Ilgą laiką buvo naudojamas fermentų naudojimas įgimtam ar įgytam tam tikrų organų, pvz., Kasos, funkciniam nepakankamumui kompensuoti; tačiau reikalingas fermento kiekio padidėjimas pasiekiamas įvedant jį iš išorės.
Visiškas kasos fermentų nebuvimas yra labai retas, tačiau gydytojas dažnai turi išspręsti jų nepakankamumą. Tam tikri simptomai rodo, kad baltymai, riebalai ar angliavandeniai suskaidantys fermentai susidaro nepakankamai arba per greitai inaktyvuojami. Tai ir kitas sukelia prastą maisto virškinimą, kartais ir atskirus jų tipus.
Valgymo sutrikimai, susiję su nepakankama fermentų sinteze, atsiranda daugelyje bendrų ligų, taip pat atskirų kasos, kepenų ir virškinimo trakto pažeidimų.
Vaistai, kurių sudėtyje yra pepsino ir druskos rūgšties, daugelį metų naudojami skrandžio ligoms gydyti. Šios lėšos prieš vartojant kitus fermentų preparatus medicinoje. Jie turi teigiamą poveikį esant mažam skrandžio sulčių rūgštingumui. Rūgštumo normalizavimas užtikrina optimalų pH pepsino aktyvumą.
Pakaitinės terapijos su nepakankama kasos funkcija atveju ypač svarbios yra trys fermentų grupės. Parduodant yra daug vaistų, kurių sudėtyje yra šių fermentų. Pagrindinis tokių mišinių komponentas dažniausiai yra sausųjų kasos miltelių milteliai, kurie, be abejo, turi turėti fiziologiškai tinkamą baltymų, riebalų ir angliavandenių skilimo fermentų derinį. Kai kuriuose preparatuose gali būti dedamos tulžies rūgštys ir druskos arba jų dariniai, taip pat pepsinas.
Tokie labai specifiniai veiksmai gali sušvelninti ligos apraiškas, keisti virškinimo procesus norima kryptimi, pvz., Pagreitinti lėtą tam tikrų maistinių medžiagų virškinimą, užkirsti kelią vidurių pūtimui ir kitiems "virškinimo" simptomams ir tt Kartais būtina vartoti geriamuosius fermentus. apsaugoti juos pepsine ir druskos rūgštimi dalinai arba visiškai sunaikinus juos skrandyje. Jūs netgi galite juos paruošti, kad fermentas išsiskirtų tam tikroje virškinimo trakto dalyje. Be to, dažnai skiriamas vaisto vartojimo laikas, kad aktyvus virškinimo fermentas susitiktų su maistu tinkamu laiku ir reikiamoje vietoje. Kasos fermentų virškinimo poveikis dažnai stiprinamas pridedant atitinkamų augalinės kilmės fermentų [3]. Dozės patikimumas ir jo poveikis yra galimi tik standartizuojant atskirų fermentų aktyvumą [1, 2, 4].
Yra ilgas fermentų pakaitinės terapijos indikacijų sąrašas. Negalime čia apimti visos didžiosios virškinimo ir medžiagų apykaitos sutrikimų, apsvarstyti visas įvairias indikacijas ir turimus vaistus. Keli atsitiktinai atrinkti pavyzdžiai gali suteikti informacijos apie gydymo galimybes.
Virškinimo sutrikimai gali būti siejami su įvairiomis kepenų ligomis, tulžies pūslės, kasos, pačios virškinimo trakto ir daug kitų patologinių ligų, susijusių su diseptiniais simptomais. Kai kurie iš jų yra glaudžiai susiję su tam tikrų fermentų trūkumu. Fermentinė terapija turi teigiamą poveikį daugumai šių ligų, net jei nėra akivaizdaus fermentų trūkumo.
Natūralu, kad fermentų terapija yra tinkama po operacijų kasos ir lėtinio pankreatito metu, senyvo amžiaus virškinimo sutrikimams ir kai kurių šiuolaikinių vaistų ar šiuo metu įprastų maisto produktų sukeltiems sutrikimams.
Profilaktinis fermentų naudojimas nurodomas vartojant didelį kiekį riebaus maisto arba sunkiai virškinamų maisto produktų.
Ilgalaikis reguliarus kasos fermentų (pankreatino) vartojimas valgio metu gali turėti teigiamą poveikį kasos funkcijai.
Virškinimo sutrikimai, kuriuos sukelia riebaus maisto produktai, yra labai dažni ir yra susiję su tulžies pūslės ar kepenų funkcijos sutrikimu, o daugeliu atvejų trūksta kasos funkcijos. Įvairūs preparatai, turintys kasos fermentų, kartais pridedant lipazės iš grybų, užkerta kelią nemaloniems simptomams po valgymo ar skausmo sergant tulžies pūslėje.
Pūtimas, perpildymas ar diskomfortas širdyje po valgymo, jei jie nesusiję su įprastu nervų aerofagija, dažniausiai atsiranda dėl fermentacijos, ir paprastai šie simptomai gali būti užkirsti kelią ar sumažinti, naudojant preparatus, kurių sudėtyje yra amilazių, dažniausiai paruoštų iš grybų ekstraktų. Pepsino ir pankreatino (tablečių be lukšto) negalima vartoti kartu, nes optimalus jų pH yra toks skirtingas, kad jie negali veikti vienu metu.
Nuorodos
1. Bamann, E. ir tt, Arznei-Forsch. (Drug. Res.), 4, 35 (1954).
2. Dirr W „Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936 m.
3. Klucken M. ir kt., Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H „Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).
Fermentų pakaitinė terapija
- gali normalizuoti mitybos būklės būklę, pavyzdžiui, riebaluose tirpių vitaminų, prealbumino ir feritino kiekį, t. ir pacientams, kuriems nėra akivaizdžios steatorėjos [58, 61], užkirsti kelią osteoporozės atsiradimui dėl vitamino D malabsorbcijos [80, 113];
- gerina gyvenimo kokybę KP (UD 4 - dok. D).
Klinikinės fermentų pakaitinės terapijos indikacijos:
- ilgas KP (daugiau kaip 5 metų istorija) [63],
- būklė po kasos operacijos su eksokrininio nepakankamumo požymiais (UD5 - dok. B).
Pacientams, sergantiems kliniškai sunkia steaorrhea (nepastebėta, dideliu blizgesiu), rekomenduojama paskirti kasos fermentus remiantis klinikiniais duomenimis [74]. Su CP, turinčiais mitybos trūkumo požymių (svorio kritimas, raumenų hipotrofija, osteoporozė, hipovitaminozės požymiai), pakaitinio fermento terapija gali būti parodyta net be steatorėjos tikrinimo, naudojant kiekybinius riebalų nuostolius su išmatomis [63, 74].
Mikro tabletės ir mažai dengtos enterinės dengtos membranos yra veiksmingesnės gydant steatorėjos tabletes, nes skrandžio rūgštis užkerta kelią lipidų inaktyvavimui ir pagerėja farmakokinetika, kuri užtikrina didesnį fermentų kontaktą su chime ir didesniu kontaktiniu plotu [95]. Mini mikro-rutuliai, kurių skersmuo nuo 1,0 iki 1,2 mm, vienu metu evakuojami maistu. Jų efektyvumas yra 25% didesnis už mikrotabletus 1,8–2,0 mm [58, 96] (UD 1b - dokumentas A).
Taigi, vaisto pasirinkimas neabejotinai turės įtakos fermentų pakaitinės terapijos efektyvumo prognozei. Lipazės, proteazės ir amilazės kiekis skirtinguose pankreatino preparatuose nėra tas pats. Pacientas turi gauti bent 25–40000 vienetų lipazės pagrindiniam valgymui ir 10–25000 vienetų lipazės tarpiniam priėmimui [35, 74, 100] (UD2b - Doc. B). Fermentų pakaitinės terapijos veiksmingumas yra didesnis, kai fermentai tiekiami valgio metu arba iš karto po jo [59] (UD2b - dok. B).
Kasos fermentų paskyrimo veiksmingumo vertinimo kriterijai paprastai yra klinikiniai rodikliai: viduriavimo sustabdymas, dispepsijos simptomų normalizavimas ir trofologinė būklė [74]. Pacientams, kuriems gydymas neveiksmingas, gali būti naudojami laboratoriniai kontrolės metodai: neutralus riebalų kiekio nustatymas išmatose ir kvėpavimo testas su C 13 -trioleinu, pažymėtas [61, 71]. Norėdami nustatyti pakaitinės terapijos veiksmingumą, taip pat galite naudoti trofologinės būklės rodiklius (retinolį jungiančio baltymo kiekis, transtiretinas, absoliutus limfocitų skaičius, jei nėra kitų limfocitopenijos priežasčių) [13]. Skiriant vidutiniškai 40 000 TV lipazę vienam valgymui vienerius metus, normalizuojamas riebalų įsisavinimas, žymiai padidėja kūno svoris, normalizuojamas baltymų rišimo lygis ir daugelis pacientų, kuriems yra prealbuminas, [61].
Pacientams, sergantiems nuolatiniais simptomais, nepaisant didelių enterinių padengtų fermentų preparatų dozių, turėtų būti skiriami vaistai, slopinantys rūgštinę skrandžio gamybą [95], kad pagerėtų riebalų emulgavimas [58, 60] (UD 2a - dok. C). Pageidautini vaistai yra standartinės IPP dozės. Yra keletas preliminarių tyrimų, įrodančių tokios taktikos efektyvumą [11, 12]. Nuolatinės steatorėjos atveju taip pat reikėtų atmesti kitas viduriavimo priežastis, ypač susijusias su pernelyg didelio bakterijų plonojo žarnos augimu, kuris dažnai pasireiškia per CP [141], pirmuonių invazijas ir celiakiją.
Tinkama pakaitinė terapija su kasos fermentais žymiai pagerina pacientų, sergančių EPN, gyvenimo kokybę; nustatytas geras ryšys tarp gyvenimo kokybės ir kūno svorio pagerėjimo arba riebalų išsiskyrimo su išmatomis sumažėjimo [52].
• Rekomenduojama mažai riebalų turintiems daliniams valgyti, daug baltymų ir angliavandenių. Riebalų apribojimo laipsnis priklauso nuo malabsorbcijos sunkumo ir fermento pakaitinės terapijos veiksmingumo.
• Pacientams, kuriems yra klinikinių kasos ekskrecijos funkcijos nepakankamumas, rekomenduojama skirti fermentų pakaitinę terapiją.
• Gydant malabsorbcijos mikrotabletus ir mažo skersmens žarnas, kurios yra enterinės dengtos, yra veiksmingesnės nei neapsaugotos medžiagos.
• Rekomenduojama minimali dozė yra 25 000–40 000 vienetų lipazės pagrindiniam valgymui ir 10 000–25 000 vienetų lipazės tarpiniam valgymui.
• Gydymo veiksmingumą galima nustatyti pagal svorio padidėjimą ir simptomų sumažėjimą; Bet kokios abejonės dėl gydymo veiksmingumo turėtų būti laikomos indikacijomis, taikomomis fermentų pakaitinės terapijos laboratorinei ir instrumentinei kontrolei.
• Norint pasiekti maksimalų fermentų pakaitinės terapijos poveikį, dozę reikia atidžiai pasirinkti.
• Pacientams, kuriems yra nuolatinių simptomų, nepaisant maksimalios fermentinių preparatų dozės, padengtos enterine membrana, reikia skirti gydymą, kuris slopina skrandžio sekreciją (IPP).
Fermentinis gydymas
Virškinimas yra fizinių, cheminių ir fiziologinių procesų rinkinys, užtikrinantis maisto produktų perdirbimą ir transformavimą į paprastus cheminius junginius, kuriuos gali absorbuoti kūno ląstelės. Šie procesai vyksta tam tikroje sekoje visose virškinimo trakto dalyse, kurias teikia skirtingų lygių reguliavimo mechanizmai.
Svarbiausią vaidmenį virškinimo procesuose atlieka fermentai. Todėl viena iš pagrindinių vaistų grupių, naudojamų jos pažeidime, yra fermentų preparatai.
Priklausomai nuo kompozicijos, fermentų preparatai gali būti suskirstyti į kelias grupes:
1. kuriuose yra skrandžio gleivinės ekstraktų, kurių pagrindinė veiklioji medžiaga yra pepsinas - vienas iš pagrindinių virškinamojo trakto fermentų (Abomin, Acidin-pepsin, Pepsidil, Pepsin);
2. Kasos fermentai, turintys įvairius derinius - amilazę, lipazę, trippsiną (Creon, Pancytrat, Pankreatin, Mezim forte, Trifmente ir tt);
3.sillabinis turintis pankreatinas, tulžies komponentai, hemiceliulazė (Digestal, Festal, Enzistal ir tt);
kartu (Panzinorm Forte, Pankreoflat ir tt).
Pirmosios grupės vaistai kompensuoja skrandžio gleivinės pažeidimus. Pepsinas, kateppsinas, peptidazės, kuriose jie yra, suskaido beveik visus natūralius baltymus. Šie vaistai daugiausia naudojami hipoacidiniame gastrite.
Antrosios grupės preparatai skirti pakaitinei terapijai, kai pažeidžiama kasos eksokrininė funkcija. Jie turi turėti šias savybes: aukštą specifinį lipazės aktyvumą, atsparumą skrandžio sultims, gebėjimą greitai išstumti iš skrandžio ir maišyti su chimu, greitą aktyvių fermentų išsiskyrimą plonojoje žarnoje, aktyvų dalyvavimą pilvo virškinimo procese.
Ilgą laiką, gydant eksokrininį kasos nepakankamumą, naudojami fermentiniai preparatai, kurie yra 5 mm ar didesnio skersmens tabletės arba tabletės (pankreatinas, Mezim forte, Triferment ir kt.). Tačiau iš skrandžio tuo pačiu metu su dvylikapirštės žarnos maistu gali patekti ne daugiau kaip 2 mm kietos dalelės. Didesnės dalelės, ypač tabletės ir tabletės, yra evakuojamos per virškinimo laikotarpį, kai dvylikapirštės žarnos nėra chyme. Dėl to, kad tradiciniai fermentiniai preparatai ir maistas neprisidėjo prie žarnyno, jų pakaitinis poveikis nepakankamas.
Kitas neigiamas jų bruožas yra nesugebėjimas paskirti visą tabletes ir tabletes kūdikiams ir mažiems vaikams, o kai jie yra suskirstyti arba susmulkinti, rūgščiai atspari membrana yra pažeista, o tai lemia ryškų pankreatino aktyvumo praradimą skrandyje.
Vienas iš šiuolaikinių reikalavimų atitinkančių vaistų yra CREON (CREON 10.000 ir CREON 25,000). Jame yra fiziologinių proporcijų lipazė, amilazė, fosfolipazė, tripolis, chimotripsinas, elastazė, karboksipeptidazė A ir B, kolagenazė.
Creonui būdingas greitas ir tolygus veikliosios medžiagos pasiskirstymas skrandyje, visiškai apsaugant fermentus nuo skrandžio rūgšties inaktyvacijos rūgštimi. Tai pasiekiama užpildant želatinos kapsulę mikrogranulėmis su pankreatino preparatais (mikrosferų skersmuo nuo 0,8 iki 1,25 mm), padengtas apvalkalu apvalkalu. Kai per kelias minutes ištirpinama skrandyje, kapsulė išskiria mikrogranulius, kurie 2 valandas atsparūs didelio rūgšties skrandžio sulčių poveikiui, mikrogranuliai tolygiai sumaišomi su skrandžio chimu ir evakuuojami į plonąją žarną, kur jie greitai ištirpsta šarminėje terpėje, išskiriant fermentus. Taigi, greitas vaisto veikimas plonojoje žarnoje.
Daugumai pacientų, sergančių kasos eksokrinine funkcija, vartojant 1–2 kapsules vaisto kiekvienam valgymui, pakanka pašalinti steatorrhea. Esant sunkioms nepakankamumo formoms (bendra kasos rezekcija, cistinė fibrozė, izoliuotas lipazės trūkumas, Shwachman-Diamond sindromas), galima gerokai padidinti vartojamų kapsulių skaičių. Jei visiškai neįmanoma nuryti kapsulės, jos turinį galima supilti į šaukštą ir paimti valgio pradžioje su maistu ar sultimis. Specialios dangos padengtos mikrosferos palengvina vaisto skyrimą skirtingo amžiaus vaikams, išpilant jį ir tolygiai paskirstydamos kapsulės turinį į languotą popierių.
Šalutinis poveikis, vartojant fermentus, yra retas. Alerginės reakcijos buvo aprašytos pacientams, sergantiems padidėjusiu jautrumu kiaulių baltymams, vartojant dideles dozes - sutrikusią folio rūgštį ir geležies absorbciją, ilgą laiką vartojant tabletes ir tabletes - atsiranda hiperurikurija ir hiperurikemija.
Didžiausios mikrosferos preparatų dozės (ne daugiau kaip 10 000 V / kg per dieną) buvo apribotos dėl to, kad 1994 m. Buvo gauta pranešimų apie storosios žarnos (fibrozės kolonopatijos) ribojimų atsiradimą pacientams, sergantiems cistine fibroze. Kai kuriose šalyse, pavyzdžiui, Jungtinėje Karalystėje, fermentų dozė yra ribota, tačiau nerekomenduojama vartoti vaistinių preparatų, kurių lukštais yra metakrilo rūgšties kopolimeras (Eudragit L30 D55), jaunesni nei 15 metų. Tuo pačiu metu nėra aprašytas nė vienas histologiškai įrodytas fibrozinio kolonopatijos vystymosi atvejis, naudojant vaistą Creon.
Kombinuotiems virškinimo organų pažeidimams dažnai reikia paskirti sudėtingus ir kombinuotus fermentų preparatus. Kompleksiniai preparatai, kuriuose yra tulžies ir hemiceliulazės komponentų (trečioji grupė), sudaro optimalias sąlygas sparčiam ir visiškam baltymų, riebalų ir angliavandenių skaidymui dvylikapirštės žarnos ir jejunume. Hemiceliuliozės buvimas skatina augalinio pluošto skaidymą žarnyno liumenyje ir padidina virškinimo trakto judrumą. Tulžies ekstraktas veikia choleretinį, užtikrinantis riebalų emulsinimą. Šie vaistai yra naudojami esant nepakankamai kasos šalinimo funkcijai kartu su kepenų, tulžies sistemos patologija, pažeidžiant kramtymo funkciją, sėdimą gyvenimo būdą.
Kita vertus, virškinimo organų pažeidimų derinys riboja šių vaistų vartojimą. Taigi, esant hiperkinetinio tipo, kasos hipofunkcijos ir duodenogastrinio refliukso tulžies diskinezijai, vaistinių preparatų, kuriuose yra tulžies komponentų, receptas pablogina paciento būklę. Šios grupės vaistų negalima vartoti pacientams, kurių kraujyje yra padidėjęs bilirubino kiekis, žarnyno obstrukcijos požymiai. Šventėje esanti hemiceliulazė gali sukelti viduriavimą pacientams, kuriems yra nepakitusios ar pagreitintos išmatos.
Kombinuotųjų preparatų (ketvirtoji grupė) buvimas be kasos fermentų, tulžies, pepsino ir hidrochloridų komponentų, įskaitant aliuminio hidroksidą ir magnio karbonatą.
Pakaitinės terapijos poveikio trūkumas gali būti kartu su virškinimo trakto ligų gydymu, vaistų režimo pažeidimu, nepakankama išgėrusio fermento dozė, fermentų aktyvumo praradimas, jo skrandžio turinio inaktyvavimas.
Taigi, gydymas fermentiniais preparatais turėtų būti atliekamas diferencijuotai, atsižvelgiant į virškinimo sutrikimų priežastį. Mikrosferinių vaistų buvimas gali žymiai padidinti gydymo fermentais efektyvumą. Netinkamas įvairių fermentų grupių naudojimas gali sukelti teigiamo poveikio arba paciento būklės blogėjimo, taigi ir nepagrįsto diskreditavimo.
Pakaitinio fermento terapija kasos nepakankamumui
Exokrininės kasos nepakankamumo gydymas vis dar išlieka iššūkis dėl daugiafunkcinio jo patogenezės pobūdžio ir sunkumo pasirinkti optimalų gydymo režimą arba efektyviausią vaistą. Straipsnyje akcentuojami patologiniai ir farmakologiniai fermento pakaitinės terapijos aspektai, rodantys individualaus požiūrio į kiekvieną pacientą poreikį, atsižvelgiant į egzokrininio nepakankamumo laipsnį, skrandžio rūgšties gamybos lygį, plonosios žarnos bakterinį užterštumą ir kt. ir lipazės tiesiogiai į jų substratus, žymiai pagerina pakaitinės terapijos kokybę, kai pa kreaticheskoy nepakankamumas. Iš anksto paruoštų tablečių, apsaugančių preparatą nuo druskos rūgšties skrandyje, naudojimas yra praktiškai nenaudingas; Tik naujausios kartos vaistai, kurių sudėtyje yra pankreatino minikrosferų, padengtos enterine danga, patikimai ir priklausomai nuo dozės sumažina steatorėja. Praktikuojančio gydytojo žinios apie fermentų pakaitinės terapijos principus lemia nustatyto gydymo tinkamumą ir ligos eigos prognozę.
Raktažodžiai: kasos nepakankamumas, lėtinis pankreatitas, gydymas, pankreatinas
Eksokrininės kasos nepakankamumo sindromas (PZhD) atsiranda dėl to, kad sumažėjo jo veikiančios eksokrinės parenchimos masė dėl atrofijos, fibrozės, neoplazijos arba kasos sekrecijos nutekėjimo į dvylikapirštę žarną (PCD) dėl PC išskyrimo kanalų bloko, koncentracijos, insulto, bėdų. Be to, vadinamasis antrinis kasos nepakankamumas išskiriamas, kai kasos fermentai nėra aktyvuoti arba inaktyvuojami žarnyne (1 lentelė). Esminių plonųjų žarnų gleivinės atrofinių pokyčių raida yra svarbi, kai sumažėja cholecistokinino ir sekreto išskiriančių I-ląstelių ir S-ląstelių skaičius. Endogeninio sekreto trūkumas sukelia daugelio virškinimo organų funkcijų pažeidimą: padidėja spaudimas dvylikapirštės žarnos ir kasos kanaluose, pastebimas Oddi sfinkterio spazmas, mažėja kasos sulčių ir bikarbonatų tūris. Dėl to sumažėja kasos sulčių skystosios dalies sekrecija, dėl kurios susikaupia ir padidėja jo baltymų koncentracija, taigi padidėja klampumas ir mažėja sekrecijos išsiskyrimo greitis.
Klinikinis eksokrininio kasos nepakankamumo pasireiškimas priklauso nuo daugelio antrinių veiksnių, įskaitant gastrinintestinalinio judrumo požymius, skrandžio, tulžies ir mažo žarnyno sekreciją, absorbciją, hormonų sekreciją ir pilvo chirurgijos poveikį (būklę po gastrektomijos ir gastrektomijos, jūrų, tulžies virškinimo, jūrų, gastroctomijos, Ictopescopy, IG ir kt.). Pirmiau minėtų pažeidimų ištaisymas gali ne tik sumažinti eksokrininės kasos nepakankamumo apraiškas, bet ir visišką jos palengvėjimą. Todėl daugelis autorių teikia pirmenybę kasos exokrininio nepakankamumo dalijimui į pirminę ir antrinę. Pažymėtina, kad kai kuriais atvejais antrinis kasos nepakankamumas gali išsivystyti tiek nepažeistos kasos eksokrininės funkcijos fone, tiek ne pirminio eksokrininio nepakankamumo fone, žymiai pabloginantį.
1 lentelė
Kasos nepakankamumo priežastys
Fermentų pakaitinės terapijos patofiziologiniai aspektai. Kasa turi milžinišką fermentų sekrecijos rezervą, nes fiziologinėmis sąlygomis ji gamina apie du litrus kasos sulčių per dieną, kurioje yra 10 kartų daugiau fermentų ir zimogenų, nei reikia normaliam maisto virškinimui (fiziologinė hipersekcija) [13,16]. Taigi, norint išsivystyti malabsorbcijos sindromui, sekrecijos pajėgumas turėtų gerokai sumažėti, apytiksliai iki 5-10% fiziologinės hipersekcijos, arba, kitaip tariant, iš „normos“, parodytos keliuose eksperimentiniuose ir klinikiniuose tyrimuose [13,19,22 26].
Iš pirmo žvilgsnio malabsorbcijos sindromo, kuris pasireiškia pacientams, sergantiems eksokrininiu kasos nepakankamumu, gydymas yra pakankamai paprastas. Iš tiesų, banalus geriamojo exogeninių kasos fermentų vartojimas, turintis pakaitinį tikslą, turėtų būti labai veiksmingas. Vis dėlto visiško kasos nepakankamumo klinikinių apraiškų korekcija nėra pasiekta taip dažnai, kuri siejama su daugeliu skirtingų veiksnių, kurių analizė bus pateikta toliau.
Nepaisant plataus spektro įvairių nosologijų, dėl kurių atsiranda eksokrininis kasos nepakankamumas, lėtinis pankreatitas (CP) yra dažniausia šios sindromo atsiradimo priežastis. Egzokrininio nepakankamumo patogenezė yra labiausiai ištirtas KP, kuris atsiranda ne tik dėl dažno CP atsiradimo, bet ir santykinai palankios kurso prognozės, palyginti su kasos vėžiu, paveldimomis ligomis ir vystymosi anomalijomis, ir sąlygomis po chirurginių intervencijų kasoje. Štai kodėl šiame straipsnyje mes daugiausia kalbėsime apie eksokrininį kasos nepakankamumą pacientams, sergantiems CP.
Didėjant CP trukmei, fermentų sekrecija vis labiau mažėja, o lipazės trūkumas yra ryškesnis ir išsivysto anksčiau nei tripsino trūkumas. Tai galima paaiškinti taip:
1. Manoma, kad pacientams, sergantiems CP, pirmiausia sumažėja lipazės kasos sekrecija, o jau ateityje sumažėja amilazės ir proteazių sekrecija [14,16], tačiau šių sutrikimų priežastys vis dar nėra visiškai aiškios.
2. Lipazė, palyginti su amilaze ir proteazėmis, yra labiau inaktyvuota proteolitine hidrolizė [28,30].
3. Kasos proteazių trūkumą gali kompensuoti žarnyno proteazės ir peptidazės, kasos amilazė seilių ir žarnyno amilazėse. Kompleksiniai seilių ir skrandžio lipazės gebėjimai, palyginti su kitais kasos fermentais, yra žymiai mažesni ir negali užkirsti kelio steatorėjos atsiradimui [29,38,45].
4. Exokrininio kasos nepakankamumo, kartu su kasos fermentų sintezės sumažėjimu, stebimas bikarbonato sekrecijos sumažėjimas, dėl kurio dvylikapirštės žarnos pH sumažėja. Kai pH yra mažesnis kaip 5,0, lipazė sunaikinama greičiau nei kiti fermentai. Be to, sumažinus intraduodenalinį pH, sumažėja tulžies rūgšties krituliai, sutrikdomas micelių susidarymas, dėl kurio riebalai toliau absorbuojami [44.45].
Kaip aptarta anksčiau, eksogeniška dvylikapirštės žarnos lipazė, viršijanti 5-10% normalios fermento koncentracijos, turi būti mažinama steatorėja (37). Tačiau eksperimente su pacientais kasos eksokrininio nepakankamumo korekcija buvo pasiekta nepriklausomai nuo vartojamo vaisto ir jo dozės, kurią nustatė tik lipazės koncentracija dvylikapirštėje žarnoje [23,43]. Galima daryti prielaidą, kad tai įvyko dėl druskos rūgšties perteklinio išsiskyrimo ir fermentų inaktyvavimo dvylikapirštės žarnos ir jejunumo liumenyje [31]. Taigi, išgėrus fermentus aktyviau tripinu, jis priešinasi žemo pH skrandžio ir dvylikapirštės žarnos neigiamam poveikiui. Todėl bet koks pankreatino preparatas, vartojamas pakankamu kiekiu (daugiau kaip 10% didžiausios sumos, išskiriamos per 4 valandas virškinimo periodo), pašalins azoto srautą, bet ne steatoriją. Esant tokioms sąlygoms, steatorėja visuomet mažėja, bet neišnyks, nebent pacientui nėra kartu klinikinio hidrochlorido [3]. Tačiau, kai fermentų pakaitinė terapija papildoma antisekretoriais (siekiant padidinti dvylikapirštės žarnos pH), 40% pacientų steatorėja išnyksta [36].
Taigi steaorrhea išsivystymas CP yra daugiausia susijęs su kasos lipolizės pablogėjimu dėl kasos lipazės sintezės sumažėjimo, sutrikusi bikarbonatų sekrecija su PDK rūgštinimu ir tulžies rūgščių nusodinimu.
Trumpas multienziminių preparatų aprašymas.
Multienziminiai preparatai yra kombinuotieji daugelio komponentų vaistai, daugiausia gyvūninės kilmės, kurių pagrindinis aktyvus substratas yra pankreatinas grynoje formoje arba kartu su papildomais komponentais (tulžies rūgštys, hemiceliulazė, simetikonas, adsorbentai ir tt) [5].
Šiuo metu farmakologinė rinka yra itin prisotinta įvairiais įvairių sudėčių ir klinikinio poveikio preparatais, tačiau jų pagrindinis komponentas yra kasos ekstraktas - pankreatinas, turintis proteazių, lipazę ir amilazę. Multienziminiai preparatai, priklausomai nuo jų sudedamųjų dalių derinio, gali būti suskirstyti į kelias grupes [8,5,10]:
- Skrandžio gleivinės ekstraktai, kurių pagrindinė veiklioji medžiaga yra pepsinas (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
- Kasos fermentai, tarp jų amilazė, lipazė ir trippsinas (pankreatinas, pankitratas, mezim-forte, kreonas, likerazė ir kt.).
- Kombinuoti preparatai, kuriuose, be pankreatino, yra tulžies, hemiceliulazės, simetikono ir kt. Komponentai (šventinė, virškinimo, pansteelė, fermentinė, pancreoflat ir kt.).
- Kombinuoti fermentai, kuriuose yra gyvūnų fermentų (pankreatino) kartu su augalų fermentais, vitaminais (wobenzym), combicinu (pankreatino ir ryžių grybų ekstraktu).
- Faktiniai augalų fermentai, atstovaujami papaino, gryno amilazės, proteazės, lipazės ir kitų fermentų (pepfiz, oraz).
- Fermentai, kurių sudėtyje yra laktazės (laktazės, tilaktazės).
Pirmos grupės fermentų vartojimas pacientams, sergantiems pankreatitu, nurodomas tik kartu su sunkiu eksokrininiu kasos nepakankamumu ir atrofiniu gastritu. 2-4 grupių preparatuose yra gyvūnų pankreatino, tačiau dėl jų skirtingos sudėties ir farmakologinio poveikio jie nėra tarpusavyje keičiami ir turi aiškių indikacijų.
Mūsų nuomone, labiausiai universalios priemonės, kurios normalizuoja virškinimo trakto ir malabsorbcijos sindromus, yra pankreatino preparatai, kurie neturi įtakos skrandžio, kepenų ir tulžies sistemos bei žarnyno judrumo funkcijai. Šie fermentai užtikrina pakankamą virškinimo veiklos spektrą ir padeda sustabdyti klinikinius simptomus, tokius kaip pykinimas, pilvo skausmas, meteorizmas, steato, creato ir amilorėja. Amilazė, patekusi į polienzimo kompleksą, iš esmės išskiria ekstraląstelinius polisacharidus į paprastus cukrus, sacharozę ir maltozę, praktiškai nedalyvaujant augalų pluošto hiperolizei. Pankreatino preparatų proteazės daugiausia yra chimotripsinas ir tripolis. Lipazė dalyvauja neutralių riebalų hidrolizėje.
Kombinuotieji vaistai kartu su pancreat.nom yra tulžies rūgštys, hemiceliulazė, simetikonas, daržovių choleretikas ir kt. Įvadas į tulžies rūgščių preparatą žymiai keičia jo poveikį virškinimo liaukų funkcijai ir virškinamojo trakto judrumui. Padidėjusi kasos sekrecija ir cholezėją skatina žarnyno judrumas ir tulžies pūslė. Žarnyno mikrobinio užteršimo sąlygomis jie dekonjuguojami, o kai kuriais atvejais prisideda prie enterocitų cAMP aktyvacijos, vėliau vystant osmosinį ir sekrecinį viduriavimą. Fermentiniai preparatai, kuriuose yra tulžies rūgščių, yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems edematinėmis ir skausmingomis CP formomis, nes jie didina kasos sekreciją, stimuliuoja žarnyno judrumą ir tulžies pūslės judrumą, padidina osintinį intraintestinį spaudimą ir, atitinkamai, pilvo skausmo sindromą.
Indikacijos, susijusios su fermentų pakaitine terapija, turinčia egzokrininio nepakankamumo CP [7]:
1. steatorėja, prarandama daugiau nei 15 g riebalų per dieną;
2. progresyvus trofologinis nepakankamumas;
3. nuolatinis viduriavimo sindromas ir dispepsija.
Farmakologiniai daugiafazės pakaitinės terapijos aspektai. Pagrindinis kasos fermentų pakaitinės terapijos tikslas yra užtikrinti pakankamą lipazės aktyvumą dvylikapirštės žarnos. Žinoma, kad druskos rūgšties poveikis kasos fermentams sukelia iki 90% jų skaičiaus sunaikinimą, todėl, įveikiant rūgštinę skrandžio barjerą, susidarė galeninių formų multienziminių preparatų susidarymas rūgštims atsparioje membranoje. Naudojant tokį apvalkalą vartojantį vaistą, riebalų absorbcija padidėja vidutiniškai 20%, palyginti su panašia pankreatino doze be lukšto [27].
Jei skrandyje esantis pH požymis priklauso nuo atskirų sekrecijos savybių ir maisto kiekio bei laiko, kai jis yra skrandyje, intraduodenalinis pH priklauso nuo kasos bikarbonatų likučio sekrecijos, druskos žarnos bikarbonato sekrecijos, skiedimo tūrio, druskos ir tulžies kiekio. rūgštys. Todėl, naudojant kasos fermentus su rūgštims atsparia membrana, intragastrinis pH neturi viršyti 5, nes tokiu atveju fermentai išsiskiria iš skrandžio membranos. Jei taip atsitinka, dalis fermentų pacientams, kurių motorinė funkcija sutrikusi, bus negrįžtamai sunaikinti reaktyvavimo metu. Kita vertus, kasos fermentų išsiskyrimas į veną gali pakeisti skrandžio gleivinės apsaugos pusiausvyrą prie didėjančių agresijos veiksnių, sukeliančių erozinius ir opinius pažeidimus. Šis mechanizmas dažnai įgyvendinamas pacientams, sergantiems dvylikapirštine refliuksu, kuris yra nepriklausomas agresyvus veiksnys dėl neigiamo tulžies rūgščių, lizociklino ir fosfolipazių poveikio skrandžio gleivinei. Tuo pačiu metu vidinis dvylikapirštės žarnos pH turi būti ne mažesnis kaip 5,5, kad fermentai būtų pakankamai išsiskiria dvylikapirštės žarnos.
Svarbiausi veiksniai, trukdantys veiksmingai keisti fermentų pakaitalą, yra asinchroninis fermentinių preparatų ir maisto boluso transportavimas į skrandį ir pūslelinę, kuris stebimas pasyvumo sutrikimų metu (cukrinis diabetas, pylorinė stenozė, post-vagotomija, autonominė neuropatija ir kt.), Taip pat fermentų preparatų naudojimas. santykinai didelis.
Dauguma fermentų preparatų patenka į druskų arba tablečių pavidalo tirpias membranas, kurios apsaugo fermentus nuo skrandžio išsiskyrimo ir skrandžio sulčių sunaikinimo druskos rūgštimi. Daugumos tablečių arba tablečių dydis yra 5 mm ar didesnis. Nepaisant to, yra žinoma, kad kartu su maistu kietosios dalelės, kurių skersmuo yra ne didesnis kaip 2 mm, gali būti pašalintos iš skrandžio, kurio optimalus dydis yra 1,4 mm [33]. Didesnės dalelės, ypač fermentų preparatai tabletėse arba dražečiuose, evakuuojamos per daugiasukį laikotarpį, kai dvylikapirštės žarnos nėra maisto chyme. Dėl to vaistai nesimaišo su maistu ir aktyviai nedalyvauja virškinimo procese [8]. Jei tabletė arba drage yra ilgą laiką skrandyje, enterinė danga yra sunaikinta, o viduje esantys fermentai inaktyvuojami [1].
Vienas iš galimų šios problemos sprendimo būdų buvo preparatų, kurių sudėtyje yra rūgščiai atsparių augalų ir grybų kilmės fermentų, kuriems nereikia rūgšties apsauginės dangos, atsiradimas farmakologinėje rinkoje. Tačiau rūgščiai atsparios grybelinės kilmės lipazės veiksmingumas yra gerokai mažesnis už pankreatino preparatus [40]. A.Suzuki ir kt. Eksperimentuose su šunimis bakterinė lipazė buvo 75 kartus mažiau veiksminga nei kiaulių - steatorėja buvo pašalinta paskiriant 240 mg bakterinio fermento arba 18 mg kiaulių kilmės fermento [41].
Kadangi kasos lipazės suvartojimas po maksimalaus fiziologinio postprandinio kiekio per 4 valandas po valgio yra maždaug 140 000 V / val. [13], o malabsorbcija nepasireiškia, jei daugiau kaip 5% normalios maksimalios fermento produkcijos patenka į dvylikapirštę žarną. 28 000 PIU lipazės 4 valandas po gydymo. Šiuo metu yra daug skirtingų multienziminių preparatų, kurių lipazės kiekis labai skiriasi (nuo 0 iki 25000). Atitinkamai, steaorrhea korekcijai, būtina naudoti vaistus tik su dideliu lipazės kiekiu [15]. Tačiau praktikoje dažniausiai vartojami vaistai, kurių lipazės kiekis yra vienoje tabletėje (tabletes) 3500–6000 TV intervale. Atitinkamai, minimali veiksminga vienkartinė dozė steatorėjos korekcijai bus bent 5-8 tabletės arba tabletės. Tačiau šie santykiniai skaičiavimai, nepaisant jų orientacinių, neatsižvelgia į tai, kad didžioji dalis panaudotos lipazės gali būti inaktyvuota arba neįjungta pacientams, kurių vyrauja antrinis kasos nepakankamumo mechanizmas. Šiuo atveju neturėtumėte kalbėti apie 5-8 tabletes, o apie 20-30 už valgį, kuris neįmanomas dėl psichologinių priežasčių. Taigi tampa aišku, kodėl tradiciškai vartojamas mažesnis kiekis egzogeniškai suvartotų fermentų mažina steatorhą, bet jos nepašalina.
Todėl nuomonė neabejotina, kad enterinių tablečių multienziminių pankreatino preparatų, ypač tradicinių dozių, ir augalinės kilmės fermentinių preparatų, skirtų kasos eksokrininiam nepakankamumui gydyti, naudojimas yra beveik nenaudingas [18].
Be rūgščiojo kasos fermentų inaktyvavimo, ištirtas proteolitinių fermentų vaidmuo lipazės inaktyvavime [15.37], tačiau šio mechanizmo klinikinė reikšmė dar nėra įrodyta. Eksperimentai in vitro parodė, kad greitas lipazės inaktyvavimas įvairiuose kasos vaistuose atvirkščiai koreliuoja su tripsino aktyvavimu, o jo inhibitoriaus inhibavimas tripinu žymiai padidino lipazės veikimo trukmę [34]. Manoma, kad lipazės proteolitinė inaktyvacija gali būti išvengta didinant lipazės / trippsino santykį, palyginti su fiziologiniu lygiu, ir gerinant pankreatino maišymą su maisto produktuose esančiu baltymu [34], kuris jungiasi su tripsinu, tiek kaip substratas, tiek dėl natūralių tripsino inhibitorių, gausiai esančių. maisto produktai, ypač daržovės [25]. Pacientams, sergantiems alkoholiu, proteazės aktyvumo ir lipazės santykis dvylikapirštės žarnos sultyse yra didelis dėl didelio tripsino ir chimotripsino paplitimo kasos sekrecijoje. Proteolitinė lipazės inaktyvacija šiems pacientams yra svarbesnė egzokrininio nepakankamumo patogenezėje nei įprastai kasos funkcijai. Pažymėtina, kad pacientams, sergantiems alkoholiniu CP, skausmo malšinimui dažnai naudojami kasos fermentai, turintys didelį proteazių kiekį, tačiau tai padidina endogeninės lipazės inaktyvaciją [24,34,42]. Šis faktas dažnai pastebimas įvairiuose leidiniuose, kuriuose buvo analizuojamos mažos steaorrhea korekcijos veiksmingumo priežastys pacientams, sergantiems CP [18,34,40,42].
Siekiant užtikrinti greitą ir vienarūšį fermentų maišymą su maisto fermentu, siekiant užkirsti kelią intragastrinei inaktyvacijai ir pakankamam skrandžio patekimui į dvylikapirštę žarną, naujos kartos pankreatino fermentų preparatai buvo sukurti mikrotabletų (kreono, likerazės) forma, kurių skersmuo neviršija 2 mm. Preparatai yra padengti enterinėmis dangomis ir uždaryti želatinos kapsulėmis. Prarijus, želatinos kapsulės greitai ištirpsta, mikrosferos arba mikrotabletai sumaišomi su maistu ir palaipsniui patenka į dvylikapirštę žarną. Kai dvylikapirštės žarnos kiekio pH yra didesnis nei 5,5, membranos ištirpsta ir fermentai pradeda veikti dideliame paviršiuje (1 pav.). Tuo pačiu metu fiziologiniai virškinimo procesai praktiškai dauginami, kai kasos sultys išsiskiria porcijomis, atsižvelgiant į periodinį maisto vartojimą iš skrandžio. Vaistas Creon taip pat pasižymi optimaliu lipazės ir kolipazės aktyvumo santykiu, aukštu karboksilesterolipazės ir fosfolipazės A2 kiekiu efektyviausiam riebalų skaidymui.
Fig. 1. Creon mikrosferų tirpumo charakteristikos, išreikštos lipazės išsiskyrimo procentais, esant pH 4,5–6,0.
(Pagal S.N.Atkinson su pakeitimais, [11])
Taigi, mikrokapsuluoti ir mikrotabletuoti preparatai gali būti priskirti moderniausiems fermentų pakaitinės terapijos preparatams, įskaitant tuos, kurie atitinka šiems preparatams keliamus reikalavimus, suformuluotus remiantis pirmiau aprašytais eksperimentiniais, teoriniais, biocheminiais ir klinikiniais darbais [1, 5, 7 ]:
- vaistai turi būti gyvūninės kilmės;
- pakankamo fermentų kiekio (lipazės kiekis valgio metu iki 30 000 TV);
- enterinės dangos buvimas;
- vienodas ir greitas maišymas su maistu;
- tuo pačiu metu fermentų patekimas į maistą per dvylikapirštės žarnos vartus;
- greitas fermentų išsiskyrimas viršutinėje plonojoje žarnoje;
- trūksta tulžies rūgščių.
- saugumas, jokio toksiškumo.
Todėl pirmojo pasirinkimo vaistai, turintys egzokrininį nepakankamumą, gali būti laikomi Creon ir Pancytrate. Mezim-forte, plačiai vartojamas 3-6 tablečių dozėse per parą, galima naudoti tik kasos sutrikimo korekcijai, kuri atsiranda, kai yra mitybos klaidų. Nors kronas, kurio aktyvumas yra 25 000 TV lipazės, gali visiškai pakeisti kasos eksokrininę funkciją [10]. Pancytrate - vaistas, kurio vienoje kapsulėje yra didelis tripsino kiekis (nuo 500 iki 1250 TV). Tuo pačiu metu, kaip parodyta pirmiau, pagrindiniai lipazės inhibitoriai yra proteazės, ypač trypinas. Yra žinoma, kad preparatuose, kuriuose yra didelis proteazių kiekis, lipazę intensyviai naikina tos pačios preparato esančios proteazės [7]. Šis poveikis šiek tiek riboja pancitrato naudojimą egzokrininiam nepakankamumui gydyti.
Atitinkamai, vaistas, kuris visiškai atitinka aukščiau minėtus reikalavimus ir neseniai buvo naudojamas, yra labai aktyvus daugiafazis preparatas mažų krosnių (Creon 10 000 ir Creon 25000) pavidalu, padengtas enterine danga. Šis vaistas yra lyginamas su jo pirmtaku „Creon 8000“ ir panašiais vaistais iš kitų gamintojų, nes vidutinis mažų krosnių dydis sumažėja iki 1 mm. Tai suteikia skirtingą farmakokinetiką nei naudojant mikrosferas ir mikrotabletus, skatina optimalų maišymą su maistu ir atitinkamai padidina vaisto veiksmingumą vidutiniškai 25% [1]. Sprendimas sumažinti mikrosferų dydį buvo grindžiamas J.H.Meyer ir kt. Atliktų tyrimų rezultatais, kurie parodė eksperimentą su sveikais savanoriais, kad 1 mm skersmens mikrosferos iš skrandžio buvo evakuojamos greičiau, nepriklausomai nuo maisto fermento kiekio [33].
Šalutinis poveikis daugelio fermentų terapijai pasireiškia retai ir paprastai nėra sunkus. Šiuo atžvilgiu labiausiai atskleidžiami H.Friess et al. sveikiems savanoriams 4 savaites, pankreatinas per parą - 360 000 (!) U lipolizinio aktyvumo. Remiantis tyrimo duomenimis, autoriai ne tik nerado adaptacinių pokyčių kasos exo- ir endokrininėje funkcijoje, jos dydžio pokyčių, bet nepastebėjo jokių reikšmingų šalutinių poveikių [20], kurie dar kartą apibūdina pankreatino preparatus kaip gana saugius.
Retas galimas šalutinis poveikis, atsirandantis vartojant multienziminius preparatus, turi būti priskiriamas [7]: skausmingas burnos ertmės pojūtis; odos dirginimas perianalinėje zonoje; pilvo diskomfortas; hiperurikemija; alerginės reakcijos; folio rūgšties absorbcijos pažeidimas (kompleksų susidarymas). Sunkiausia komplikacija, atsiradusi dėl ilgai vartojamų labai didelių multienziminių preparatų dozių, yra galinės ileumo ir dešinės storosios žarnos fibrozė arba pluoštinė kolonopatija.
Nors jo patogenezė vis dar nežinoma, šios nosologijos atsiradimas yra akivaizdžiai susijęs su ilgai vartojamų daugiafunkcinių preparatų dozėmis, viršijančiomis 50 000 TV lipazės 1 kg svorio per dieną [12]. Prieš nustatant šiuos santykius, apie visas šalis buvo pranešta tik apie 60 atvejų. Dažniausiai fibrozinė kolonopatija pasireiškia pilvo pūtimu ir pilvo skausmo sindromu, rentgenografija rodo žarnyno sienelės sutirštėjimą ir žarnyno liumenų susiaurėjimą. Kai biopsiją lemia ryškus subrendusių brandaus pluoštinio audinio sluoksnio augimas. Manoma, kad ši iatrogeninė komplikacija atsiranda dėl metakrilo rūgšties kopolimerų, kurie yra daugelio daugelio fermentų preparatų enterinių dangų komponentai. Kadangi enterinė danga Kreone susideda iš hidroksipropilmetilceliuliozės, jos vartojimas yra saugesnis [35].
Fermento pakaitinės terapijos strategija.
Kasos eksokrininio nepakankamumo gydymas yra sudėtingas ir apima specifinę mitybos korekciją, etiotropinį ir pakaitinį egzokrininio nepakankamumo gydymą, taip pat simptominius agentus. Etiotropinė terapija su eksokrinine kasos nepakankamumu yra svarbi tik kai kuriose etiologinėse CP formose. Taip yra todėl, kad, vystant kasos nepakankamumą, iki 90% veikiančios eksokrininės kasos parenchimijos prarandama, o etiotropinis gydymas daugiausia skirtas ligos progresavimo prevencijai, maksimaliai išsaugant likusį funkcinį parenchimą, ypač kasos endokrininę įrangą. Klasikiniai etiotropinių gydymo metodų pavyzdžiai yra alkoholio vartojimo šalinimas pacientams, sergantiems alkoholio CP, kortikosteroidų terapija autoimuniniame CP. Gali būti atliekamas chirurginis gydymas pacientams, sergantiems tulžies pūslės liga, Vateri spenelių vožtuvo skaičiavimu, Oddi sfinkterio cikatricine stenoze ir kitomis obstrukcinėmis CP formomis. Kalbant apie kitas CP priežastis, etiotropinis gydymas šiuo ligos etapu nėra išvystytas arba neveiksmingas.
Maistinę paramą sudaro bendros rekomendacijos: alkoholio ir tabako pašalinimas, neatsižvelgiant į ligos etiologiją, didelis baltymų kiekis maiste (iki 150 g per dieną), 50% sumažėjęs riebalų kiekis maiste. Rekomenduojama naudoti vidutinės grandinės trigliceridus, mono- ir polinesočiųjų riebalų rūgštis, kurias lengviau virškinti kasos lipazėje ir absorbuojamas be micelių susidarymo. Maisto racionas yra praturtintas vitaminais, pirmiausia riebaluose. Rekomenduojama vartoti vitaminų ir mineralų kompleksus, kuriuose yra didelių vitaminų ir mikroelementų, turinčių antioksidacinių savybių. Pacientams, sergantiems trofologiniu nepakankamumu, priklausomai nuo būklės sunkumo, skiriama parenterinė, enterinė ar kombinuota mityba.
Prenumeruoti preparatai, skirti AP su eksokrininiu nepakankamumu, yra skirti gyvybei, tačiau dozė gali skirtis priklausomai nuo daugelio veiksnių, įskaitant paciento mitybą. Taigi sprendimas dėl fermento preparato dozės pasirinkimo turi būti atliekamas atskirai kiekvienam pacientui. Manome, kad renkantis preparatą sudarančių fermentų aktyvumo koncentraciją, galima vadovautis išmatų elastazės aktyvumo duomenimis, kurių sumažėjimas rodo eksokrininės kasos nepakankamumo sunkumą. Elastazės tyrimas šiuo metu yra labiausiai informatyvus neinvazinių metodų, skirtų diagnozuoti eksokrininį kasos nepakankamumą, ir tuo pačiu metu jis yra plačiai prieinamas. Keletas mūsų tyrimų, kuriuose buvo pasirinktas chroniško pankreatito sergantiems pacientams daugiafazės preparato dozės parinkimo metodas, parodė klinikinį tikslingumą išskirti išmatų elastazę pirminėje dozės parinkime [5, 6]. Priklausomai nuo egzokrininio nepakankamumo lygio, diagnozuoto pagal elastazės tyrimo duomenis, nustatyta diferencijuota daugiafazė terapija (2 lentelė). Remiantis lentelės duomenimis, pacientams, sergantiems įprastine eksokrinine kasa funkcija, pacientams gali būti skiriamas Creon kursas iki 50 000 TV lipazės aktyvumo per parą, siekiant ištaisyti dispepsijos simptomus su vidurių pūtimu ir pilvo skausmo sindromu. Pacientams, sergantiems eksokrininiu nepakankamumu, rekomenduojamos didesnės pradinių dozių daugiafazių preparatų dozės.
2 lentelė.
Rekomendacijos dėl multienzimo preparato dozės parinkimo pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu pagal išmatų elastazės duomenis
Pastaba: * tik mikrokapsuliniuose preparatuose, kuriuose yra skrandyje dengto pankreatino (kreono, likerazės)
Kadangi dauguma pacientų, sergančių pankreatitu, turinčiu egzokrininį nepakankamumą, laikosi dietos, laikydamiesi dažnos frakcinės mitybos rekomendacijos, jie paprastai yra lygiaverčiai maistui, todėl jūs galite vartoti fermentus pagal 2 lentelėje pateiktą schemą. Jei paciento dieta susideda iš 3 tradicinių maistas ir 2-3 tarpiniai, rekomenduojama vartoti Creon į 30 000 TV lipazę pagrindiniuose valgiuose ir nuo 10 000 iki 20 000 TV tarpinių, priklausomai nuo kasos eksokrininio nepakankamumo laipsnio. Norint pasiekti maksimalų poveikį, fermentų preparatai turėtų būti vartojami pačioje valgio pradžioje ir, jei įmanoma, valgio metu (kai vartojama daugiau kaip 1 kapsulė).
Nepaisant teisingo fermento preparato pasirinkimo pakaitinei terapijai ir jos pradinei dozei, pastarasis dažnai turi būti koreguojamas tiek dėl galimo neefektyvumo, tiek dėl jo veiksmingumo, siekiant bandyti sumažinti paros dozę, kad būtų pasiektas ekonomiškesnis gydymo režimas. Norėdami tai padaryti, pacientai turi būti išsamiai informuojami apie vaistų režimą, nes norint užtikrinti optimalų vaistų poveikį, reikia tam tikrų pacientų pastangų - griežtai įgyvendinti jų pateiktas rekomendacijas. Todėl pastaruoju metu labai daug dėmesio skirta atitikties užtikrinimui - geras gydytojo ir paciento bendradarbiavimas. Multienziminių preparatų skyrimo algoritmas pacientams, turintiems eksokrininio nepakankamumo CP, yra išsamiai aprašytas 2 paveiksle.
Klinikiniu požiūriu sunkiu kasos nepakankamumu paprastai neįmanoma visiškai pašalinti steatorėjos net su didelėmis vaistų dozėmis, todėl pasirinktos virškinimo fermentų dozės tinkamumo kriterijus yra kūno svorio padidėjimas, išmatų normalizavimas (mažiau nei 3 kartus per dieną), vidurių pūtimo sumažėjimas.
Fig. 2. Pakeista terapija algoritmu.
Fermentų pakaitinės terapijos neveiksmingumo priežastys gali būti tokios:
- klaidinga diagnozė;
- tuo pačiu metu klinikinės patologijos patologija, malabsorbcijos sindromo svoris ir specifinis gydymas (celiakija, uždegiminė žarnyno liga, tirotoksikozė, helmintinės invazijos ir tt);
- pankreatino preparatų, neturinčių rūgšties apsauginės membranos (Kirschner pancreal), vartojimas be skrandžio sekrecijos blokatorių;
- pankreatino tablečių skyrimas enterinių dangų tabletėse (asinchroninis gastroduodeninis transportavimas);
- su tulžies turinčiais vaistais, kurie padidina peristaltiką ir sukelia osmosinį viduriavimą;
- paskirti netinkamai mažas fermentų (įskaitant mikrokapsules) dozes, kad būtų sumažintos bendros gydymo išlaidos;
- atitikties pažeidimas (mitybos pažeidimai, savavališki dozių pokyčiai, multienziminių preparatų vartojimo laikas ir dažnis),
- nepakankamas pranešimų apie galimus antrinio kasos nepakankamumo mechanizmus (skrandžio hipersekcija su KDP rūgštėjimu, kepenų ciroze, bakterijų užaugimo sindromu, hipermotoriniais žarnyno sutrikimais, po virškinimo sutrikimais ir pan.).
Kai kuriems pacientams, sergantiems eksokrininio kasos nepakankamumo sindromu, pagreitėja turinio tranzitas per žarnyną, todėl reikia vaistų, kurie susilpnina žarnyno judrumą (imodiumą, duspataliną ir kt.). Simptominiams tikslams galima naudoti trumpus jungiamųjų ir apvalkalų kursus. Reikia nepamiršti, kad žarnyno judrumas yra labai dažnai pažeidžiamas cukriniu diabetu sergantiems pacientams ir pacientams, kuriems buvo atlikta vagotomija (abiejose situacijose pacientams, sergantiems CP, deja, nedažnai), be to, dažnai būna pernelyg didelio bakterijų augimo sindromas, sumažinantis daugiafazės terapijos veiksmingumą 32]. Todėl manoma, kad tinkamiausiam eksokrininio nepakankamumo gydymui būtina įtraukti vaistus į terapinį kompleksą, kuris pašalina žarnyno mikrobiocenozės sutrikimus (pro ir prebiotikus) [9]. Pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, turintiems prebiotinių savybių, kurios, skirtingai nei probiotikai, skatina savo mikrofloros augimą, kuris nesukelia papildomos antigeninės apkrovos organizmui [2].
Kaip minėjome anksčiau, mažos intraduodeninės pH vertės sukelia daugiafazių preparatų, kurių buvo imtasi pakeičiant, inaktyvaciją. Net ir gavus Creon mikrosferas, kurių intraduodenalinės pH vertės yra mažesnės nei 4, enterinė danga ištirpsta tik proksimalinėje jejunume, o tai nesukels tinkamo maldigestiono korekcijos. Be to, esant mažam dvylikapirštės žarnos pH, sumažėja tulžies rūgščių micelių ir lipidų koncentracija, kuri sukelia tulžies rūgščių nusodinimą net esant normaliai tulžies pūslės sekrecijai pacientams, sergantiems eksokrininiu kasos nepakankamumu. Todėl, norint pasiekti maksimalų terapinį fermentų poveikį, rekomenduojama derinti jų suvartojimą su antacidiniais vaistais, histamino H2 receptorių blokatoriais arba protonų siurblio inhibitoriais, o šių vaistų dozės ir režimas parenkami individualiai. Visada retai pasiekiamas visiškas steatorėjos sumažėjimas atsižvelgiant į šių vaistų vartojimą, nors skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pH ilgą laiką buvo palaikomas 5 pH [37]. Jei histamino H2 receptorių blokatoriai nėra veiksmingi stabdant steatorėja, parodė protonų siurblio inhibitorių naudojimą [21], kurie dabar buvo gerai įrodyti kompleksinėje eksokrininės kasos nepakankamumo terapijoje [4, 17.39]. Pagal E.P. „DiMagno“, jei nevyksta fermentų pakaitinė terapija (nurijus iki 90 000 TV lipazės per valgį), atsižvelgiant į steatorėja, omeprazolio įvedimas į kompleksinę terapiją padidina riebalų absorbciją 40% [17]. Remiantis mūsų duomenimis [4], pacientams, sergantiems sunkiu eksogeniniu kasos nepakankamumu, atspariu didelės dozės Creon terapijai, šiuolaikinis protonų siurblio inhibitorius, rabeprazolis, kurio paskirtis buvo sumažinti steatorėja, viduriavimas, sindromas ir meteorizmas, yra veiksmingesnis nei 70% pacientų., o kai kuriems pacientams multienzimo preparato dozė buvo sumažinta.
Apibendrinant reikia pažymėti, kad egzokrininio kasos nepakankamumo gydymas tebėra problema, todėl reikia integruoto požiūrio; renkantis konservatyvaus gydymo schemą, kiekvienu atveju reikia individualaus požiūrio, atsižvelgiant į egzokrininio ir trofologinio nepakankamumo laipsnį, pilvo skausmo sindromo ir endokrininių sutrikimų sunkumą. Pastaraisiais metais sukurtos galeninės formos fermentų preparatai, kurie žymiai pagerina proteazių ir lipazių maišymą ir atskyrimą tiesiai į jų substratus, žymiai pagerina kasos nepakankamumo pakaitinės terapijos kokybę. Iš anksto paruoštų tablečių, apsaugančių preparatą nuo druskos rūgšties skrandyje, naudojimas yra praktiškai nenaudingas; Tik naujausios kartos vaistai, kurių sudėtyje yra pankreatino minikrosferų, padengtos enterine danga, patikimai ir priklausomai nuo dozės sumažina steatorėja. Praktikuojančio gydytojo žinios apie fermentų pakaitinės terapijos principus lemia nustatyto gydymo tinkamumą ir ligos eigos prognozę.