniai yra rasti naujus tyrimo metodus, galinčius aptikti ligą ankstyvosiose vystymosi stadijose, o tai žymiai sumažintų mirtingumą nuo storosios žarnos vėžio, taip pat organizuojant masinį gyventojų patikrinimą, siekiant nustatyti ankstyvąsias ligos stadijas. Ir toks darbas vyksta. Sukurta pasaulinė gastroenterologų draugija daugpakopinis požiūris į kolorektalinio vėžio tyrimą, kurią sudaro rekomendacijų, taikomų atsižvelgiant į skirtingus išteklių lygius, rinkinys, pradedant nuo I (didžiausias) ir baigiantis VI (minimalių išteklių) lygiu [2].
Pirmasis lygis Toliau pateiktos rekomendacijos yra taikomos šalyse, kuriose yra gana didelis išteklių (finansinis, profesinis, instrumentinis) lygis ir padidėjusi CRC rizika gyventojams (IARC duomenys), kurioje šios problemos sprendimas yra visuomenės sveikatos prioritetas.
l Rekomendacijos atlikti vidutinio sunkumo asmenų patikrinimą. Kolonoskopija vyrams ir moterims, kurių vidutinė rizika yra nuo 50 metų ir kas 10 metų, nesant veiksnių, galinčių sukelti riziką.
l Rekomendacijos atlikti atranką asmenims, turintiems didesnę riziką CRC:
* Asmenys, turintys CRC ar adenomatinių polipų šeimos istoriją.
* Asmenys, turintys pirmojo laipsnio giminaičius (tėvus, brolius ar seseris, vaikus) su dvitaškio vėžiu arba adenomatiniais polipais, nustatytais iki 60 metų amžiaus, arba du pirmojo laipsnio giminaičiai, turintys CRC bet kokio amžiaus, rekomenduoja pradėti kolonoskopiją nuo 40 metų arba 10 metų amžiaus mažiau nei amžius, kai buvo nustatyta, kad CRC yra pirmame giminaitis savo šeimoje, o šis tyrimas kartojamas kas 5 metus.
* Asmenims, turintiems pirmosios pakopos giminaičius, kuriuose buvo aptikta CRC arba adenomatinių polipų, vyresnių nei 60 metų, arba dviejų antrosios pakopos giminaičių, turinčių CRC, rekomenduojama tikrinti naudojant tą patį metodą, kaip ir vidutinės rizikos pacientams, bet pradedant nuo 40 metų.
* Asmenys, turintys vieną antrojo giminaičio (močiutės ar senelio, teta ar dėdės) arba trečiojo (senelis ar senelė, pusbrolis ar sesuo) santykių su CRC laipsnį, rekomenduoja atranką kaip vidutinės rizikos asmenį.
* Asmenys, kuriems diagnozuota genetinė SAP arba jos vystymosi rizika, kurie nebuvo atlikti genetiniu tyrimu, pradedant nuo 10-12 metų, būtina kasmet atlikti sigmoidoskopiją, kad būtų laiku nustatyti galimi genetinės patologijos apraiškos. Genetinių tyrimų rezultatai turėtų būti ypač kruopščiai analizuojami asmenims, turintiems rizikingų giminaičių. Genetiniai konsultavimo skyriai turėtų vadovauti genetiniam atrankos procesui ir aptarti kolostomijos poreikį.
* Asmenys, kuriems diagnozuota genetiškai ar kliniškai diagnozuota NNKR, arba padidėjusi jos vystymosi rizika, turėtų būti kolonoskopija kas 1-2 metus nuo 20-25 metų amžiaus arba 10 metų anksčiau nei jauniausias amžius, kai bet kuriame šeimos naryje buvo aptikta gaubtinės žarnos vėžys. NNCR aptikti genetinį tyrimą turėtų atlikti pirmojo laipsnio asmenų, turinčių nustatytą paveldimą defektinį geno mutacijų remontą, giminaičiai. Šis tyrimas turėtų būti atliekamas tais atvejais, kai šeimos mutacijos pobūdis nežinomas, tačiau yra vienas iš pirmųjų trijų pakeistų kriterijų Bethesda.
* Asmenys, turintys IBD, adenomatinės polipozės ar CRC anamnezę, yra labiau reikalingi tolesnei medicininei priežiūrai nei tikrinimas. Literatūroje pateikiamos atitinkamos gairės, kaip atlikti tokį stebėjimą.
Antrasis lygis. Rekomendacijos yra tokios pačios, kaip ir pirmojo lygio, tačiau naudojamos su ribotomis kolonoskopijos galimybėmis.
l Rekomendacijos atlikti vidutinio sunkumo asmenų patikrinimą. Kolonoskopija vyrams ir moterims, turinčioms vidutinę riziką 50 metų amžiaus, nesant veiksnių, galinčių sukelti jo padidėjimą, vieną kartą per gyvenimą.
l Rekomendacijos dėl didesnės rizikos asmenų atrankos. Siekiant atlikti tokių asmenų patikrinimą, būtina laikytis tų pačių gairių kaip ir pirmojo lygio.
Trečiasis lygis Tos pačios rekomendacijos naudojamos kaip ir pirmajam lygiui, tačiau jos taikomos su ribotomis kolonoskopijos ir lanksčios sigmoidoskopijos galimybėmis.
l Rekomendacijos dėl atrankos su vidutiniu rizikos laipsniu. Lanksti sigmoidoskopija vyrams ir moterims, kurių vidutinis rizikos laipsnis nuo 50 metų yra kas 5 metai, nesant veiksnių, galinčių sukelti riziką. Jei randama sigmoskopija, atliekama kolonoskopija.
l Rekomendacijos dėl didesnės rizikos asmenų atrankos. Tos pačios rekomendacijos naudojamos kaip ir pirmojo lygio.
Ketvirtasis lygis Tos pačios rekomendacijos naudojamos kaip ir trečiajam lygiui, tačiau jos naudojamos su ribotomis kolonoskopijos ir lanksčios sigmoskopijos galimybėmis.
l Rekomendacijos dėl atrankos su vidutiniu rizikos laipsniu. Lanksti sigmoskopija vyrams ir moterims, kurių vidutinė rizika susirgti būna kartą per 50 metų, nesant veiksnių, galinčių padidinti riziką. Esant diagnostinei kolonoskopijai, jis turėtų būti atliekamas nustatant sigmoidoskopiją arba esant CRC.
l Rekomendacijos dėl didesnės rizikos asmenų atrankos. Tos pačios rekomendacijos naudojamos kaip ir pirmojo lygio.
Penktasis lygis Rekomendacijos yra tokios pačios, kaip ir ketvirtojo lygio, tačiau naudojamos su labai ribotomis diagnostinės kolonoskopijos galimybėmis.
l Rekomendacijos atlikti vidutinio sunkumo asmenų patikrinimą. Lanksti sigmoidoskopija vidutinės rizikos vyrams ir moterims kartą 50 metų amžiaus. Diagnostinė kolonoskopija atliekama tik tada, kai nustatomas vėžys.
l Rekomendacijos asmenų, kuriems yra padidėjusi ligos rizika, atrankos atlikti. Rekomendacijos priklauso nuo kolonoskopijos.
Šeštasis lygis. Rekomendacijos yra tokios pačios kaip ir pirmojo lygio, tačiau jos taikomos labai ribotomis kolonoskopijos ir sigmoskopijos galimybėmis.
l Rekomendacijos atlikti vidutinio sunkumo asmenų patikrinimą. ASCS kasmet vyrams ir moterims, turinčioms vidutinį rizikos laipsnį nuo 50 metų, nes nėra veiksnių, galinčių padidinti rizikos laipsnį. Konkretus testas priklauso nuo kolonoskopijos ir gyventojų mitybos pasirinkimo galimybių. Diagnozė nustatoma remiantis kolonoskopijos arba irrigoskopijos rezultatais.
l Rekomendacijos asmenų, kuriems yra padidėjusi ligos rizika, atrankos atlikti. Sprendimas peržiūrėti šios kategorijos žmones priklauso nuo kolonoskopijos prieinamumo. Netinkamumo atveju patikrinimas atliekamas taip pat, kaip ir asmenims, turintiems vidutinį rizikos laipsnį.
CTC ir išmatų DNR analizė atliekama tik kai kuriose šalyse, kuriose yra pakankamai išteklių. Šiuos tyrimus galima naudoti vyrams ir moterims, kurių vidutinė susirgimo rizika yra nuo 50 metų amžiaus ir kurie atsisako būti tikrinami naudojant standartinius metodus.
Kolorektalinio vėžio diagnostikos metodai
Šis paprasčiausias tyrimas, kuriame nereikalaujama jokios įrangos, leidžia nustatyti 70% visų tiesiosios žarnos vėžio ir nustatyti jų vietinio pasiskirstymo laipsnį. Didžiausia ir, deja, labai dažna tikrinimo klaida ignoruoja šį tyrimo metodą prevencinių tyrimų metu. Atliekant tiesiąją žarną pirštu atliekamas tyrimas, kai pacientas stovi ant nugaros ar šono, kai keliai traukiami į skrandį arba kelio alkūnės padėtyje. Jei neįmanoma pasiekti auglio su paciento pirštu, jie tiriami gniaužimo padėtyje - tempimo momentu navikas šiek tiek sumažėja ir tampa apčiuopiamas.
2. Hemoccult testas (išmatų kraujo tyrimas išmatose).
60-ųjų pradžioje 1977 m. Į bendrąją klinikinę praktiką buvo įtrauktas paslėpto kraujo aptikimo metodas paciento išmatose. Šis metodas grindžiamas gerai žinomu Webero gazijos reakcija, modernizuota Gregoro ir vadinamas „hemoccult testu“. Hemokultinis testas turi filtravimo popierių, mirkytą guajakos dervos tirpale. Pacientas vienoje šio popieriaus pusėje turi išmatų masę, o reagentas dedamas ant filtro popieriaus pusės. Jei išmatose yra laisvo hemoglobino, filtravimo popierius tampa mėlynas, nes hemoglobinas katalizuoja guajako dervos oksidaciją vandenilio peroksidu. Guaiacinė derva keičia spalvą, esant gem peroksidazei, tačiau ši dervos savybė lemia tai, kad ji reaguoja su kitomis peroksidazėmis, kurios gali būti išmatose, pavyzdžiui, daržovėse, vaisiuose ir raudonųjų mėsos peroksidazėse. Todėl, siekiant išvengti klaidingų teigiamų rezultatų, būtina atlikti tam tikrą dietą prieš tyrimą.
3. Kolorektalinio vėžio žymenys.
Naviko žymenys yra baltymų, hormonų, fermentų, receptorių ir kitų ląstelių apykaitos produktų, kuriuos gali sukelti padidėjęs naviko ląstelių kiekis, grupė. Dauguma naviko žymenų taip pat gaminami žmogaus organizme normaliais, bet daug mažesniais kiekiais.
Tarp žymenų, apibrėžtų kraujo plazmoje REA yra vienintelis rekomenduojamas naudoti. Jis turėtų būti nustatytas siekiant stebėti gydymo veiksmingumą ir ankstyvą atkryčio diagnozę kas 2-3 mėnesius 3 metus po diagnozės nustatymo (Duffy ir kt., 2007). Jos padidėjimo laipsnis taip pat turi nuspėjamąją vertę. Be to, tiriami šie žymenys:
· CEA (vėžio embriono antigenas, ang. CEA). Heterogeniška glikoproteinų grupė (mažiausiai 13 genetiškai reguliuojamų rūšių), nedideliu kiekiu, kurį sintezuoja daugelis suaugusiųjų organizmų ląstelių. Dideliais kiekiais sintetina tam tikrų piktybinių navikų vaisiaus ląstelės ir ląstelės. Piktybiniais navikais CEA lygio padidėjimas koreliuoja su naviko masės kiekiu (proceso mastu). CEA specifiškumas kolorektaliniam vėžiui svyruoja nuo 30% iki 80%, jautrumas - apie 40%. CEA retai padidėja ankstyvosiomis CRC formomis, tačiau, esant diseminuotai ligai, ji padidėja 85% pacientų (Fletcher. 1986 m). Pastebėta, kad gerai diferencijuotos adenokarcinomos ir augančio dvitaškio navikai dažnai padidina CEA. Paprastai jis yra padidėjęs maždaug 5% gyventojų, o rūkantiesiems pastebimas padidėjimas (paprastai ne daugiau kaip 200% viršutinės normos ribos). Daugelio gerybinių ligų padidėjimas, bet daug mažiau nei piktybinių ligų: įvairiose kepenų ligose (cirozė, hepatitas), skrandyje (skrandžio opa), žarnyne, kasoje (pankreatitas), krūties, plaučių infekcijose, emfizemoje, inkstų nepakankamumu. Padidėjusios CEA atvejai aprašyti beveik visoms adenokarcinomų formoms ir lokalizacijoms, tačiau diagnostinė vertė ir apimtis paprastai apsiriboja kolorektaliniu vėžiu. Nėštumo metu gali padidėti iki 200% -300% viršutinės normos ribos.
· CA 19-9 (angliavandenių antigenas 19-9, Lewis sialyrovanny antigenas). Onkofetinis antigenas paprastai aptinkamas vaisiuje ir gali būti nustatytas mažomis koncentracijomis virškinimo trakto gleivinei ir kasoje. Jis gaunamas tik su tulžimi, todėl jo lygis smarkiai pakyla dėl bet kokių cholestazę sukeliančių ligų. Kasos vėžio jautrumas ir specifiškumas siekia atitinkamai 80% ir 90%. Skrandžio vėžiu ir storosios žarnos vėžiu padidėja 20-40% atvejų. Jį galima žymiai padidinti bet kokio pobūdžio cholestazei, vidutiniškai padidėjęs ūminis ir lėtinis pankreatitas, kepenų cirozė, cistinė fibrozė. Maždaug 5–10 proc
· CA 242 (angliavandenių antigenas 242). Glikoproteinas, CA 19-9 analogas, kuris yra ekspresuojamas kitu mucino apoproteinu. Kolorektalinio vėžio jautrumas yra 39%, specifiškumas - 87%. Tai gali būti padidėjusi gerybinių kepenų, kasos ir kitų ligų, taip pat įvairių vietų adenokarcinomų.
· TIMP-1 (metaloproteinazių-1 audinių inhibitorius). Metaloproteinazių-1 audinio inhibitorius, baltymas, išreikštas įvairiais kūno audiniais. Gali atlikti vaidmenį ląstelių proliferacijoje ir apsaugoti juos nuo apoptozės. Kolorektalinio vėžio jautrumas yra 63%, specifiškumas - 56%.
· TS (timidilato sintezė). Audinių žymeklio kolorektalinis vėžys katalizuoja deoksiuridino monofosfato pavertimą dezoksitimidino monofosfatu, kuris yra vienintelis timidino sintezės šaltinis. Padidėjęs TS kiekis tyrimuose buvo susijęs su blogesne kolorektalinio vėžio prognoze ir atsparumu chemoterapijai 5-FU ir jo dariniais.
· MSI (mikrosatelitinis nestabilumas). MSI yra kolorektalinio vėžio audinių žymeklis. Microsatellites yra pasikartojančios trumpos (1-5 nukleotidų) DNR sekos. Mikrosatelitinio nestabilumo - tokio mikrosatelitinio alelio sekos praradimas arba pridėjimas, atsirandantis dėl to, kad trūksta DNR korekcijos geno (MMR). MSI yra Lynch sindromo pakaitinis žymuo ir gali būti panaudotas CRC atsako į adjuvantinį gydymą prognozavimui ir prognozavimui nustatyti. MSI yra teigiamas prognostinis žymuo, jei yra, CRC gydymo rezultatai pagerėja 15% (Popatas ir kt. 2005 m). Kita vertus, CRC su MSI mažiau reaguoja į 5-FU ir jo darinių gydymą.
· P53 yra kolorektalinio vėžio audinio žymuo, yra naviko slopinimo genas ir koduoja transkripcijos faktorių, susijusį su apoptozės, angiogenezės ir ląstelių ciklo reguliavimu. P53 geno mutacijos aptinkamos maždaug pusėje pacientų, sergančių CRC, ir, matyt, atsiranda gana vėlai onkogenezės procese, displastinių polipų transformacijos į invazinį vėžį stadijoje. p53 yra reikšmingas neigiamas prognostinis faktorius, taip pat vaidina naviko atsparumą spindulinei terapijai (Munro et al 2005).
· K-RAS - kolorektalinio vėžio, onkogeno, guanino surišimo baltymo audinių žymeklis, susijęs su signalų, turinčių įtakos ląstelių proliferacijai ir apoptozės indukcijai, perdavimu. K-RAS mutacija nustatoma 40-50% CRC pacientų ir yra susijusi su blogesne prognoze (Andreyev et al. 1998) ir atsparumu tiksliniams vaistams - antikūnams prieš epidermio augimo faktoriaus receptorių (EGFR). K-RAS mutacijos prognostinis vaidmuo negali būti laikomas visiškai nustatytu, nes yra įrodymų, kad tik jo specifinis tipas, kuris atsiranda tik 10% pacientų, yra susijęs su blogesne prognoze (Andreyev ir kt., 2001).
· DCC (išbraukta iš kolorektinės karcinomos). DCC yra kolorektalinio vėžio, baltymo, koduoto DCC geno, audinių žymeklis. Remiantis preliminariais tyrimais, DCC išraiška gali būti reikšmingas teigiamas prognozės faktorius (Shibata et al. 1996 m). Jis pasireiškia maždaug pusėje pacientų, sergančių CRC.
· DPD (dihidropirimidino dehidrogenazė). DPD yra vienas iš pagrindinių fermentų, dalyvaujančių 5-FU katabolizme, jo įtakoje jis paverčiamas fluoru-5,6-dihidrouracilu, o vėliau į fluoro-ureidopropionatą, ir, galiausiai, į fluorą-b-alaniną. DPD daugiausia randama kepenyse, kur vyksta 80% 5-FU katabolizmo. Maža DPD ekspresija lemia paciento 5-FU terapijos veiksmingumą, tačiau tuo pačiu metu yra neigiamas prognostinis faktorius (Tsuji ir kt. 2004 m). DPD koncentracijos sumažinimas tegafūro ar eniluracilo įtakoje netgi buvo pasiūlytas kaip 5-FU chemoterapijos veiksmingumo didinimo metodas. Kita vertus, visiškas DPD nebuvimas yra pavojingas paveldimas autosominis recesyvinis sindromas, kuris gali būti susijęs su potencialiai mirtinų 5-FU gydymo komplikacijų vystymu (visų pirma dėl neutropenijos). Tačiau DPD sindromo atsiradimo dažnis nėra pakankamai aukštas, kad būtų galima rekomenduoti įprastą šio fermento nustatymą.
· TP (timidilato fosforilazė). TP yra CRC, fermento, atsakingo už FU konversiją į aktyvų ingredientą, audinio žymeklis. TP, kaip ir TS, yra S-fazės baltymas, kuris vaidina pagrindinį vaidmenį reguliuojant ląstelių proliferaciją ir jų judėjimą per S-fazę. Aukštas TP lygis blokuoja FU poveikįMetzger et al. 1998 m), taip pat prisideda prie angiogenezės stimuliacijos, panašios į VEGF poveikį ( tTakebayashi et al. 1995 m).
4. Endoskopiniai metodai
l Lanksti sigmoskopija. Lanksti sigmoskopija leidžia tiesiogiai ištirti vidinį dvitaškio paviršių 60 cm atstumu nuo išangės. Naudojant šį metodą, galite nustatyti kolorektalinius polipus ir navikus, taip pat pašalinti polipus ir imti audinių mėginius histologiniam tyrimui. Lankstus sigmoskopijos privalumai:
l - procedūrą gali atlikti ir gydytojas, ir pirmosios pagalbos kategorijos tyrėjas;
l - mažiau laiko, nei naudojant kolonoskopiją;
l - lengviau ir greičiau paruošti žarnyną tyrimui;
l - nedidelis komplikacijų dažnis, nesusijęs su polipropomija;
l - nereikia naudoti raminamųjų medžiagų.
l Tačiau akivaizdus šio metodo trūkumas yra galimybė ištirti tik kairiąją dvitaškio pusę. Lankstus sigmoidoskopijos specifiškumas yra 98-100% (su keliais klaidingais teigiamais rezultatais), tačiau jo jautrumas visai dvitaškiui yra tik 35-70%, nes yra daug dešinės pusės adenomų, atsiradusių nesant distiliuotų navikų ir gali būti praleista, kai lanksčios sigmoskopijos atlikimas.
l Sigmoscopy yra naudojamas vėžiu sergantiems pacientams atrankai, ankstyvam nustatymui ir profilaktikai. Atvejo kontrolės tyrimai rodo, kad atranka naudojant sigmoskopiją sumažina storosios žarnos vėžio mirtingumą 60-70% tiriamojoje vietovėje. Sunkios komplikacijos atsiranda viename iš 10 tūkst. Atvejų.
l Rektoromanoskopija. Su standžiu stačiakampiu galima patikrinti iki 30 cm distalinio storosios žarnos, ty analinio kanalo, visą tiesiąją žarną ir distalinę sigmoidą. Tuo pačiu metu įtartinų patologinių struktūrų biopsija yra įmanoma jų morfologinio tyrimo tikslais.
l fibrokolonoskopija. Su lanksčiu kolonoskopu su pluošto optika galima patikrinti visas dvitaškio dalis, nuo išangės iki bauinijos vožtuvo, kad būtų galima nustatyti ne tik vėžį, bet ir mažus polipus, kad būtų galima atlikti visų įtartinų sričių biopsiją. Šis metodas yra pats tiksliausias, bet ir pats brangiausias iš visų pirmiau minėtų dalykų, todėl jis turėtų būti atliekamas paskutiniame dvitaškio tyrimo etape.
rig Irrigoskopija su dvigubu kontrastu. Naudojant bario klizmą su dvigubu kontrastu (su oru) galima ištirti gleivinės storosios žarnos reljefą, nustatyti beveik visus storosios žarnos vėžio atvejus ir didžiausią didesnį nei 1 cm polipų skaičių. Iki šiol dvitaškis tiriamas taikant bario per os. Šis metodologiškai netinkamas tyrimas dažnai suteikia neteisingus rezultatus ir turi būti griežtai pasmerktas.
uted Kompiuterinė tomografija („virtualioji kolonoskopija“) - sluoksniuotos spiralinės kompiuterinės tomografijos nuskaitymas pilvo ertmėje ir dubenyje su vėlesniu skaitmeniniu apdorojimu ir vaizdų analize gali sukurti tiek dvimatį, tiek trimatį gaubtinės žarnos („virtualios kolonoskopijos“) rekonstravimą. Atliekant šį tyrimą reikia, kad oro įsiurbimas padidintų žarnyną iki didžiausio įmanomo kiekio (maždaug 2 litrų kambario oro arba anglies dioksido) ir iš anksto išvalytų žarnyną vidurius.
studies Tyrimų metaanalizė, kurioje CTC buvo naudojami kolorektaliniams polipams ir vėžiui nustatyti, parodė, kad esant dideliems polipams (≥ 10 mm) jautrumas ir specifiškumas buvo atitinkamai 93 ir 97%. Tačiau derinant didelius ir vidutinius polipus (6 mm), metodo jautrumas ir specifiškumas sumažėjo iki 86%. Skirtingų dydžių polipų tyrime jautrumo indeksų (45-97%) ir specifiškumo (26-97%) pokytis tapo reikšmingas. Nors CTC jautrumas nustatant vėžį ir didelius polipus yra gana patenkinamas, nustatant 6-9 mm dydžio polipus, jis negali būti laikomas tokiu. Rimta kliūtis naudoti CPC, tiriant pacientus, kuriems yra didelė rizika, yra sunkumai nustatant plokščių formavimosi žarnyne atvejus. Be to, norint atlikti CTC kaip atrankos procedūrą, pacientas turi būti pakartotinai veikiamas jonizuojančiąja spinduliuote. Neseniai įdiegta daugiakanalė arba daugiasluoksnė technologija sumažino skenavimo laiką ir sumažino spinduliuotės dozę, tuo pačiu išlaikydama aukštą metodo skiriamąją gebą. Europoje magnetinio rezonanso kolonografija tiriama tuo pačiu tikslu.
noted Pažymėtina, kad CTC nustatytų polipų, kuriuose pacientas turi būti nukreiptas į kolonoskopiją, dydis dar nenustatytas. Tai labai padidina atrankos išlaidas. Kitas trūkumas yra tas, kad CTC reikalauja pilno žarnyno paruošimo. Jei pacientams taip pat skiriama kolonoskopija, o esamos galimybės neleidžia abiejų tyrimų atlikti tą pačią dieną, būtina pakartoti visą žarnyno paruošimą. Be to, papildomiems tyrimams gali prireikti papildomų radiologinių ir chirurginių tyrimų, kurie taip pat padidins išlaidas. Sunkios komplikacijos MUP metu yra retos. Magnetinio rezonanso kolonografija
ћ Stebėjimas Rg pilvo
ћ Transrektalinis ultragarsinis tyrimas
6. DNR kiekio išmatų analizė (TP53, BAT26, K-ras)
7. Vėžio M2-PK apibrėžimas išmatose. Piruvato kinazė, pagrindinis gliukozės apykaitos fermentas, egzistuoja įvairių izoformų, būdingų audinių specifiškumui, formoje. L tipo piruvato kinazė buvo nustatyta kepenyse ir proksimaliniuose inkstų vamzdeliuose, R tipo piruvato kinazėje eritrocituose, M1 tipo piruvato kinazė raumenyse ir smegenyse, o tipo M2 piruvato kinazė plaučiuose. Aktyvioje formoje visos fermentų izoformos susideda iš keturių vienodų subvienetų (ty jie yra tetrameriai). Plėtojant naviką, pradinių audinių specifinių izofermentų skaičius mažėja, o naviko ląstelės pradeda gaminti auglio M2-PK. Kadangi M2-PK kiekis didėja, izofermentas, kuris iš pradžių susideda iš 4 subvienetų, yra išskirstomas į mažesnį aktyvumą turintį dimerį. Auglio audiniuose, kuriuose ląstelių dalijimosi procesas yra labai aktyvus, ląstelės pirmenybę teikia vadinamajam „metaboliniam šuniui“ energijos taupymui. Auglio ląstelėms būdinga M2-PK dimerinė forma vadinama „Tumor M2-PK“. M2-PK dimerizacija atsiranda dėl fosforilinimo arba dėl tiesioginio onkoproteinų surišimo, todėl sumažėja fermentų aktyvumas, taip pat gliukozės atveju nukleino rūgščių, fosfolipidų ir amino rūgščių sintezėje.
8. Naviko M2-PK buvimas santykinai didelėse koncentracijose vėžio ląstelėse yra naudingas navikai. Aukštos energijos tarpinės medžiagos gali būti naudojamos tiesiogiai sintezei.
Kolorektalinio vėžio gydymas
piktybinę kolorektalinio vėžio chemoterapiją
Vienintelis radikalus kolorektalinio vėžio gydymas yra chirurginis. Tuo atveju, kai vėžio yra dešiniosios dvitaškio pusės, operacija atliekama dešinės pusės hemicolectomy apimtyje, kairiojo pusės vėžio - kairiosios hemicolectomy - atveju. Mažiems sigmoidinio storosios žarnos navikams galima sigminio storosios žarnos rezekcija. Atliekant šias operacijas, privaloma pašalinti visus regioninius limfmazgius išilgai pagrindinių tiekimo laivų: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, kuris turėtų būti susijęs su aukštu šių laivų ligavimu.
Didžiausi techniniai sunkumai chirurgui atsiranda operacijos metu tiesiosios žarnos vėžiu. Ligoniams, lokalizuotiems tiesiosios žarnos ir viršutinėje ampulėje, pasirinkta operacija yra pilvo (arba priekinio) tiesiosios žarnos rezekcija. Vykdant šią operaciją, šiuo metu naudojamos štampavimo mašinos, tiek vidaus (CC-28, AKA-2, ASC), tiek užsienio (EEE). Vidutinės tiesiosios žarnos dalijimosi vėžiu vėžio operacijos metu atliekama tiesiosios žarnos pilvo ir analinio rezekcija, nukritusi į sigmoido ir kitų storosios žarnos analinių kanalų kanalus. Apatinės amoralinės tiesiosios žarnos ir analinio kanalo vėžiu įprasta operacijos apimtis yra tiesiosios žarnos pilvo-perinealinis išsiskyrimas suformuojant vieną sigmoidostomiją kairiajame iliakalijos regione [8]. Taikant modernius priešoperacinio švitinimo metodus, naudojant termoradioterapiją žemutinės tiesiosios žarnos ampulos vėžiu, kartais galima atlikti sfinkterio konservavimo operaciją - tiesiosios žarnos pilvo-analo rezekciją su sigmoidų mažinimu.
ћ Chemoterapija yra neatsiejama kombinuoto ir kompleksinio kolorektalinio vėžio II-IV stadijų gydymo dalis. Nuo devintojo dešimtmečio vieninteliai vaistai, atlikę atsitiktinių imčių tyrimus, įrodančius jų veiksmingumą gydant kolorektalinį vėžį, buvo antimetabolitai iš fluoropirimidino grupės, ypač 5-fluorouracilo. Šiuo metu adjuvantinis gydymas 5-fluorouracilu (su leukovorinu) išlieka labiausiai paplitęs tarp onkologų. Gydymo trukmė - 6 mėnesiai. Per pastarąjį dešimtmetį atsirado nemažai naujų vaistų, turinčių didelį priešvėžinį poveikį. Kapecitabinas (geriamasis fluoropirimidinas), oksaliplatinas. Vaistai, kurie yra monokloniniai antikūnai: bevacizumabas (anti-VEGF) - slopina kraujagyslių, kurie maitina naviką, cetuksimabą (anti-EEGFR) ir panitumumabą (anti-EEGFR), augimą. Sukurtos įvairios vaistų derinių naudojimo schemos. Dažniausiai naudojamas gydymas yra Mayo klinika (5-FU ir mažos leukovorino dozės): - 5-FU (450 mg / m2) ir leukovorino (20 mg / m2) boliusas, vartojamas kasdien 5 dienas kas 28 dienas. Be to, naudojami šie režimai:
ћ Vokietijos AIO režimas (folino rūgštis (leukovorinas), 5-FU, irinotekanas):
ћ deGramont režimas (leukovorinas 5-FU):
mode FOLFOX4 režimas (oksaliplatinas, leukovorinas ir 5-FU):
mode FOLFOX6 režimas (oksaliplatinas, leukovorinas ir 5-FU):
OL FOLFIRI režimas (folio rūgštis, 5-FU ir irinotekanas):
IFL arba Saltz (irinotekanas, 5-FU ir leukovorinas).
amis Levamisolio režimas (5-FU ir levamizolas).
well „Roswell Park“ arba NSABP (5-FU ir didelės leukovorino dozės) režimas.
Pacientams, sergantiems II pakopos naviko procesu, dažniau naudojamas Mayo klinikų režimas. Pacientams, sergantiems III stadija, gydymo metu visuotinai pripažįstama oksaliplatino vartojimas (FOLFOX4 režimas). [5]
Naudojant kombinuotus gydymo metodus, įskaitant spinduliuotę ir chemoterapiją, galima toliau gerinti ilgalaikius kolorektalinio vėžio gydymo rezultatus. Operacijų metu, atliekant kolorektalinį vėžį, priešoperacinė radioterapija yra dažna visose pasaulyje pirmaujančiose klinikose. Pagal standartinį metodą jis atliekamas per 5 Gy per dieną, 5 sesijas, SOD = 25 Gy. Esant mažesniam ampulos vėžiui, kuris turi didelę atkryčio tendenciją, patartina pridėti jonizuojančio poveikio modifikatorius, pvz., Mikrobangų hipertermiją. Jei pažeisti regioniniai limfmazgiai, esantys nuotolinio paruošimo metu, po operacijos, atliekant kolorektalinį vėžį, patartina į SOD = 60 Gy skirti 2 Gy per parą spinduliuotės terapijai, skiriant storosios žarnos vėžį - adjuvantinę chemoterapiją pagal vieną ar kitą schemą. Remiantis Rusijos vėžio tyrimų centro duomenimis, radioterapijos naudojimas tiesiosios žarnos vėžiui sumažino recidyvų skaičių nuo 19,7% grynai chirurginiu metodu iki 9,6% bendro gydymo metu, o 5 metų išgyvenamumas padidėjo atitinkamai nuo 51,7 iki 72,2. % [2].
Paciento valdymo algoritmas
Peržiūrint temą „Šiuolaikiniai chemoterapijos metodai sudėtingame lokalizuoto storosios žarnos vėžio gydyme“ Bazinas I.S. ir Mamontov K.G. iš RCRC. Blokhin siūlo tokį algoritmą pacientams, sergantiems storosios žarnos vėžiu, gydyti.
1. Diagnozė ir sustojimas (kolonoskopija, biopsija, CT + MRI).
Storosios žarnos vėžys
ћ A.) Nuotolinio valdymo pultas-ne. Veikimas ir histologinis sustojimas.
* I etapas, II etapo maža rizika - be papildomo gydymo.
* II pakopos didelės rizikos ir III etapo - adjuvanto terapija
ћ B.) Nuotolinio valdymo pultas yra
* Tik kepenyse (paveikta 50% parenchimos,> 4 mazgų) - neoadjuvantinis gydymas, po kurio atliekamas chirurginis gydymas.