Maisto virškinamumas visiškai priklauso nuo žarnyno virškinimo fermentų ir tulžies rūgščių savalaikio gavimo. Svarbų vaidmenį reguliuojant šiuos procesus atlieka Oddi (CO) sfinkteris. Šis raumenų vožtuvas kontroliuoja tulžies išsiskyrimą nuo tulžies latako ir kasos sekrecijos į dvylikapirštę žarną. Kai pažeidžiamas jo funkcinis aktyvumas virškinimo sistemoje, atsiranda patologinių pokyčių.
Kas yra sphincter oddy
Daugelis domina klausimas: kur yra Oddi sfinkteris ir kas tai? Vidinėje dvylikapirštės žarnos 12 sienoje yra nedidelis aukštis - Vater papilla. Jis atveria kasos ir tulžies pūslės kanalus. Siekiant, kad jų angos neatsidarytų atviros, o žarnyno turinys nepatektų į juos, ir kad fermentų ekstrakcijos procesas nebūtų nuolat, pagal gravitaciją, reikalinga reguliavimo struktūra.
Tokia struktūra yra Oddi sfinkteris. Tai savotiškas atvejis, susidedantis iš jungiamojo ir raumenų audinio. Aplink abiejų kanalų galinius ruožus, taip pat jų bendruosius, jis reguliuoja paslapties sekreciją į dvylikapirštės žarnos liumeną.
Taigi sfinkteryje yra trys sritys:
- tulžies pūslės kanalo segmentas;
- sklypų kasos kanalas;
- segmentas, kuris supa bendrą ortakį ir baigiasi anga Vater papilėje.
Sekrecijos sekreciją reguliuoja sfinkterio raumenų skaidulos, kurios turi skirtingas kryptis.
Sfinkterio Oddi funkcijos
Oddi sfinkteris atlieka tris svarbias funkcijas organizme:
- apsaugo dvylikapirštės žarnos 12 turinio dempingą į tulžies pūslės ir kasos kanalus;
- reguliuoja kasos sekrecijos ir tulžies sekreciją į žarnyno liumeną;
- padeda užpildyti tulžies pūslę su tulžimi ir padidinti slėgį ortakyje.
Maisto virškinimo procese, kai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos aktyvumas yra didžiausias, CO pluoštai greitai sumažėja, o tai lemia tulžies išsiskyrimą į dvylikapirštės žarnos liumeną. Poilsiui sfinkteris taip pat mažėja, bet labai lėtai. Per šį laikotarpį jo raumenys yra geros formos, todėl tulžis beveik nepatenka į žarnyną.
Oddi sfinkterio veikla ir tulžies pūslės veikla yra glaudžiai tarpusavyje susiję, juos koordinuoja nervų ir endokrininės sistemos. Kai tulžies pūslės sutampa, sumažėja sfinkterio tonas ir atvirkščiai. Tarp valgių, raumenų skaidulos yra geros formos, o tulžies pūslė šiuo metu yra užpildyta tulžimi.
Sfinkterio disfunkcija
Taigi pacientai, turintys DSO, yra suskirstyti į dvi grupes: su stenoze ir su diskinezija. Stenozei būdingas sfinkterio skersmens sumažėjimas, liumenų suspaudimas. Jis atsiranda dėl lėtinio uždegimo proceso organizme. Dyskinesia yra sfinkterio kontraktinės veiklos sutrikimas. Jis gali būti išreikštas padidėjusiu spaudimu arba chaotišku raumenų ląstelių susitraukimu.
Pašalinus tulžies pūslę pacientams, pastebėtas ir Oddi sfinkterio spazmas ir jo nepakankamumas. Pirmuoju atveju disfunkcija pasireiškia stipriu tulžies ar kasos kanalų slėgio padidėjimu, o antra, nuolatiniu tulžies sekrecijos srautu į dvylikapirštės žarnos lumenį.
Disfunkcijos priežastys
Nepaisant to, kad nėra specialių veiksnių, lemiančių Oddi sfinkterio hipertonijos atsiradimą, yra keletas priežasčių, dėl kurių jos sutrikimas.
- uždegiminis procesas;
- fibrozė (jungiamųjų struktūrų cicatricinių pokyčių formavimas);
- duodenitas;
- akmenų tulžies kanale;
- pankreatitas;
- tulžies pūslės pašalinimas;
- žalos inhibitorių neuronams.
Rizikos veiksniai
Oddi sfinkterio disfunkcija gali išsivystyti bet kuriame asmenyje, nepriklausomai nuo amžiaus. Tačiau yra žmonių, turinčių didžiausią šio pažeidimo riziką, kategorijas:
- moterys (ypač per hormoninių pokyčių menopauzės laikotarpiu, kai vaikas vežamas hormoninių vaistų metu);
- amžius nuo 30 iki 50 metų;
- tie, kurie turi darbą ar gyvenimo sąlygas, yra susiję su nuolatiniu stresu;
- žmonės, turintys pašalintą tulžies pūslę;
- organų ligų, susijusių su tulžies pašalinimu, istorija;
- jauname amžiuje, turintis nestabilią psichiką ir padidėjusį emociškumą;
- cukrinis diabetas;
- žmonės, turintys asteninį kūną su raumenų hipotrofija ir nepakankamu svoriu;
- atlikta virškinimo trakto organų chirurginė operacija, dėl kurios sutrikę hormoniniai foniniai pokyčiai ir virškinimo trakto inervacija.
Sfinkterio disfunkcijos patogenezė (kas atsitinka, kai pažeidimas)
Normaliai atliekant Oddio tulžies pūslę ir sfinkterį, tulžies rūgštys iš kepenų ląstelių siunčiamos į tulžies pūslę, o iš ten išilgai kanalų į dvylikapirštę žarną. Valgymo metu išsiskiria cholecistokinino hormonas, kurio įtakoje šlapimo pūslė susilpnėja, o sfinkteris atsipalaiduoja - tulžis išsiskiria.
Su Oddio sfinkterio hipertonija, kanalai išsiplėtė, padidėja slėgis, dėl kurio atsiranda būdingi simptomai. CO tono sumažinimo rezultatas yra nereguliuojamas tulžies srautas į dvylikapirštės žarnos liumeną. Tačiau jos koncentracija nesiekia normaliosios vertės, kuri sukelia infekcijos paslaptį ir uždegiminio proceso vystymąsi.
Oddi sfinkterio spazmas veda prie reguliaraus tulžies išskyrų srauto į žarnas suskirstymo. Tai sukelia virškinimo sutrikimus, tokius kaip:
- riebalų absorbcijos pažeidimas;
- mikrobiocenozės disbalansas plonojoje žarnoje;
- žarnyno sekrecijos baktericidinių savybių praradimas;
- riebalų rūgščių cirkuliacijos pažeidimas.
Jei Oddi sfinkteris praranda gebėjimą palaikyti spaudimą, atsiranda jo nepakankamumas. Nuolatinė ir nereguliuojama tulžies sekrecijos sekrecija sukelia hologenišką viduriavimą. Tulžies latako turinys dirgina virškinimo sistemos gleivinę (įskaitant stemplę), žarnyno florą, kuri galiausiai sukelia dispepsijos vystymąsi.
Sfinkterio funkcijos sutrikimo simptomai
Pažymėti šie Oddi spazmo diskinezijos ir sfinkterio simptomai:
- skausmas;
- dispepsija;
- pilvo pojūtis;
- neurotiniai sutrikimai;
- idiopatinis pankreatitas.
Skausmo ypatybės
Skausmas pasireiškia 2-3 valandas po valgymo. Paprastai jis pasirodo dešinėje pusėje po šonkauliais, epigastriniame regione, spinduliuojantis į krūtinę (kaip ir su krūtinės angina). Skausmo trukmė gali siekti kelias valandas. Paleidimo dažnumas didėja laikui bėgant. Simbolis - paroksizminis, pastovus (nenustatyta kolikų). Dažnai skausmo atsiradimas sukelia stresinę situaciją. Be to, ataka gali įvykti poilsio metu, pavyzdžiui, miego metu.
Svarbu! Kai įvyksta toks išpuolis, turėtumėte susisiekti su specialistu (šis straipsnis skirtas tik susipažinti).
CO disfunkcijos tipai
Priklausomai nuo to, kuris segmentas siejasi su Oddi sfinkteriu, yra izoliuotas tulžies (tulžies) ar kasos tipo sutrikimas.
Tulžies disfunkcija
Odio tipo biliato sfinkterio disfunkcija gali pasireikšti trimis kryptimis.
- Būdingas: pasikartojantys traukuliai, ryškus skausmo sindromas dešinėje po šonkauliais. Yra struktūriniai ir funkciniai pokyčiai, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, tulžies kanalas yra daugiau kaip 12 mm skersmens.
- Laikomasi tų pačių požymių, kaip ir pirmojo tipo, bet mažiau ryškios formos.
- Ši sutrikimų grupė pasižymi tik skausmu. Pažeidimai, daugiausia funkciniai.
Kasos tipas
Skausmo sindromas Oddi sfinkterio disfunkcijoje ant kasos tipo praeina su pankreatitu. Skausmas spinduliuoja į nugarą, atsilieka, jei asmuo linksta į priekį. Kai diagnozuojama manometrija, disfunkcijos nustatymas yra apie 90% atvejų.
Ligos diagnozė
Oddi sfinkterio disfunkcijos diagnostika atliekama naudojant neinvazinius ir invazinius metodus. Ultragarso ir hepatobiliarinės scintigrafijos yra neinvazinės.
- Ultragarsas. Tai leidžia nustatyti ortakių skersmenį. Atliekamas naudojant stimuliatorius, kurie naudojami sekrecinu, cholecistokininu, riebiais maisto produktais. Skersmens matavimas atliekamas per vieną valandą per 15 minučių.
- Scintigrafija Nustato disfunkcijos buvimą arba nebuvimą įvedant izotopus, po to atliekant dvimatę vizualizaciją.
Tarp invazinių diagnostinių metodų dažniausiai pasitaiko šie metodai.
- Manometrija Šiame tyrime kanale įmontuotas kateteris, turintis slėgio jutiklį. Taigi gaunami tiesioginiai duomenys apie Oddi sfinkterio būklę. Manometrijos metu rezultatai užfiksuojami, kurių pagrindu daromos išvados.
- Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija. Jis apjungia endoskopiją ir rentgeno spindulius. Procedūros vykdymo metu į dvylikapirštės žarnos papilę per endoskopą patenka kontrastinis agentas, dėl kurio ekrane atsiranda tulžies ir kasos kanalų vaizdas.
Paciento tyrimo metu diferencinė diagnozė atliekama su tokiomis ligomis ir sutrikimais, kaip:
- nekalkinis cholecistitas;
- postcholekistektomijos sindromas;
- tulžies pūslės sutrikimas;
- tulžies ar kasos kanalo stenozė.
Gydymo metodai
Oddi spazmo diskinezijos ir sfinkterio gydymas yra skirtas kelioms problemoms spręsti:
- skausmo ir kitų simptomų šalinimas;
- sfinkterio raumenų skaidulų atsipalaidavimas, spaudimo mažinimas;
- užtikrinti įprastą slaptumo patvirtinimą;
- žarnyno mikrofloros pusiausvyros normalizavimas;
- bakterinės infekcijos pašalinimas (jei yra).
Norėdami tai padaryti, naudokite dietos terapiją, gydymą vaistais, endoskopinę ir chirurginę intervenciją.
Dietinė terapija
Terapinių priemonių kompleksas būtinai apima mitybą. Tai apima riebalų turinčių maisto produktų, kuriuose vyrauja mitybos pluoštas, pašalinimą. Nerekomenduojama valgyti daržovių ir vaisių, jie turi būti virti arba kepti.
Valgymas dažnai turėtų būti atliekamas mažomis porcijomis.
Dėmesio! Būtina sąlyga yra valgyti naktį prieš miegą. Tokia vėlyva vakarienė užkerta kelią tulžies stagnacijai.
Narkotikų gydymas
Kadangi Oddi sfinkterio disfunkcija visų pirma yra skausmas ir dispepsija, gydymas vaistais yra skirtas šiems simptomams pašalinti. Be to, narkotikų paskirtis yra užkirsti kelią komplikacijoms ir uždegimo proceso atsiradimui. Šiuo tikslu parodomos tokios priemonės:
- antispazminiai vaistai;
- antisekretoriniai vaistai;
- psichotropiniai vaistai
Endoskopinis ir chirurginis gydymas
Jei konservatyvūs Oddo sfinkterio spazmo metodai neturi jokio poveikio, tada taikyti agresyvesnį poveikį.
- Endoskopinė papilfosterotomija.
- Balono išsiplėtimas ir sfinkterio stentavimas.
- Transduodenalinė sfinkteroplastika.
- Botulino toksino injekcija.
Prognozė ir prevencija
Sifinsterio Oddi disfunkcijos gydymas yra palankus. Prevencinės priemonės gali būti laikomos dietomis, didina atsparumą stresui, laiku gydomos virškinimo trakto ligos.
Sphincter Oddi spazmas
Virškinimo procesai tiesiogiai priklauso nuo virškinimo sulčių išleidimo į žarnyno lumenį reikiamu kiekiu. Pagrindinį vaidmenį šio proceso reguliavime vaidina Oddi sfinkteris. Tai raumenų žiedas, esantis tulžies ir kasos kanalų regione. Sutrikusi sfinkterio judrumas gali sukelti rimtų patologijų atsiradimą.
Kas yra Oddi sfinkterio disfunkcija?
Ne visi žino Oddi sfinkterio vietą, kurią sudaro jungiamojo audinio elementai ir raumenų skaidulos. Šis konstrukcinis elementas supa tulžies pūslės ir kasos kanalų galinius ruožus, kurie leidžia reguliuoti virškinimo sekrecijos išsiskyrimą, neleidžia žarnyno turiniui išmesti į organus, didina slėgį ortakyje, pagreitina tulžies pūslės užpildymą.
Oddi sfinkterio disfunkcija atsiranda, kai kūno tonas didėja, todėl kanalai išsiplečia, yra nereguliuojama sekrecijos sekrecija į dvylikapirštę žarną. Tulžies koncentracija gali nepasiekti normalių verčių, kurios sukelia infekciją, uždegimo simptomų atsiradimą.
Todėl įvyksta šie pažeidimai:
- Žarnyno mikrofloros sudėties pokyčiai;
- Žarnyno sekrecija praranda baktericidinį aktyvumą;
- Riebalų suskaidymo ir virškinimo proceso pažeidimas;
- Įprastinė riebalų rūgščių cirkuliacija.
Oddi sfinkterio gedimas įvyksta tada, kai organizmas praranda gebėjimą palaikyti spaudimą. Tokiais atvejais tulžies išskyros nuolat išsiskiria į žarnyno liumeną, kuris skatina hologenišką viduriavimą. Laikui bėgant ši patologija sukelia žarnų gleivinės, skrandžio pažeidimą, kuris sukelia dispepsijos atsiradimą.
Patologijos priežastys
Oddi sfinkterio spazmas yra įgyta liga, kurios pagrindinė priežastis yra diskinezija. Šie veiksniai sukelia patologinę būklę:
- Tulžies sudėties ir reologinių savybių pokyčiai;
- Pažeidimas;
- Žarnyno disbakteriozė;
- Chirurginės intervencijos;
- Sfinkterio struktūriniai pokyčiai, sukeliantys stenozės vystymąsi;
- Duodenitas.
Oddų tulžies pūslės ir sfinkterio ligos pasireiškia rizikos grupėje:
- Moterys menopauzės metu, nėštumas, hormonų terapija;
- Asteniški žmonės;
- Emocinio gerumo raida jaunimui;
- Žmonės, kurių darbas ar gyvenimas siejami su dažnais įtempimais;
- Pacientai po cholecistektomijos (tulžies pūslės pašalinimas);
- Pacientai, sergantys cukriniu diabetu;
- Žmonės, turintys hepatobiliarinės sistemos patologijų;
- Pacientai, kuriems buvo atliktas virškinimo organų chirurginis gydymas.
Patologijos tipai
Pagal šiuolaikinę klasifikaciją Oddi sfinkterio disfunkcija gali būti tokia:
- I tipo kalinimas. Įprasta, kad pažeidimus, kurie sukelia stiprų skausmą, atsiranda dešinėje hipochondrijoje. Išpuolių trukmė neviršija 20 minučių. Dėl ERPHG lemia kontrasto išsiskyrimo greičio sumažėjimas, padidėjo tokie rodikliai: AST, šarminė fosfatazė;
- II tipo tulžis. Tokia Oddi sfinkterio disfunkcija su tulžies tipu pasireiškia būdingais skausmingais pojūčiais, 1-2 simptomais, būdingais I tipo patologijai;
- III tipo tulžis. Pasirodo tik skausmo sindromas, jokių kitų simptomų.
- Kasos tipas. Oddi sfinkterio spazmas sukelia skausmą epigastriniame regione, kuris suteikia atgal. Skausmas mažėja, kai kūnas sulenkiamas į priekį. Būdingas amilazės arba lipazės padidėjimas.
Klinikinis vaizdas
Oddi sfinkterio spazmas pasižymi ryškiu pasikartojančio skausmo sindromu, kuris yra lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje, epigastrijoje. Skausmas paprastai spinduliuoja į nugarą ar dešinę. Skausmingų pojūčių trukmė retai viršija 30 minučių. Skausmo sindromas gali būti skirtingas, dažnai pacientas kenčia.
Skausmo sindromui dažnai būdingi tokie simptomai:
- Pykinimas ir vėmimas;
- Bitter skonis burnoje;
- Lėkimas oru;
- Galbūt šiek tiek padidėja kūno temperatūra;
- Sunkumo jausmas.
Šie riebalai ir aštrūs maisto produktai paprastai pasunkėja.
Oddo sfinkterio pažeidimo klinikiniai simptomai:
- Padidėjęs kepenų fermentų kiekis;
- Palaipsniui kontrastinės medžiagos evakuacijos ERSPHG metu;
- Choledochuso plėtra.
Dažnai disfunkcija išsivysto per 3-5 metus po cholecistektomijos. Tuo pačiu metu pacientai pastebėjo skausmo padidėjimą, susijusį su tulžies rezervuaro pašalinimu.
Svarbu! Skausmas paprastai išsivysto naktį, jis negali būti sustabdytas vartojant skausmą malšinančius vaistus, keičiant kūno padėtį.
Diagnostinės priemonės
Norėdami nustatyti sfinkterio disfunkcijos buvimą, gydytojai paskiria laboratorinį kraujo tyrimą, kuris atliekamas per skausmo sindromą arba per 6 valandas po jo. Tai leidžia nustatyti padidėjusį amilazės ir lipazės, aspartato aminotransferazės, šarminės fosfatazės ir gama-glutamiltranspeptidazės lygį.
Klinikiniai simptomai gali rodyti kitų virškinimo trakto ligų, kurias sukelia tulžies latakai, vystymąsi. Todėl tokie instrumentiniai diagnostikos metodai yra plačiai naudojami diagnozei patvirtinti:
- Ultragarsas. Skenavimas atliekamas pagal provokuojančių agentų gavimo foną, leidžiančią įvertinti kanalų mainus. Padidėjus 2 mm normaliosioms vertėms, gali būti įtariama, kad trūksta tulžies latakų;
- Cholescintigraphy. Šis metodas leidžia nustatyti sfinkterio judėjimo sutrikimą pagal įvestos izotopo judėjimo greitį nuo kepenų iki žarnyno viršutinės dalies;
- Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP). Ši technika apima duodenoskopų su šonine optika įvedimą, kad būtų galima įvertinti ortakių skersmenį, kad būtų galima nustatyti jų ištuštinimo greitį;
- Manometrija Šis metodas pagrįstas trijų liumenų kateterio įvedimu per duodenoskopą į ortakius, kad būtų galima nustatyti sfinkterio slėgį.
Gydymo ypatybės
Oddi sfinkterio disfunkcijos gydymas apima skausmo ir kitų simptomų palengvinimą, organų judrumo normalizavimą ir virškinimo sekrecijos išsiskyrimą. Plėtojant uždegimą ir disbakteriozę, reikės pašalinti bakterinę infekciją ir normalizuoti žarnyno biocenozę. Šiuo tikslu plačiai naudojamas vaistų terapija, dietos terapija, endoskopija ir chirurginis gydymas.
Narkotikų terapija
Toliau išvardytos vaistų grupės plačiai naudojamos disfunkcijai pašalinti:
- Nitratai (nitrozorbid, nitroglicerinas). Narkotikai gali sumažinti skausmo sunkumą;
- Anticholinerginiai vaistai (Biperiden, Akineton) padeda pašalinti raumenų spazmus;
- Kalcio kanalų blokatoriai atpalaiduoja Oddi sfinkterį. Todėl dažnai retai naudojamos nepageidaujamos reakcijos;
- Antispasmodikai (Papaverinas, Pinaveriya bromidas, Drotaverinum) pašalina spazmus ir skausmingus pojūčius;
- Myotropiniai antispazminiai vaistai. Mebeverin sumažina sintetinio audinio ir lygiųjų raumenų skaidulų judėjimą. Gimekromonas pašalina spazmus, turi ryškų choleretinį poveikį;
- Siekiant pašalinti bakterinę infekciją ir disbakteriozę, naudojami žarnyno antibakteriniai vaistai (Rifaximin, Enterofuril, fluorochinolonai), prebiotikai ir probiotikai (laktulozė, Bifiform, Hilak Forte);
- Ursodeoksicholio rūgštimi pagrįstos priemonės (Ursosan, Ursofalk) leidžia pašalinti tulžies nepakankamumą.
Sveikatos maistas
Efektyvus virškinamojo trakto ligų gydymas neįmanomas be specialios dietos. Jei Oddi sfinkteris yra sutrikęs, mitybos specialistai rekomenduoja visiškai atsisakyti riebalų, aštrų maistą ir greito maisto. Valgymas turėtų būti praturtintas šiurkščiais pluoštais, o tai padeda normalizuoti virškinimo organų judrumą.
Turėtumėte atsisakyti priimti šviežias daržoves ir vaisius - produktai turi būti termiškai apdoroti. Maistas turėtų būti virti, troškinti, kepti, garinti. Dienos racioną reikia suskirstyti į lygias 6-7 porcijas, kurias rekomenduojama vartoti kas 3-3,5 val.
Svarbu! Vėlyvą vakarienę prieš miegą išvengiama tulžies stagnacijos.
Tradicinės medicinos receptai
Siekiant pagerinti vaistų terapijos veiksmingumą, galite gydyti liaudies gynimo priemones. Tačiau tradicinių medicinos receptų naudojimas galimas tik pasikonsultavus su specialistu. Norint normalizuoti sfinkterio darbą, plačiai naudojamos tokios vaistinės žaliavos:
- Kukurūzų šilkas. Augalas naudojamas daugeliui hepatobiliarinės sistemos patologijų gydymui. Žaliavos turi ryškų choleretinį, priešuždegiminį poveikį. Norint paruošti infuziją, pakanka užpilti 20 g kukurūzų stigmų su 200 ml verdančio vandens, sudėti 1 valandą. Įrankis užima 40 ml iki 5 kartų per dieną;
- Grass Hypericum. Žaliavos naudojamos normalizuoti kepenų ir tulžies pūslės darbą, gydant diskineziją. Paruošti sultinio pakanka sumalti 1 šaukštą žaliavų, gauta kompozicija supilkite 250 ml verdančio vandens. Įrankis virinamas vandens vonioje, reikalauja 1 valandos. Sultinys paima 50 ml iki 3 kartų per dieną;
- Immortelle gėlės Augalas plačiai naudojamas gydant tulžies stagnaciją, hepatitą, cirozę. Norint paruošti vaistą, pakanka supilti 2 šaukštus susmulkintų gėlių su 250 ml verdančio vandens. Kompozicija virinama 10 minučių, atšaldoma, filtruojama. Kepenų ir tulžies sistemos patologijų gydymui rekomenduojama 50 ml sultinio 30 minučių prieš valgį tris kartus per dieną;
- Grass repeshka. Žaliavos padeda sušvelninti ūminio ir lėtinio hepatito, cirozės, cholecistito, tulžies diskinezijos eigą. Dėl infuzijos paruošimas yra pakankamai pilti 200 ml verdančio vandens 1 šaukštas kapotų žaliavų. Kompozicija infuzuojama 2 valandas, po 100 ml tris kartus per parą.
Endoskopinė ir chirurginė terapija
Jei konservatyvus gydymas neduoda teigiamų rezultatų, naudokite šiuos metodus:
- Endoskopinė papilfosterotomija. Metodas apima didelės dvylikapirštės žarnos papilės išpjaustymą;
- Baliono sfinkterio išplėtimas, naudojant laikinus stentus;
- Transduodenalinė sfinkteroplastika;
- Botulino toksino injekcijos dvylikapirštės žarnos papilės regione. Terapinis vaisto poveikis trunka 3-4 mėnesius, po to medžiaga išsiskiria iš organizmo.
Prognozės ir prevencinės priemonės
Oddų sfinkterio judrumo sutrikimui būdinga palanki prognozė. Su tinkamu ilgalaikiu konservatyviu gydymu galima visiškai pašalinti nemalonius ligos simptomus.
Specifinė patologinė profilaktika nėra. Tačiau, siekiant išvengti sutrikdyto virškinimo organų judrumo, gastroenterologai rekomenduoja laikytis subalansuotos mitybos, išlaikyti optimalų kūno svorį ir reguliariai sportuoti.
Oddi sfinkteris yra svarbus hepatobiliarinės sistemos elementas. Pažeidus jo darbą, atsiranda rimtų virškinimo organų patologijų. Todėl svarbu laikytis sveiko gyvenimo būdo, o pirmuosius patologijos simptomus ieškoti specialisto pagalbos.
Kas yra Oddi sfinkteris ir kaip gydyti jo disfunkciją
Žmogaus organizme normalus tam tikrų organų (skrandžio, storosios žarnos, tulžies pūslės, kasos) veikimas reikalauja kruopščiai atlikti sfinkterio aparato darbą. Tokiu atveju jų turinys ar paslaptis nepasiekia per anksti arba dideliais kiekiais kitose kūno vietose. Oddi sfinkteris yra viena iš šio reguliavimo aparato dalių: ji kontroliuoja tulžies ir kasos sekrecijos srautą iš Vater papilės į dvylikapirštės žarnos ertmę. Sfinkterio sutrikimai yra virškinimo sutrikimų, taip pat audinių pažeidimų virškinimo trakte, todėl svarbu žinoti apie disfunkcijos diagnozę, jos gydymą ir prevenciją.
Oddi sfinkterio vaidmuo
Oddi sfinkteris yra apvali struktūra, sudaryta iš lygių raumenų. Sfinkteris yra didelės dvylikapirštės žarnos papilės, kuri atsidaro vidiniame dvylikapirštės žarnos gleivinės paviršiuje, pagrinde. Dideli tulžies latakai ir kasos kanalai teka į spenelių spenelius. Jie sudaro bendrą kanalą, per kurį mišrūs slapti judesiai, susidedantys iš tulžies ir kasos sulčių.
Sfinkteris reguliuoja išskyrų srautą į žarnyno ertmę.
Sklandžius raumenis įkvepia vegetacinė nervų sistema. Evakuojant maistą iš skrandžio į dvylikapirštės žarnos ertmę, neuronai siunčia signalą į Oddi sfinkterio raumenų ląsteles, ir jie atsipalaiduoja (kitu metu ląstelės turi būti pastovios toninės įtampos), perduodamos mišrias paslaptis į žarną. 30-80 sekundžių sfinkterio aparatas veikia kaip siurblys, intensyviai pabrėžiantis tulžies ir kasos sultis.
Po to, kai mišrios sekrecijos dalis pateko į plonąją žarną, lygūs raumenys grįžta į tonas ir uždaromas sfinkteris. Tai sukelia kliūčių patekti į maisto masę į tulžies kanalus ar kasos kanalus, kur jie gali sukelti audinių naikinimą dėl padidėjusio rūgštingumo. Bet net ir tonizuojančioje būsenoje, sfinkteris nėra visiškai uždarytas, paprastai jis eina 10–18 lašų mišrių paslapčių per valandą į plonosios žarnos ertmę.
Oddi sfinkterio sutrikimas
Oddi sfinkterio disfunkcija yra patologinė būklė, kai normalus sfinkterio aparato veikimas pablogėja, dalinai ar visiškai užsikimšusi tulžies ir kasos kanalai Vater papilės srityje. Šis sutrikimas gali būti kitoks:
- lygiųjų raumenų spazmas;
- dalis postcholecystectomy sindromo (komplikacija po cholecistektomijos);
- tulžies pūslės ir jos kanalų ligų, taip pat kasos ir jos kanalų komplikacija.
Sklandus raumenų spazmas
Oddi sfinkterio spazmas yra funkcionalus silpnųjų raumenų sutrikimas, kuris lemia nuolatinį padidėjimą. Dėl to, sfinkterio aparatas nėra atsipalaidavęs, o mišrus paslaptis nėra išskiriama į dvylikapirštę žarną.
Šios patologijos priežastis yra raumenų diskinezija, kurią sukelia Vater papilės, duodenito, choledocho infekcijų uždegimas. Yra veiksnių, kurie padidina tikimybę, kad Oddi sfinkterio spazmas atsiras:
- moterų lytis;
- amžius nuo 35 metų;
- kūno svorio trūkumas;
- cholecistektomija;
- lėtinis pankreatitas;
- asteninis kūnas.
Biliarinis sindromas
Cholecistektomija yra operacija, skirta pašalinti tulžies pūslę, kuri yra reikalinga lėtinio cholecistito, cholelitozės ir kai kurių kitų patologijų atveju. Operacijai reikalingas ypatingas tikslumas, nes esant mažai intervencijos kokybei yra didelė uždegiminio proceso ar infekcijos rizika.
Po cholecistektomijos (net ir tais atvejais, kai operacija buvo atlikta kokybiškai), pacientas gali patirti tulžies sindromą. Šiai būklei būdingas skausmas dešinėje hipochondrijoje, apetito praradimas, dažnas pykinimas, virškinimo sutrikimai ir Oddi sfinkterio disfunkcija.
Kitos priežastys
Kasos, tulžies pūslės ir Oddi sfinkterio sveikata yra glaudžiai susijusi, nes šias tris struktūras jungia ortakių sistema, per kurią lengvai plinta infekcija ir uždegiminiai procesai. Dėl pankreatito, cholecistito, bakterinių ar virusinių ligų, cholangito ir kitų sutrikimų gali būti sutrikdyta normalioji sfinkterio aparato funkcija, nes progenitorinės ligos tampa sudėtingesnės, sfinkterio funkcijos sutrikimas pablogės.
Sfinkterio funkcijos sutrikimo simptomai
Kai vystosi Oddi sfinkteris, pacientas pradeda pastebėti savo skirtingus požymius. Pagrindinis šios ligos požymis yra sunkių ar vidutinio sunkumo skausmo išpuoliai, trunkantys nuo 15 iki 30 minučių. Skausmas gali būti susijęs su maistu, bet ne visada.
Be to, galima atpažinti Oddi sfinkterio disfunkciją esant pastoviam svoriui pilvo, dispepsijos, skausmingo virškinimo, problemų su išmatomis.
Kitas simptomas, kurį sukelia sfinkterio aparato disfunkcija, kuri ne visada yra susijusi su juo, yra neurotiniai sutrikimai. Jie atsiranda dėl to, kad yra sutrikdytas vegetacinės sistemos neuronų laidumas.
Sfinkterio Oddi disfunkcijos diagnostika
Tinkamas Oddi sfinkterio būklės tyrimas su įtariama disfunkcija padės tiksliai diagnozuoti ir pradėti gydymą. Diagnostikos kompleksas apima įvairias procedūras:
- ultragarso diagnostika;
- hepatobiliarinė scintigrafija;
- manometrija;
- endoskopinė retrogrado cholangiopankreatografija;
- laboratoriniai tyrimai.
Ultragarsas leidžia nustatyti funkcinį Oddio darbo sfinkterio tipą. Pacientas vartoja specialų medžiagų stimuliatorių, tada gydytojas stebi susitraukimų ir atsipalaidavimo dinamiką, taip pat nustato tulžies ir kasos kanalų vietą Vaterio papilėje.
Hepatobiliarinė scintigrafija yra diagnostinis metodas, kai pacientui skiriamas vaistas su izotopais. Po to nustatomas hepatocitų absorbcijos mastas ir eliminacijos greitis kartu su tulžimi.
Manometrija leidžia matuoti slėgį Oddi sfinkteryje, naudojant vandens perfuzijos kateterį arba aparatą su kietojo kūno įtaisu, skirtą per tulžies lataką arba kasos kanalą patekusiam slėgiui stebėti.
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra diagnostinė priemonė, leidžianti pašalinti kitas ligas, turinčias įtakos tik tulžies pūslės ar kasos. Šis poreikis kyla dėl to, kad kartais jų simptomai sutampa su disfunkcinio sfinkterio sutrikimo požymiais.
Be aparatūros diagnostikos, būtina sekti biocheminę ir funkcinę kraujo ir tulžies sudėtį, nes kartais Oddi sfinkterio veikimo sutrikimas gali būti susijęs su fizinių ar cheminių biologinių skysčių savybių pokyčiais.
Prieš pradedant gydymą, gydytojas turi tiksliai nustatyti, kas yra Oddi sfinkterio liga (funkcinė, tulžies ir kitokia). Gydymo metodai kiekvienu atveju bus skirtingi.
Sfinkterio Oddi disfunkcijos gydymas
Po diagnozės ir tikslios diagnozės gali prasidėti Oddi disfunkcijos sfinkterio gydymas. Nėra universalaus gydymo režimo, kiekvienam pacientui jis pasirenkamas individualiai, atsižvelgiant į sutrikimo priežastį, paciento fizinę būklę ir kitus veiksnius.
Kai sfinkterio spazmas yra nustatomas antispazminiu, pavyzdžiui, Duspatalin.
Jis švelniai sumažins tonizuojančią įtampą raumenų ląstelėse, reguliuodamas jonų kanalų darbą ir išsiplėtus sfinkterio aparato liumenai. Tačiau ilgalaikis tokių vaistų vartojimas neišspręs sutrikimo priežasties - tai tik laikina priemonė.
Jei Oddi sfinkterio disfunkcijos priežastis buvo cholecistektomijos sindromas, pacientui skiriamas kombinuotas gydymas. Tai apima skausmą malšinančių vaistų, antispazminių vaistų, vaistų, kurie padeda palaikyti tulžies latakų ir kepenų veikimą, taip pat specifinę dietą.
Kai sutrikimas atsiranda dėl tulžies pūslės ar kasos ligų ir jų kanalų vystymosi, visų pirma reikia gydyti disfunkcijos gydymą progenitorinėmis ligomis, tokiu būdu naudojami įvairūs vaistai, pvz., Ūmaus bakterinio cholecistito atveju, tai gali būti antibiotikai ir pankreatitas, vaistai. palaikyti kasos funkciją ir cholangitą - vaistus nuo uždegimo.
Kartais nė vienas vaistas, procedūra ar dieta padeda susidoroti su disfunkciniu Oddi sfinkteriu. Šiuo atveju pacientui skiriama chirurgija - sphincteroplasty. Toks rimtas matas naudojamas tik tada, kai sfinkterio aparato liumenis yra netaisyklingai susiaurintas. Po sfinkteroplastijos pacientas keletą mėnesių prižiūri gydytojus, kol visiškai atkurs raumenų veikimą. Komplikacijų atveju paskiriama antra operacija.
Oddi sfinkterio disfunkcijos prevencija
Aiškios prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią Oddi sfinkterio disfunkcijai, nėra vystomos, nes spontaniška liga retai pasitaiko. Siekiant išvengti sutrikimo atsiradimo, turėtumėte atkreipti dėmesį į tai sukeliančius veiksnius.
Pirma, svarbu stebėti bendrą sveikatą, išlaikyti normalų kūno svorį, vengiant dažnai vartoti daug cholesterolio, trans-riebalų ir cukraus. Antra, po cholecistektomijos ar polinkio į kasos, kepenų ir tulžies pūslės atsiradimą, žmogus turi laikytis dietos.
Ji turėtų atsisakyti blogų įpročių, sumažinti fizinio ir psichinio streso lygį.
Disfunkcinis Oddi sfinkterio sutrikimas sutrikdo virškinimo procesą, dėl kurio dalinis ar visiškas tulžies ir kasos kanalų liumenų sutapimas. Liga yra skirtingų tipų, klasifikacija susijusi su jos atsiradimo priežastimi: funkcinis sutrikimas, postcholecystectomy sindromas, progenitorinės ligos ir kt. Jei atsiranda disfunkcijos simptomų, kreipkitės į gastroenterologą ir atlikite diagnozę. Oddi sfinkterio sutrikimų gydymas yra skiriamas priklausomai nuo jo priežasties - tai gali būti vaistai, terapinės procedūros arba chirurgija.
Sifinsterio Oddi disfunkcijos gydymas. Veikimo būdų pasirinkimas
Daugiausia komplikacijų atsiranda pacientams, sergantiems Oddi sfinkterio disfunkcija - 21,7%. Komplikacijos pacientams, sergantiems ciroze po EPST, pasireiškė 14,3-16,6% atvejų ir po tradicinių operacijų - 30-50%, kraujavimas po EPST šių pacientų vėliau gali sukelti rimtų komplikacijų, pvz. gedimas Labai nesaugu atlikti EPST pacientams, sergantiems sunkia koagulopatija. Pacientams, kuriems buvo atlikta Billotroth-P skrandžio rezekcija, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės (MDP) kanalizacija yra žymiai sunkesnė, o komplikacijų ir mirties rizika po retrogracinių intervencijų yra didesnė nei pacientams, kuriems yra normali anatomija. Endoskopai susiduria su panašiomis problemomis, jei pacientams yra didelis periampularis divertikulas. Ilgalaikė bendro tulžies kanalo kanulė, didelis kontrastinės medžiagos injekcijų į pagrindinį kasos kanalą skaičius taip pat padidina komplikacijų riziką pooperaciniu laikotarpiu. Taigi, pasirinkus endoskopinės intervencijos metodą, reikia atsižvelgti į rizikos veiksnių buvimą konkrečiame paciente.
Ilgalaikės komplikacijos po EPST
Ilgalaikiai EPST, taip pat artimiausių, rezultatai yra gerai ištirti. Tolesni laikotarpiai pacientams, kuriems buvo taikoma EPST, yra beveik 20 metų. Vėlyvosios EPST komplikacijos, pvz., Pasikartojanti choledocholitizė, sfinkterio restenozė, cholangitas, cholecistitas, kepenų kolika, pankreatitas, išsivysto 5,2–24% pacientų. Komplikacijų procentinė dalis yra didesnė pacientams, kuriems buvo papilfosterotomija, ilgesnis stebėjimo laikotarpis.
Kai kurie autoriai mano, kad komplikacijų rizika ilgą laiką po EPST bus šiek tiek perdėta. Be to, dauguma jų gali būti sėkmingai ištaisyti endoskopiškai. Tačiau nepamirškite, kad papilfosterotomija sukelia naujų anatominių ir fiziologinių pancreatobiliarinės zonos organų tarpusavio ryšių su atitinkamomis pasekmėmis. Kokie yra galimi komplikacijų išsivystymo ilgalaikio laikotarpio po intervencijos mechanizmai?
EPST sunaikina Oddi sfinkterį, ir tai veda prie nuolatinio, beveik visiško jo funkcijos praradimo, kurį patvirtina manometrinių tyrimų duomenys. Gabarito kontrolė po papilfosterotomijos atskleidžia įvairių laipsnių sfinkterio nekompetenciją iki pilno funkcijų praradimo - bazinio slėgio nebuvimą arba reikšmingą sumažėjimą, taip pat choledochodiuminės slėgio gradiento nebuvimą arba sumažėjimą, nors sfinkterio kontraktilinis aktyvumas gali būti iš dalies atkurtas. Komplikacijos ilgą laiką po EPST daugumos autorių, susijusių su Oddi sfinkterio sunaikinimu. Fiziologinio barjero praradimas tarp dvylikapirštės žarnos ir tulžies takų sukelia dvylikapirštės žarnos refliuksą ir bakterijų užterštumą tulžies sistemoje, o tulžyje aptinkama daug citotoksinių komponentų. Mikrobiologinis tulžies takų užteršimas po EPST pasireiškia 60–100% pacientų. Daugeliu atvejų ta pati mikroflora sėjama į tulžį, kaip ir dvylikapirštės žarnos. Tačiau ryšys tarp bakterijų užteršimo ir cholangito simptomų nėra. Todėl cholangito klinikinių apraiškų nebuvimas nenurodo, kad visa tulžies sistema gerai veikia.
Apibendrinant pirmiau minėtus faktus, galima daryti prielaidą, kad bakterijų buvimas tulžies takuose sukelia toliau išvardytų komplikacijų išsivystymą po EPST:
uždegiminiai tulžies takų pokyčiai;
pasikartojantis cholangitas;
ir pagal kai kuriuos autorius, net piktybinius navikus.
Tulžies latako gleivinės histologinis tyrimas atskleidžia lėtinį epitelio uždegimą su fibroze, kuri taip pat yra rizikos veiksnys, lemiantis neoplastinių pokyčių vystymąsi. Tačiau neįmanoma patikimai kalbėti apie ryšį tarp anksčiau perduotos papilotomijos ir piktybinių navikų vystymosi ilgalaikiame laikotarpyje. Arba galėjo praeiti pakankamai sunkių komplikacijų. K. Kigishayo ir kt. pasiūlė, kad esant tokiai padėčiai, reikia bent 10 metų.
Nuo tulžies operacijos
Žr. Ankstesnius pavyzdžius iš tulžies chirurgijos. Pancreatobiliarinės sistemos organų morfofunkcinės būklės pokyčiai, išsivystę po EPST, yra panašūs į tuos, kurie atsirado po biliodigestyvių anastomozių panaudojimo nehepatinių tulžies latakų navikinių ligų metu. Nuo pirmųjų operacijų su tulžies taku - XIX a. Pabaigoje - XX a. Pradžioje buvo pasiūlyta nemažai biliodigestinių anastomozių modifikacijų, išsamiai įvertinus tokių intervencijų neatidėliotinus ir ilgalaikius rezultatus. Pagrindinis prieštaravimas vis dar kelia klausimą dėl dvylikapirštinės eigos refliukso poveikio kepenų, kasos funkcinei būklei ir biliodigestyvių anastomozių ilgalaikiams rezultatams. 1979 m. Filimonov et al., Vertinant kepenų funkciją pacientams, sergantiems supraduodenaliniu choledochoduodenaliniu anastomoze, padaryta išvada, kad normaliai veikiant žarnyno kepenų žarnyne ir išgėrus žarnyno turinį, dvylikapirštės eigos refliukso atsiradimas neturi reikšmingos neigiamos įtakos kepenų funkcinei būklei. Autoriai mano, kad dvylikapirštė ir refliuksas pacientams, sergantiems choledochoduodenalinės anastomozės, neatmeta galimybės atsirasti ryškių degeneracinių kepenų pokyčių. Savo ruožtu, A.T. Lidskis mano, kad kylančios infekcijos ir cholangito atsiradimo pavojus po biliodigestyvių anastomozių atsiradimo yra akivaizdžiai perdėtas, nes gana turtingoje praktikoje ji neatitiko tokios komplikacijos. Apskritai, ilgalaikiai biliodigestinių anastomozių taikymo rezultatai yra gana geri, ir jokiu kitu darbu neatradome jokių patikimų požymių apie dvylikapirštės eigos refliukso ir pancreatobiliarinių navikų vystymąsi.
Beveik visi autoriai sutaria, kad bakterijai tenka svarbus vaidmuo formuojant rudus pigmentinius akmenis ir taip vystant pasikartojančią choledocholitizę. Tuo pačiu metu, neatsižvelgiant į konkretizavimo tipą pirminės intervencijos metu, visi pasikartojantys akmenys yra struktūriniai bilirubinatai. Tai patvirtina didėjančios infekcijos svarbą formuojant akmenis, ypač bakterijų β-gliukuronidazės ir kalcio fermentus (pagrindinius rudųjų pigmentų akmenų komponentus). Ir naujausi tyrimai rodo bakterinės infekcijos vaidmenį formuojant ne tik pigmentą, bet ir cholesterolio akmenis.
Bandymai išvengti ankstyvųjų papilfosterotomijos komplikacijų ir jos nepageidaujamų pasekmių ilgalaikėje perspektyvoje, taip pat svarstymai apie būtinybę išsaugoti BDS sfinkterio aparatą paskatino ieškoti naujų, saugesnių ir tuo pat metu veiksmingų choledocholitizės sprendimo būdų.
Oddi sfinkterio baliono išplėtimas
1983 m. M. Staritz ir kt. pirmą kartą jie pasiūlė akmenų ištraukimą iš tulžies latakų be sfinkterotomijos, naudojant Oddi sfinkterio baliono išplėtimą. Vėliau pasirodė įvairūs šios intervencijos sinonimai: „endoskopinis baliono sfinkteroplastika“, „endoskopinis baliono sphincteroclasia“, „endoskopinis baliono papilodilatacija“ (EPD). Devintajame dešimtmetyje šis metodas, pasiūlytas kaip mažiau pavojinga alternatyva EPST, sukėlė abejonių dėl dviejų pagrindinių priežasčių: pirma, papilfosterotomija atrodė gana saugus, antra, kilo susirūpinimas dėl padidėjusios ūminio pankreatito atsiradimo rizikos po baliono papilodilatacija. Šis susirūpinimas buvo pagrįstas baliono išplėtimo naudojimo Jungtinėse Valstijose apžvalgomis ir duomenimis apie nedidelę pacientų grupę, kurie buvo paskelbti kaip santrauka. Autoriai teigė, kad baliono dilatacija yra susijusi su didele pankreatito rizika. Tačiau abiejuose tyrimuose buvo atlikta intervencija dėl Oddi sfinkterio disfunkcijos, o ne choledocholitizė. Kaip gerai žinoma, sfinkterio Oddi disfunkcija yra ūminio pankreatito išsivystymo rizikos veiksnys po bet kokio grįžtamojo poveikio. Tačiau šis faktas paskatino daugelį mokslininkų susilaikyti nuo naujos intervencijos. Taigi, 80-aisiais, vienintelis Oddio sfinkterio baliono dilatacijos darbas su choledocholitiaze buvo M. Staritz et al., Kuris sėkmingai dirbo be komplikacijų 11 pacientų, naudojančių 15 mm cilindrus. Šis metodas nebuvo plačiai apyvartoje.
Tik po 10 metų G. May et al. 24 pacientai pasidalijo sėkminga balionų dilatacijos metodų naudojimo patirtimi. 1995 m. P. MacMathuna ir kt. 100 pacientų pateikė EPD vartojimo rezultatus, o veiksmingumas buvo 78%. Didžiausią pacientų aprėptį lėmė Japonijos autoriai: Y. Komatsu et al. 226 pacientams buvo atliktas baliono išsiplėtimas (intervencija nebuvo įmanoma tik vienu atveju). T. Kawabe ir kt. iš tos pačios klinikos EPD buvo sėkmingai panaudotas 9 pacientams, sergantiems kepenų ciroze, visais atvejais, be jokių sunkių komplikacijų, buvo pasiekta sanacija. Keletas dokumentų buvo paskelbti suvestinės, o ne gerokai skirtingais rezultatais. Be to, devintajame dešimtmetyje buvo atlikta nemažai atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose buvo lyginamoji EPD ir EPST analizė choledocholitozėje. Amsterdamo grupės darbe tokia analizė buvo atlikta 202 pacientams, iš Japonijos autorių - 40 pacientų, kuriems buvo atlikta kontrolė prieš ir po intervencijos. Kiti atsitiktinės atrankos tyrimai buvo pateikti tik santraukos forma: Jungtinių Valstijų daugiacentris tyrimas, apimantis 177 pacientus, kitas amerikietiškas tyrimas - 93 pacientai, tyrimas iš Korėjos - 82 pacientai.
Intervencinė technika
Atlikus standartinį retrospektyvinį tulžies takų kontrastą per kateterį endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai, į tulžies kanalą patenka virvės laidininkas. Ištraukus kateterį ant BDS lygio eilutės, nustatykite kateterį su balionu dilatacijai. Tinkama pastarosios padėtis yra kontroliuojama naudojant abiejų baliono galų spindulius. Toliau balionas pripildomas fiziologiniu tirpalu arba atskiestu 50% kontrastiniu agentu tam tikru slėgiu 15-120 s. Jei reikia, taip pat atlikite pakartotinį išsiplėtimą, naudojant didesnio skersmens balioną. Baliono „juosmens“ vizualizavimas ir jo tolesnis išnykimas reiškia sėkmingą išsiplėtimą. Tada pašalinama kompleksinė eilutė + kateteris su balionu. Tuo pačiu metu yra trumpalaikis difuzinis kraujo nuotėkis iš papilės ploto. Be to, atlikite tulžies takų persvarstymą, o sutankinimai pašalinami naudojant krepšelio Dormia ir / arba revizijos baliono kateterį. Intervencija baigiama kontroline cholangiografija, intraductal ultrasonografija arba choledochoscopy įvertinti tulžies takų reabilitacijos išsamumą. Literatūros duomenys gerokai skiriasi techniniais intervencijos aspektais: skirtingi slėgio, įleidžiamo į balioną, skaičius, skirtingi naudojamų cilindrų skersmenys, laikas, dažnumas ir atkūrimo sesijų pasikartojimas. Visuose darbuose pateikiamas tik technikos aprašymas nepaaiškinant tam tikrų parametrų naudojimo motyvų intervencijos metu.
Autoriai sutiko, kad Oddi sfinkterio baliono išplėtimas yra vertinga alternatyva EPST. Jo veiksmingumas svyruoja nuo 85 iki 100%. Rezultatų palyginimas yra gana sunkus dėl skirtingų pacientų atrankos ir veiklos kriterijų apibrėžimo. Kai kurie autoriai mano, kad intervencija yra veiksminga, jei akmenys buvo pašalinti iš karto po baliono išsiplėtimo, o papildomo sfinkterotomijos poreikis laikomas gaila. Kiti mano, kad intervencijos „sėkmės“ ir „nesėkmės“ sąvokas lemia tik akmenų nebuvimas ar buvimas kanaluose operacijos pabaigoje, susijęs su išsiplėtimu, kurį papildo papilfosterotomija, su sėkmingai atliktų operacijų skaičiumi. Pacientų atranka taip pat yra nevienoda: kai kuriuose darbuose dalyvavo pacientai, turintys mažo dydžio vienkartinius akmenis, kitose nebuvo atrankos ir visiems pacientams, sergantiems choledocholitoze, EPD buvo atliktas be apribojimų; amžius, taip pat labai skiriasi stipraus sergamumo buvimas arba nebuvimas. Tam galima pridėti kai kuriuos technikos niuansus:
naudotų cilindrų skersmuo;
pakartotinių išsiplėtimo sesijų trukmę ir atlikimą.
EPD su choledocholitoze gali būti sėkmingai atliekamas beveik visuose pacientuose. Nedideliais kiekiais nedideliais akmenimis beveik visuomet pasiekiama pilna reabilitacija, ir (svarbiausia) pirmąja intervencija ir be poreikio atlikti litotripsiją. Didelių ir (arba) kelių akmenų EPD taip pat yra veiksmingas, tačiau 35-50% pacientų reikia naudoti skirtingų tipų litotripsiją, 15-30% papilotomijos reikia (arba ją papildo), kartotines intervencijas. Tam reikia brangios įrangos, aukštos kvalifikacijos specialistų prieinamumo ir paciento hospitalizavimo laiko pailginimo.
Kyla klausimas: ar verta nuolat siekti tulžies takų reabilitacijos, išlaikant sfinkterio aparatą? Ir kokiu mastu Oddi sfinkterio funkcija išlieka po ilgų ir daugkartinių intervencijų, natūraliai susijusių su mechanine trauma instrumentinės manipuliacijos metu šioje srityje? Be to, labiau tikėtina, kad sunkios tulžies hipertenzijos, didelių ir (arba) kelių tulžies latakų kalkių, Oddi sfinkterio funkcija jau yra sutrikusi. Ginčai tarp EPD šalininkų ir oponentų nesibaigia.
Pagrindinės nesutarimų priežastys yra šios:
ankstyvos komplikacijos po EPST, kurių vystymąsi galima tikėtis konkrečiame paciente, atsižvelgiant į esamus rizikos veiksnius;
susirūpinimą dėl ilgalaikių EPST rezultatų, susijusių su Oddi sfinkterio uždarymo funkcijos sutrikimu;
Oddi sfinkterio funkcijos išsaugojimas po EPD, kuris ilgainiui gali sukelti mažiau komplikacijų;
pavojus susirgti ūminiu pankreatitu po EPD.
Rezultatai artimiausiais ir tolimais laikotarpiais po EPST yra geriau ištirti nei po EPD. Tačiau vis dar atliekami tyrimai, skirti įvertinti ankstyvas EPST komplikacijas ir būdus, kaip juos išvengti, analizuoti šios operacijos poveikį ilgalaikiu laikotarpiu ir jų ryšį su Oddi sfinkterio kraujotakos funkcijos sunaikinimu.
Ankstyvosios EPD komplikacijos
Kraujavimas po EPD išsivystymo. Y. Komatsu et al. 24 pacientai, sergantys choledocholitoze ir kepenų ciroze, buvo įtraukti į jų darbą; T. Kawabe ir kt. 9 su panašiais pacientais išsiplėtė, o pusė jų turėjo sunkią koagulopatiją. Bet kokie pacientai surinko betonavimą ir nė viename iš pacientų kraujavimo ar kitų sunkių komplikacijų nebuvo.
Teorinis sfinkterio aparato išsaugojimo pranašumas prieštarauja tariamai didelei pankreatito atsiradimo rizikai. Vidutinis ūminio pankreatito dažnis po EPD yra 5,7%. Iki šiol paskelbti duomenys neparodė statistiškai reikšmingo pankreatito dažnumo padidėjimo, palyginti su EPST. Tik viename atsitiktinių imčių tyrime šios komplikacijos išsivystymo atvejų procentas po EPD buvo žymiai didesnis nei po EPST (atitinkamai 12 ir 1), tačiau šie duomenys neskelbiami kaip pilnas straipsnis (pateikiamas tik abstraktas), kuris sukelia daug klausimų. Taip pat verta paminėti, kad ankstesni darbai parodė didesnį pankreatito atvejų procentą, o daugelis autorių nurodė du rodiklius: pradinius technikos įsisavinimo etapus ir patirties įgijimą. Gerus rezultatus parodė pankreatito profilaktikos metodas po EPD, kurį pasiūlė T. Aizawa ir kt.: Laikinas (3 dienas) drenažo įrengimas pagrindiniame kasos kanale. Žinoma, tai yra veiksminga naudinga prevencijos priemonė, tačiau ją sunku įgyvendinti. Labiausiai tikėtina, kad po dilatacijos visiems pacientams nerekomenduojama rekomenduoti Wirsung kanalo stentavimą.
Kitos komplikacijos yra cholangitas (4%), cholecistitas (1%), Dormia krepšelio įdėjimas (0,4%), pneumoretroperitoneum (1%), dėl to, kad į atmosferą patekus į oro balioną, padidėja slėgis. Balionas buvo pradėtas užpildyti fiziologiniu tirpalu arba fiziologiniu tirpalu su kontrastine medžiaga.
Pasitikėjimas visišku tulžies takų reabilitavimu yra svarbus dalykas atliekant EPD. Pirma, po baliono išplėtimo neįmanoma pasiekti tokios MDP ampulės atidarymo, kaip ir sfinkterotomijoje; antra, dilatacijos metu dažnai reikia naudoti skirtingus litotripsijos tipus. Nedideli akmenų fragmentai po EPST atskirai išsiskleidžia plačiai atviroje burnoje, o po papilodiliacijos jie turi būti visiškai pašalinti. Po dilatacijos choledochoskopija, endoskopinė ultragarsinė analizė, intraductal ultrasonografija arba retrospektyvus tulžies takų kontrastas yra naudojami likusiai choledocholitizei diagnozuoti.
Informacija apie ilgalaikius EPD Nr.
Ar sfinkterio aparatas pažeistas EPD metu?
Ar baliono išsiplėtimas atraumatinis sfinkteriui ar gali vis dar sukelti cicatricial pokyčius ir susijusias problemas? Nė vienas iš iki šiol paskelbtų tyrimų neatskleidė žalingo EPD poveikio Oddi sfinkterio funkcijai. Kadangi šio metodo sfinkteris nėra supjaustytas, bet tik išsiplėtęs, jo funkcija gali būti išsaugota. H. Sato ir kt., Oddi sfinkterio funkcijos įvertinimas prieš ir po 1 mėnesio. po EPD reikšmingų manometrinių parametrų skirtumų nerasta. Atsitiktinių imčių tyrime A. Minami ir kt. 10 pacientų grupėms iki ir po 25-35 dienų po EPST ir 13 pacientų prieš ir po EPD, kurių gabaritų kontrolė buvo antrajame iš šių grupių, taip pat nebuvo reikšmingos rodiklių dinamikos, o po EPST sphincteric aparato Oddi funkcija beveik visiškai prarado. H. Isayama ir kt. 10 pacientų, kuriems buvo atliktas EPD, po to seka cholecistektomija, siekiant įvertinti Oddi sfinkterio funkciją, atlikta kiekybinė cholcintigrafija ir palyginta šie duomenys su kontroliniu. Rezultatai buvo panašūs, iš kurių autoriai padarė išvadą, kad po EPD nebuvo papillostenozės požymių. Šiuo metu tiksliausias metodas, skirtas įvertinti sfinkterio aparato „Oddi“ funkcinę būklę, yra manometrinis tyrimas. Duomenys apie manometrijos naudojimą sfinkterio baliono išplėtimo išvakarėse ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje nepakanka, kad būtų visiškai apibūdintas šis veikimo būdas.
Eksperimentuose su kiaulėmis, siekiant lyginti EPD ir EPST poveikį morfologinei Oddi sfinkterio būklei, nustatyta, kad papilodiliacija sukelia ūminius transmuralinius uždegiminius pokyčius, lėtinę folikulinę hiperplaziją (po 12 mėnesių) ir nėra susijusi su fibrozės atsiradimu tam tikroje srityje arba sfinkterio struktūros pažeidimu.. Šiuo atveju autoriai nurodo manometrinės kontrolės poreikį, kad patvirtintų gautus duomenis.
Nors yra nedaug duomenų apie ilgalaikius EPD rezultatus, vis dėlto galima daryti prielaidą, kad jaunesniems pacientams po choledocholitozės endoskopinio gydymo be sfinkterio sunaikinimo (baliono papilodilatacija) liga pasikartoja ir kitos vėlyvos komplikacijos atsiranda rečiau nei po EPST.
Per pastaruosius 20 metų atsirado keletas pranešimų (daugiausia iš Japonijos) apie narkotikų sukeltą Oddi sfinkterio atsipalaidavimą su choledocholitiaze naudojant nitro narkotikus (glicerilo trinitratas, sublingvinis nitroglicerinas, intraveninis izosorbido dinitratas). Manoma, kad šis metodas taip pat išlaiko sfinkterio aparato funkcinį aktyvumą. Tačiau šis metodas nebuvo plačiai naudojamas dėl jo mažo veiksmingumo ir dažno poreikio papildyti intervenciją su papilotomija. Kai kurie autoriai mano, kad Oddi sfinkterio narkotikų atpalaidavimas gali būti naudojamas kaip papildymas baliono išplėtimui. Nitratai slopina Oddi sfinkterio judrumą, atsipalaiduoja, o tai labai palengvina bendro tulžies kanalo kanuliavimą.
Kaip naudoti choledocholitizės endoskopinės intervencijos duomenis klinikinėje praktikoje? Kas turėtų būti pagrįsta metodikos pasirinkimu? Kuris pacientas yra pageidautina atlikti baliono papilodiliavimą, papilfosterotomiją, Oddi sfinkterio relaksaciją arba pasirinkti kitą gydymo strategiją?
Remiantis literatūros duomenimis, labiausiai pripažintos EPD nuorodos yra šios:
ryškūs koagulogramos sutrikimai: sunkios nekoreguotos koagulopatijos, kepenų cirozė, taip pat poreikis nuolat vartoti antikoaguliantus;
sudėtingos anatominės sąlygos, kuriomis EPST veikimas yra neįmanomas arba pavojingas, būklė po Billroth II skrandžio rezekcijos, didelių periampulinių divertikulių buvimas;
mažas tulžies kanalo skersmuo su smulkiais akmenimis, ypač jauniems pacientams.
Paskutinė indikacija yra svarbiausia, kai manote, kad kai tulžies latakai nėra išsiplėtę, komplikacijos po EPST atsiranda dažniau, o EPD gali jų išvengti. Be to, sfinkterio aparato funkcinės būklės išsaugojimas yra svarbus jauniems pacientams, nes sumažėja komplikacijų rizika ilgalaikiu laikotarpiu. Tačiau net ir tokioje situacijoje reikalingas individualus požiūris į intervencijos pasirinkimą. Yra žinoma, kad amžius ir kanuliacijos sunkumai yra veiksniai, lemiantys pankreatito atsiradimą pooperaciniu laikotarpiu. Galbūt sunkios ir ilgos kanuliacijos atveju endoskopas turėtų geriau atsisakyti EPD sphincterotomy naudai? Oddi sfinkterio disfunkcija taip pat yra padidėjusios pankreatito rizikos veiksnys po operacijos (kai kuriuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, turintys Oddi sfinkterio disfunkciją, atsirado didelis pankreatito dažnis).
Vertinant akmenų kilmę, kyla klausimas, kaip pasirinkti veiklos metodą. Manoma, kad antrinėje choledocholitizėje, kai akmenys patenka į tulžies pūslės kanalus (kurių žala yra ligos priežastis), galima atlikti ir EPST, ir EPD, o pirminio choledocholitozės metu EPST yra geriau, nes jis dažnai susijęs su papilostenoze (ty Ligos priežastis yra sfinkterio pažeidimas.) Minėtų kūrinių autoriai gana logiškai paaiškina taktikos pasirinkimą. Antrinės choledocholitizės atveju pagrindinis patologinis akcentas yra tulžies pūslėje ir iš jo per cistinį ortakį einančių akmenų dydis gali būti santykinai mažas. Tokioje situacijoje sfinkterio išsaugojimas atrodo tinkamas. Be to, ortakio skersmuo smarkiai nekinta per mažus akmenis iš burbulo.
Kaip jau minėta, dauguma autorių mano, kad po EPST komplikacijų (įskaitant kraujavimą, pankreatitą ir perforacijas) atsiradimo rizika yra didesnė pacientams, kuriems yra nesutrumpintų tulžies latakų. Ši aplinkybė taip pat pateisina ir pateisina EPD naudojimą antrinėje choledocholitizėje. Kita vertus, pasak daugelio autorių, pirminės choledocholitizės priežastis yra MDP patologija, kuri nėra pašalinta po EPD. Todėl ši intervencija nėra patogenetiškai pagrįsta pirminėje choledocholitizėje ir nepanaikina akmens formavimosi pasikartojimo galimybės.
Daugelis autorių mano, kad jei yra dideli ir (arba) keli akmenys, Oddi sfinkteris jau sugadintas. Tai galima paaiškinti operacijos išvakarėse atliktu manometriniu tyrimu, siekiant teisingai pagrįsti ir pasirinkti optimalią intervencijos situaciją, atsižvelgiant į padidėjusį komplikacijų atsiradimo pavojų tokiems pacientams. Taigi, norint tinkamai nustatyti ESR pacientų indikacijas, būtina atidžiai ištirti ir tiksliai įvertinti Oddi sfinkterio funkcinę būklę. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad sunkios tulžies pūslės hipertenzijos, didelių ir (arba) daugelio bendrojo tulžies latakų koncentracijos su EPD atvejais dažnai reikia įvairių tipų litotripsijos, papildomų sfinkterotomijų ir pakartotinių intervencijų. Galbūt tokiais atvejais endoskopinių metodų atveju pirmenybė turėtų būti teikiama papilfosterotomijai.
Taigi, pasirinkimas tarp EPST ir EPD choledocholithiasis turėtų būti grindžiamas tikėtino veiksmingumo vertinimu, komplikacijų tikimybe, išlaidų koreliacija ir šių intervencijų sąnaudomis.
Vis dar nėra vieno požiūrio, susijusio su choledocholitoze sergančių pacientų gydymu. „Gydomosios intervencijos niekada negali būti visiškai saugios“, bet bet kokiu medicinos pažangos lygmeniu mokslininkai visada linkę rinktis mažiau invazinius. Chirurgų bandymai pasinaudoti mažiau invazinėmis endoskopinėmis intervencijomis choledocholitozei pacientams, sergantiems normalią Oddi sfinkterio funkciją: jo vaistų atsipalaidavimas, baliono papilodilatacija yra gana logiška. Gali būti, kad netrukus kiti metodai bus taikomi plačioje praktikoje, pavyzdžiui, endoskopinio ultragarso naudojimas akmenų suskaidymui per dvylikapirštės žarnos sienelę, kuri leis gydyti choledocholitizę net be baliono išplėtimo. Kinijoje daugeliu atvejų choledocholitizė gydoma kombinuotu būdu, naudojant žolelių choleretikos ir akupunktūros mišinius. Nepamirškite, kad maži akmenys gali savaime išvykti.